鄧蓉蓉，曹　媛，黃凱鵬，陳　攀

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州　510080)

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·藥學(xué)監(jiān)護(hù)·

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈藥物配置中心輸液醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與分析Δ

鄧蓉蓉*，曹媛，黃凱鵬，陳攀

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510080)

目的：了解靜脈藥物配置中心輸液醫(yī)囑的情況，促進(jìn)合理用藥，保障臨床用藥安全性。方法：對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2014年9月—2015年8月靜脈藥物配置中心審核的1 144 800份輸液醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：1 144 800份輸液醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑522份，醫(yī)囑不合理率為0.05%。522份不合理醫(yī)囑主要來(lái)自心臟外科(43份，占8.24%)和普通內(nèi)科(33份，占6.32%)；不合理類型主要為藥物濃度不適宜(228份，占43.68%)、溶劑不適宜(98份，占18.77%)、藥物配伍不適宜(87份，占16.67%)、用法與用量不適宜(71份，占13.60%)等。靜脈藥物配置中心藥師及時(shí)與醫(yī)師核準(zhǔn)，使不合理醫(yī)囑得到了及時(shí)有效的更改，保障了患者按時(shí)用藥。結(jié)論：我院靜脈藥物配置中心藥師對(duì)輸液醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理情況，提高了靜脈用藥的安全性和有效性。

靜脈藥物配置中心； 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)； 合理用藥

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是指在依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，按照靜脈用藥調(diào)配的要求，在藥學(xué)部門的統(tǒng)一管理下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)和(或)護(hù)理技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的功能部門[1]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)自2008年成立PIVAS，目前每日配置的輸液已達(dá)3 000余份，審方藥師每日對(duì)病區(qū)發(fā)送的靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行配伍禁忌、用法與用量、溶劑的適宜性等方面進(jìn)行審核，保證了靜脈用藥的安全性。現(xiàn)對(duì)我院PIVAS審核的不合理輸液醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，為今后的靜脈藥物配置工作提供參考。

1　資料與方法

對(duì)2014年9月—2015年8月我院PIVAS的醫(yī)院信息系統(tǒng)接受的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行每日醫(yī)囑審核，對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通并進(jìn)行登記，對(duì)登記在案的不合理醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。根據(jù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》及藥品說(shuō)明書等相關(guān)資料，將不合理醫(yī)囑分為藥物濃度不適宜、溶劑不適宜、藥物配伍不適宜、用法與用量不適宜及錄入錯(cuò)誤等。

2　結(jié)果

2014年9月—2015年8月我院PIVAS共收到輸液醫(yī)囑1 144 800份，其中不合理醫(yī)囑522份。不合理醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的科室見(jiàn)表1；不合理醫(yī)囑類型分布見(jiàn)表2。

表1　不合理醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的科室

表2　不合理醫(yī)囑類型分布

3　討論

3.1不合理醫(yī)囑科室分布

我院開具不合理醫(yī)囑較多的科室主要分布為心臟外科、普通內(nèi)科、介入放射科、神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)、外科重癥監(jiān)護(hù)病房一區(qū)等，這些科室的患者往往病情較為復(fù)雜，感染概率較大，應(yīng)用靜脈輸液藥物的種類較多，所以普遍存在部分醫(yī)師對(duì)藥物配伍及應(yīng)用熟悉程度不夠的情況，導(dǎo)致不合理醫(yī)囑較多。我院PIVAS審方藥師對(duì)醫(yī)囑審核后，及時(shí)與病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行電話溝通，醫(yī)囑得以及時(shí)改正，未明顯影響病區(qū)用藥情況。建議以后定期對(duì)各病區(qū)常見(jiàn)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和總結(jié)，并書面反饋至病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，以提高醫(yī)師采納審方藥師建議的依從性，避免同樣不合理醫(yī)囑的重復(fù)開具，減少由于反復(fù)更改醫(yī)囑對(duì)病區(qū)患者用藥的影響。

3.2不合理醫(yī)囑的類型分布

3.2.1藥物濃度不適宜：藥物濃度不適宜的醫(yī)囑常為溶劑量不足，藥物濃度過(guò)大。例如：(1)醫(yī)囑開具萬(wàn)古霉素1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。萬(wàn)古霉素的說(shuō)明書要求其靜脈輸液的終濃度≤5 mg/ml，且輸注時(shí)間≥60 min。劑量過(guò)大或滴注過(guò)快，患者可能出現(xiàn)血壓下降、全身抽搐、面色蒼白、四肢冰涼等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)紅人綜合征，嚴(yán)重者可引起心臟驟停而導(dǎo)致患者死亡[2]。使用萬(wàn)古霉素治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，使血藥濃度峰值為30～40 mg/L、谷值為5～10 mg/L。(2)醫(yī)囑開具25%硫酸鎂注射液15 ml+全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrtion，TPN)液1.5 L。在“All In One”的腸外營(yíng)養(yǎng)液中，陽(yáng)離子可改變排斥力，影響電位，二價(jià)離子濃度應(yīng)<8 mmol/L，否則會(huì)影響腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳的穩(wěn)定性[3]。該醫(yī)囑中，鎂離子濃度高達(dá)20.77 mmol/L，應(yīng)減少硫酸鎂注射液的用量。(3)醫(yī)囑開具10%氯化鉀注射液20 ml+5%葡萄糖注射液500 ml。鉀離子是機(jī)體內(nèi)重要的陽(yáng)離子，直接參與細(xì)胞的代謝活動(dòng)，其濃度過(guò)高會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥，嚴(yán)重者還會(huì)影響心臟功能。靜脈滴注氯化鉀注射液是低鉀血癥的臨床常規(guī)治療方式，但鉀離子濃度過(guò)高會(huì)引起靜脈炎[4]。藥品說(shuō)明書要求，5%葡萄糖注射液500 ml中最多加入10%氯化鉀注射液15 ml，超出此藥物濃度的醫(yī)囑均為不合理醫(yī)囑。

3.2.2溶劑不適宜：藥物的溶劑具有一定的特殊性，要求保證藥物的理化性質(zhì)及藥效的穩(wěn)定性，而臨床上常存在溶劑選擇不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。正確選用與藥物相應(yīng)的溶劑，可減少或避免配伍禁忌發(fā)生，如變色、沉淀、渾濁或藥效改變等[5]。例如：(1)醫(yī)囑開具注射用醋酸卡泊芬凈50 mg+5%葡萄糖注射液。注射用醋酸卡泊芬凈的說(shuō)明書明確規(guī)定，其不得使用任何含有右旋糖的稀釋液，以免造成該藥的不穩(wěn)定。因此，注射用醋酸卡泊芬凈不能用葡萄糖注射液作為溶劑，應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液稀釋。(2)醫(yī)囑開具多烯磷脂酰膽堿20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml。多烯磷脂酰膽堿含有大量的不飽和脂肪酸，其在靜脈給藥時(shí)嚴(yán)禁用含有電解質(zhì)的溶液稀釋，僅可用葡萄糖注射液或果糖注射液作為溶劑。(3)醫(yī)囑開具蘭索拉唑30 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。所有的質(zhì)子泵抑制劑均有水溶性差、理化性質(zhì)不穩(wěn)定的特點(diǎn)，稀釋時(shí)受溶劑pH的影響較大，常見(jiàn)的質(zhì)子泵抑制劑注射劑中含有調(diào)節(jié)pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性，確保其穩(wěn)定性。不同溶劑的pH不同，配制出的質(zhì)子泵抑制劑輸液的穩(wěn)定性也不同，0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～6.5[6]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射用蘭索拉唑與0.9%氯化鈉注射液配伍最穩(wěn)定，12 h內(nèi)一直呈無(wú)色；但其與5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液配伍6 h變?yōu)槲ⅫS色；其與5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍8 h即變?yōu)槲ⅫS色[7]。因此，蘭索拉唑應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋，以保證藥物的穩(wěn)定性。

3.2.3藥物配伍不適宜：藥物配伍不合理時(shí)，可產(chǎn)生藥物理化性質(zhì)的改變，使藥效降低或毒副作用增強(qiáng)，從而影響輸液的安全性和有效性。例如：(1)醫(yī)囑開具維生素C 4 g+維生素K120 mg。維生素C具有強(qiáng)還原性，而維生素K1具有氧化性，兩者配伍會(huì)產(chǎn)生氧化-還原反應(yīng)，使維生素K1的含量降低，溶液的pH以及不溶性微粒都有不同程度的變化，從而影響溶液的穩(wěn)定性和療效[8]。(2)醫(yī)囑開具TPN液+小牛脾提取物10 ml。腸外營(yíng)養(yǎng)液中成分復(fù)雜、配方多樣，僅可添加部分藥物，如胰島素、西咪替丁等，除非有相關(guān)穩(wěn)定性和有效性實(shí)驗(yàn)的支持，否則盡可能避免將治療藥物加入到腸外營(yíng)養(yǎng)液中[3]。(3)醫(yī)囑開具丹參多酚酸鹽200 mg+5%葡萄糖注射液250 ml+胰島素3 IU。中藥注射劑中有些生物大分子成分具有抗原性或半抗原性，與胰島素配伍可能產(chǎn)生相互作用，形成抗原性物質(zhì)而引起機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)[9-10]?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號(hào))[11]要求，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

3.2.4用法與用量不適宜：大多數(shù)醫(yī)師均按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的正常用法與用量開具醫(yī)囑，僅少部分醫(yī)囑存在用法與用量不適宜的情況。例如：(1)哌拉西林他唑巴坦5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、每8 h給藥1次。哌拉西林他唑巴坦的說(shuō)明書要求，應(yīng)2.5～5.0 g，分2次使用，每日用藥量≤5 g。該醫(yī)囑中哌拉西林他唑巴坦用量過(guò)大，超藥品說(shuō)明書用量。(2)長(zhǎng)春西汀40 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml。長(zhǎng)春西汀的說(shuō)明書要求，應(yīng)20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢滴注(滴注速度≤80滴/min)。該醫(yī)囑超過(guò)了藥品說(shuō)明書用量，且溶劑量不足，藥物濃度過(guò)高，易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克[12]。

3.2.5其他：還有小部分醫(yī)囑存在藥物液體量超過(guò)容器體積而無(wú)法加入，以及醫(yī)囑藥物規(guī)格、用量錄入有誤。通過(guò)與病區(qū)及時(shí)核準(zhǔn)，這些不合理醫(yī)囑均及時(shí)有效更改，未影響病區(qū)按時(shí)用藥。但仍需提醒病區(qū)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)所開具醫(yī)囑的審核，盡量避免此類錯(cuò)誤的發(fā)生，以便節(jié)省溝通時(shí)間，減少額外工作量。

綜上所述，我院PIVAS醫(yī)囑審核管理較為合理，審方藥師能及時(shí)有效攔截、記錄不合理醫(yī)囑并與病區(qū)進(jìn)行溝通，對(duì)不予更改的醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。計(jì)算機(jī)軟件可有效輔助臨床藥師實(shí)現(xiàn)自動(dòng)用藥審核，顯著降低藥師的勞動(dòng)強(qiáng)度[13]。我院PIVAS醫(yī)囑信息管理系統(tǒng)中也嵌入了醫(yī)囑自動(dòng)審核模塊，可自動(dòng)攔截曾出現(xiàn)過(guò)的不合理醫(yī)囑，減少了審方藥師的工作量，提高了工作效率。但醫(yī)囑審核工作仍需改進(jìn)和提高：(1)定期對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并寫成總結(jié)報(bào)告，及時(shí)反饋至重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)人員，減少重復(fù)不合理醫(yī)囑的開具，提高臨床采納的依從性，減少額外工作量。(2)PIVAS藥學(xué)人員及護(hù)理操作人員應(yīng)及時(shí)更新藥品信息，熟練掌握藥物的理化性質(zhì)、用法與用量、配伍禁忌等，提高專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)審方的合理性。(3)借助行政干預(yù)手段，如藥師對(duì)開具不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)出整改通知，若該醫(yī)師多次不改，可上報(bào)該醫(yī)師的上級(jí)主管醫(yī)師和科室主任，給予適當(dāng)警告或相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰[14-15]。(4)目前，審方重點(diǎn)尚停留在單袋輸液的配伍可行性上，對(duì)多組輸液連續(xù)滴注可能存在的配伍禁忌未能審核。由于在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)中無(wú)法查閱患者完整信息，無(wú)法對(duì)用藥的適應(yīng)證是否合理進(jìn)行審核。這些方面均需要在以后的審方工作中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

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Review and Analysis on Medical Orders in Pharmacy Intravenous Admixture Service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen UniversityΔ

DENG Rongrong, CAO Yuan, HUANG Kaipeng, CHEN Pan

(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510080, China)

OBJECTIVE：To investigate the status of medical orders in pharmacy intravenous admixture service, and to promote rational drug use, so as to ensure the application safety of drugs in clinic. METHODS: 1 144 800 medical orders from pharmacy intravenous admixture service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(hereinafter referred to as “our hospital”) from Sept. 2014 to Aug. 2015 were reviewed and analyzed. RESULTS: Of the 1 144 800 medical orders, 522 were irrational, the irrational rate was 0.05%, mostly in cardiac surgery department(43 cases, 8.24%) and general medicine department(33 cases, 6.32%), the main types were: improper drug concentration(228 cases, 43.68%), improper selection of solvent type(98 cases, 18.77%), improper drug compatibility(87 cases, 16.67%), improper usage and dosage(71 cases, 13.60%), etc.. CONCLUSIONS: Through reviewing medical orders in pharmacy intravenous admixture service, the pharmacists could discover and correct the irrational medication orders timely, and improve the effectiveness and safety of intravenous drug use.

Pharmacy intravenous admixture service; Review of medical orders; Rational drug use

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(No.81503156)

R97

A

1672-2124(2016)08-1129-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.042

2016-03-25)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：rongrong87425@163.com