楊　峰，潘春曉，張小丹，邵菁菁，商玉萍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(西區(qū))，安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230031)

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安徽省腫瘤醫(yī)院抗腫瘤輔助用藥應(yīng)用合理性分析

楊峰*，潘春曉，張小丹，邵菁菁，商玉萍#

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(西區(qū))，安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230031)

目的：了解安徽省腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗腫瘤輔助用藥的使用情況，為臨床規(guī)范使用該類藥物提供參考，以減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。方法：通過(guò)臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)出2015年10—12月我院銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥，并對(duì)隨機(jī)抽取的使用相應(yīng)品種的各50例患者的用藥合理性進(jìn)行分析。結(jié)果：我院銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥分別為重組人白細(xì)胞介素2注射液、艾迪注射液、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液、鹽酸格拉司瓊注射液及注射用奧美拉唑鈉。抽查的250例使用這5種藥品的患者中，共73例存在不合理用藥，不合理用藥率為29.20%；不合理用藥主要表現(xiàn)為超療程用藥、超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、溶劑不適宜等。結(jié)論：我院抗腫瘤輔助用藥存在不合理使用的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)用藥干預(yù)，規(guī)范抗腫瘤輔助用藥的臨床應(yīng)用。

抗腫瘤治療； 輔助用藥； 合理用藥

合理應(yīng)用抗腫瘤輔助用藥可有效降低抗腫瘤藥不良反應(yīng)和(或)增強(qiáng)抗腫瘤療效，明顯改善患者生活質(zhì)量及生存期[1]。有資料顯示，目前腫瘤患者住院期間抗腫瘤輔助用藥的使用率較高，抗腫瘤輔助用藥銷售金額占抗腫瘤治療藥物總金額的35%～60%[2-3]，存在重復(fù)用藥、超適應(yīng)證用藥、療程不適宜等不合理用藥情況，占用了大量的醫(yī)療資源。衛(wèi)計(jì)委于2015年11月6日發(fā)布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，要求切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)對(duì)安徽省腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2015年10—12月銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討該類藥物在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在的不合理情況，以促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，降低抗腫瘤輔助用藥使用率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

由于抗腫瘤輔助用藥尚無(wú)明確定義，故在此次調(diào)查前，根據(jù)《福建省惡性腫瘤輔助治療臨床用藥指導(dǎo)原則(試行)》，限定抗腫瘤輔助用藥的定義和范圍為：惡性腫瘤患者在接受手術(shù)﹑放射﹑化療等治療過(guò)程中，為預(yù)防﹑治療相關(guān)毒副作用以及提高相關(guān)耐受性或具有抗腫瘤作用而使用的非細(xì)胞毒類藥物，包括預(yù)防和治療抗腫瘤藥引起骨髓、消化道、肝臟、腎臟、心臟等不良反應(yīng)的藥物，預(yù)防和治療放射治療引起等毒副作用的藥物，中成藥，免疫調(diào)節(jié)劑和其他類藥物。然后通過(guò)醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)出2015年10—12月銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥，分別為重組人白細(xì)胞介素2(recombinant human interleukin-2，rhIL-2)注射液、艾迪注射液、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhG-CSF)注射液、鹽酸格拉司瓊注射液和注射用奧美拉唑鈉。利用醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)的處方(醫(yī)囑)點(diǎn)評(píng)模塊，分別隨機(jī)抽取使用上述5種抗腫瘤輔助用藥的患者各50例。

1.2方法

參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》，以各藥品說(shuō)明書為主要依據(jù)，對(duì)抽取病例的用藥合理性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析?？紤]到隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展，藥品說(shuō)明書中的適應(yīng)證和用法存在著滯后性和不完整性，合理的超說(shuō)明書用藥在臨床治療中也發(fā)揮著積極作用。根據(jù)《超說(shuō)明書用藥專家共識(shí)》，引入充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，對(duì)評(píng)價(jià)依據(jù)予以補(bǔ)充，如《中國(guó)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2015年版)》[4]《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[5]等。初評(píng)后，召開(kāi)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)討論會(huì)議，由藥學(xué)點(diǎn)評(píng)人員、臨床專家、醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員共同參與，經(jīng)會(huì)議討論最終確定評(píng)價(jià)結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1我院銷售金額排序居前5位抗腫瘤輔助用藥的基本使用情況

我院銷售金額排序居前5位抗腫瘤輔助用藥的基本使用情況見(jiàn)表1。

表1　我院銷售金額排序居前5位抗腫瘤輔助用藥的基本使用情況

2.2我院銷售金額排序居前5位抗腫瘤輔助用藥的不合理用藥類型分布

抗腫瘤輔助用藥的不合理使用主要表現(xiàn)為超療程、超適應(yīng)證、超最大劑量、溶劑不適宜和重復(fù)用藥，部分病例存在2種或2種以上不合理用藥類型。我院抗腫瘤輔助用藥總體不合理率為29.20%，其中rhIL-2注射液和鹽酸格拉司瓊注射液的不合理用藥問(wèn)題較嚴(yán)重，見(jiàn)表2。

3　討論

3.1超適應(yīng)證

主要表現(xiàn)為：(1)rhIL-2注射液的說(shuō)明書規(guī)定其為腎癌、惡性黑色素瘤及癌性胸、腹腔積液，或其他惡性腫瘤的綜合治療，部分患者的診斷與上述腫瘤不符，且病情已穩(wěn)定，為定期復(fù)查，未予以放、化療；(2)艾迪注射液的說(shuō)明書規(guī)定其用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤及婦科惡性腫瘤，部分患者的診斷與上述腫瘤不符；(3)rhG-CSF注射液的說(shuō)明書規(guī)定其用于成年患者化療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降至1×109/L(白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2×109/L)以下者，部分患者用藥前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于上述值。IL-2主要通過(guò)激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞，還可誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)，其為腎癌、黑色素瘤的首選治療藥物，對(duì)癌性腹水的療效較好，對(duì)膀胱癌、大腸癌、骨肉瘤、胃癌、肝癌等也有一定的輔助作用[6]?？紤]到經(jīng)濟(jì)與療效兩方面的因素，本調(diào)查中rhIL-2注射液的適應(yīng)證除腎癌、惡性黑色素瘤及癌性胸、腹腔積液外，還增加了同時(shí)聯(lián)合放療、化療治療其他惡性腫瘤，單獨(dú)使用rhIL-2注射液則判定為不合理使用。艾迪注射液中的斑蝥素在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)不降低血液白細(xì)胞數(shù)量，無(wú)明顯的免疫抑制作用，而其余成分具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等協(xié)同抗腫瘤作用[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，艾迪注射液用于除食管癌、胃癌、大腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌等說(shuō)明書適應(yīng)證以外的惡性腫瘤，具有提高療效、減少不良反應(yīng)、改善患者生活質(zhì)量的作用[7-8]。但目前這些文獻(xiàn)報(bào)道尚未被藥品說(shuō)明書等權(quán)威資料確認(rèn)，本調(diào)查中艾迪注射液的適應(yīng)證仍以其說(shuō)明書為準(zhǔn)。粒細(xì)胞集落刺激因子能選擇性作用于粒系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分化為成熟中性粒細(xì)胞?！吨袊?guó)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2015年版)》[4]和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南《白細(xì)胞生長(zhǎng)因子使用建議》[9]均推薦，存在某些特殊情況而具有粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的高危險(xiǎn)性患者，或之前化療出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等并發(fā)癥的患者，可預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子。故本調(diào)查中rhG-CSF注射液的適應(yīng)證增加上述情況。

表2　我院銷售金額排序居前5位抗腫瘤輔助用藥的不合理用藥類型分布

3.2溶劑不適宜

主要表現(xiàn)為艾迪注射液的說(shuō)明書規(guī)定使用0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液400～450 ml作為溶劑，而部分患者實(shí)際溶劑用量?jī)H為250 ml。中藥注射劑的成分比較復(fù)雜，可能含有色素、蛋白質(zhì)等成分，使用其說(shuō)明書規(guī)定以外的溶劑，或溶劑量偏少，都很可能因增加不溶性微?；蚋淖兯幰旱膒H，從而影響藥物療效或增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。作為中藥注射劑，艾迪注射液的溶劑選擇及用量應(yīng)嚴(yán)格按照其說(shuō)明書執(zhí)行。

3.3重復(fù)用藥

主要表現(xiàn)為格拉司瓊與托烷司瓊的聯(lián)合應(yīng)用。格拉司瓊與托烷司瓊同時(shí)使用會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性與血清白蛋白結(jié)合，血液游離藥物濃度升高，且兩者均為高選擇性五羥色胺3受體拮抗劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用，提高止吐效果的作用不明確，但可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度。如止吐效果不佳，可考慮在不增加藥物劑量的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松。

3.4超最大劑量

主要表現(xiàn)為：(1)rhIL-2注射液的說(shuō)明書規(guī)定其用于惡性腫瘤治療時(shí)，1日劑量為20～100萬(wàn)IU/m2，有患者體表面積不足1.5 m2而用藥劑量為200萬(wàn)IU、1日1次；(2)rhG-CSF注射液的說(shuō)明書規(guī)定其用于化療所致的中性粒細(xì)胞減少癥時(shí)，1日劑量為2～5 μg/kg，患者體質(zhì)量?jī)H50 kg而用藥劑量為300 μg、1日1次；(3)格拉司瓊的說(shuō)明書規(guī)定其1日最高劑量不應(yīng)超過(guò)9 mg，部分患者的實(shí)際用法與用量為1次6 mg、1日2次。rhIL-2注射液的說(shuō)明書明確指出：“應(yīng)嚴(yán)格掌握安全劑量。使用本品低劑量、長(zhǎng)療程可降低毒性，并可維持抗腫瘤活性”。而粒細(xì)胞集落刺激因子大多在低劑量使用時(shí)即可獲得理想療效，超大劑量使用并不一定能帶來(lái)額外的益處,反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)[12]。《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[5]也指出：增加五羥色胺3受體拮抗劑的劑量不會(huì)增加療效，但可能增加不良反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)(心電圖QT間期延長(zhǎng))。因此，抗腫瘤輔助用藥在臨床使用過(guò)程中應(yīng)注意避免劑量過(guò)大的情況。

3.5超療程

主要表現(xiàn)為：(1)rhIL-2注射液的說(shuō)明書規(guī)定其用于惡性腫瘤的治療時(shí)，4周為1個(gè)療程，部分患者用藥時(shí)間為5周及以上；(2)艾迪注射液與放、化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，療程應(yīng)與放、化療同步，部分患者放、化療前數(shù)日即開(kāi)始使用艾迪注射液，且放、化療后未及時(shí)停藥；(3)rhG-CSF注射液的說(shuō)明書規(guī)定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)回升至5×109/L時(shí)應(yīng)停藥，部分患者未及時(shí)停藥；(4)格拉司瓊的說(shuō)明書規(guī)定其應(yīng)于治療前30 min靜脈注射，部分患者于放、化療前數(shù)日即開(kāi)始使用，且用藥持續(xù)數(shù)周；(5)部分患者在放、化療前數(shù)日即開(kāi)始使用奧美拉唑預(yù)防消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，且放、化療結(jié)束后仍繼續(xù)使用。多數(shù)藥品說(shuō)明書均明確規(guī)定了該藥的具體療程，這些都是經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn)得出的最佳治療周期，故應(yīng)嚴(yán)格按照其說(shuō)明書的要求制訂用藥療程。而對(duì)于說(shuō)明書沒(méi)有明確規(guī)定療程的藥品，也并不意味著可以隨意制定其用藥療程。如奧美拉唑的說(shuō)明書并未明確提及具體療程?！睹绹?guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)止吐臨床實(shí)踐指南(2015年)》、我國(guó)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[5]等推薦，在神經(jīng)激肽1受體拮抗劑、地塞米松、五羥色胺3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況聯(lián)合應(yīng)用勞拉西泮、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑；當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可在化療期間連用5 d內(nèi)使用抑酸藥(H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑)，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)日使用抑酸藥；化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，建議單次用藥即可[13]。長(zhǎng)期或過(guò)度使用抗腫瘤輔助用藥，在增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還可能引起對(duì)患者治療不利的藥物性傷害，違背最初的用藥目的。

3.6建議

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院抗腫瘤輔助用藥的不合理用藥情況較嚴(yán)重。為規(guī)范臨床抗腫瘤輔助用藥的使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的目的，將繼續(xù)對(duì)抗腫瘤輔助用藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每季度1次，連續(xù)4次。同時(shí)，建議醫(yī)院相關(guān)部門采取以下措施進(jìn)行干預(yù)：(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)培訓(xùn)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其熟悉抗腫瘤輔助用藥的適應(yīng)證、用法與用量、療程等，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書相關(guān)內(nèi)容制訂給藥方案。(2)對(duì)抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，臨床藥師重點(diǎn)對(duì)藥物適應(yīng)證、療程、用法與用量等的適宜性進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時(shí)與醫(yī)師溝通，并要求修改或調(diào)整[14]。(3)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)設(shè)置，設(shè)置醫(yī)囑自動(dòng)審核功能，攔截用法與用量不合理、溶劑不合理等醫(yī)囑，對(duì)存在超適應(yīng)證、超療程、重復(fù)用藥情況的醫(yī)囑予以警示。(4)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與反饋，每次對(duì)抗腫瘤輔助用藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)并經(jīng)專家會(huì)議討論后，將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至臨床科室及當(dāng)事臨床醫(yī)師，限期整改。(5)落實(shí)獎(jiǎng)懲措施、采取行政干預(yù)，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋至臨床后，如再次出現(xiàn)相同問(wèn)題，上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系，對(duì)造成嚴(yán)重后果者予以相應(yīng)處分。

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Analysis on Application Rationality of Anti-tumor Adjutant Drugs in Anhui Provincial Cancer Hospital

YANG Feng，PAN Chunxiao，ZHANG Xiaodan，SHAO Jingjing，SHANG Yuping

(Dept.of Pharmacy，Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University(West), Anhui Provincial Cancer Hospital, Anhui Hefei 230031, China)

To investigate the application status of anti-tumor adjutant drugs in Anhui Provincial Cancer Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the standardization application in clinic and reduce the burden on patients. METHODS: Based on clinical pharmacy management system (PASS), the top five anti-tumor adjutant drugs ranked by consumption sum from Oct. to Dec. 2015 were collected, analysis was conducted on the application rationality of the randomly selected drug categories(50 cases each). RESULTS: The top five anti-tumor adjutant drugs ranked by consumption sum were respectively Recombinant human interleukin-2 injections, Aidi injections, Recombinant human colony-stimulating factor injections, Granisetron hydrochloride injections and omeprazole sodium for injection. Of the 250 cases with the five drugs, 73 cases were irrational drug use, the irrational rate was 29.20%; the irrational drug use were mainly performed as over treatment course, over indications, over maximum dose and inappropriate solvent, etc.. CONCLUSIONS: There are still some irrational phenomenon in the application of anti-tumor adjutant drugs. It is necessary to strengthen the administration intervention and standardize the clinical application of anti-tumor adjutant drugs.

Anti-tumor treatment; Adjutant drugs; Rational drug use

主任藥師。研究方向：藥事管理。E-mail：281729916@qq.com

R979.1

A

1672-2124(2016)08-1126-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.041

2016-04-14)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：yangfeng_987@163.com