馮艷琴　姚忠紅　程建明　秦雪琴　吳勝英（.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000）

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鹿瓜多肽穴位注射結(jié)合電針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子及基質(zhì)金屬蛋白酶的影響*

馮艷琴1姚忠紅1程建明1秦雪琴1吳勝英2△
（1.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000）

目的 觀察鹿瓜多肽穴位注射結(jié)合電針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子（RF）IgA-RF、IgM-RF及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的影響。方法 將患者324例按隨機(jī)數(shù)字表法分為來氟米特組、穴位注射組、電針組、聯(lián)合治療組，各81例，來氟米特組口服來氟米特加鹽酸氨基葡萄糖膠囊及超短波理療，穴位注射組用鹿瓜多肽穴位注射，電針組以痛點(diǎn)為主穴，配合血海、足三里、陽陵泉三穴電針刺激30 min，聯(lián)合治療組采用來氟米特組加電針組加穴位注射組的治療方案治療，4組均治療21 d。結(jié)果 4組在治療21 d后，IgM-RF、IgA-RF陽性率與本組治療前比較均下降（P<0.05）。其中聯(lián)合治療組降低最明顯，與來氟米特組、穴位注射組、電針組3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各組治療后血清MMPs（MMP-3、MMP-9）表達(dá)水平較治療前均降低（P< 0.05）；各組MMP-1、MMP-2、MMP-10降低均不明顯（P＞0.05）；聯(lián)合治療組MMP-3、MMP-9較來氟米特組、穴位注射組、電針組3組降低更加明顯（P<0.05）。各組治療后較治療前關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、視覺模擬評分（VAS）均有一定程度好轉(zhuǎn)，晨僵時間明顯縮短（P<0.05）；聯(lián)合治療組WOMAC、VAS及晨僵時間改善程度明顯優(yōu)于其他各組（P<0.05）。在治療后，聯(lián)合治療組、來氟米特組、穴位注射組、電針組4組總有效率分別為92.59%、81.48%、85.18%、83.94%，聯(lián)合治療組與其余3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。其余3組兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 鹿瓜多肽穴位注射結(jié)合電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，其作用機(jī)制應(yīng)與穴位注射吸收后抑制MMPs過度表達(dá)以減輕關(guān)節(jié)基質(zhì)降解，來氟米特抑制IgM-RF、IgA-RF自身免疫過度反應(yīng)損害，電針刺激起到通經(jīng)活洛以降低痛域，延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性變相關(guān)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鹿瓜多肽穴位注射電針基質(zhì)金屬蛋白酶類風(fēng)濕因子

【Abstract】Objective：To observe the effect of Cervus and cucumis polypeptide acupoint injection combined with electroacupuncture on rheumatoid arthritis arthritis rheumatoid factor（rheumatoid factor，RF）IgA RF，IgM RF and matrix metalloproteinase（MMPs）.Methods：324 cases were randomly divided into 4 groups，81 cases in each group.Leflunomide group were treated with leflunomide hydrochloride capsules combined with ultrashort wave therapy，acupoint injection group of Lugua polypeptide injection，electroacupuncture group in pain as the main points，with Xuehai，Zusanli，Yanglingquan three point electroacupuncture stimulation for 30 min，combined treatment group were treated with leflunomide group+group+group treatment regimen in the treatment of four groups were treated for 21 days.Results：The combination therapy group of MMP-3，MMP-9，IgA RF，IgM RF and six recurrence rate is significantly reduced；VAS，WOMAC scores improved，duration of morning stiffness was significantly reduced，and leflunomide group，point injection group and EA group comparison（P＜0.05）.Total effective rates of combined treatment group，leflunomide group，acupoint injection group and electroacupuncture group were 92.59%，81.48%，85.18%and 83.94%erespectively，and the total effecttive rate of combined treatment group was higher than the three other groups（P<0.05），while there was no Statistical difference among the three other groups（P>0.05）.Conclusion：Cervus and cucumis polypeptide acupoint injection combined with electro acupuncture in the treatment of rheumatoid arthritis curative effect is distinct，its mechanism of action should be to inhibit MMPs over expression to reduce joint matrix degradation，leflunomide inhibit IgM RF and IgA RF autoimmune overreaction damage absorption and acupoint injection，electric acupuncture and stirred to dredge the live Los to reduce pain threshold and delay the degeneration of articular cartilage related.

【Key words】Rheumatoid arthritis；Deer melon polypeptide；Acupoint injection；Electroacupuncture；matrix metalloproteinases；Rheumatoid factor

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾?。?］。屬中醫(yī)學(xué)“筋痹、骨痹”范疇，與血瘀氣滯、關(guān)節(jié)局部濕濁痹阻有關(guān)。本病致疾率很高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1-4］。以往中醫(yī)臨床治療時多局限于“舒筋通絡(luò)、除痹利濕、行氣止痛、活血化瘀”［5］，西醫(yī)目前治療多以口服西藥來氟米特等免疫抑制劑、或加服塞來昔布等非甾體藥，這種治療方案復(fù)發(fā)率高。近年來臨床應(yīng)用鹿瓜多肽治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病取得肯定療效。筆者結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，采用鹿瓜多肽穴位注射結(jié)合電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了可靠療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床西醫(yī)診斷符合1987美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）AR的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕性心臟病等其他風(fēng)濕性疾??；對鹿瓜多肽、來氟米特有過敏反應(yīng)患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損者；合并嚴(yán)重的肝、腎、血液系統(tǒng)功能損害患者；合并嚴(yán)重高血壓、心、肺功能不全患者；哺乳期或妊娠期婦女［7］。

1.2臨床資料選取2014年1月至2015年2月十堰市太和醫(yī)院風(fēng)濕科收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎住院患者324例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為來氟米特組、穴位注射組、電針組、聯(lián)合治療組，每組81例。324例患者中男性161例，女性163例。各組病例在年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、視覺模擬評分（VAS）、晨僵時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），無病例脫落。見表1。

表1　各組臨床資料比較（±s）

表1　各組臨床資料比較（±s）

組　別　n 性別（男/女）　年齡（歲）　　病程（d）WOMAC（分）VAS（分）晨僵時間（h）來氟米特組　81穴位注射組　81電針組　81 40/41　51.37±10.71 187.57±54.25 39/42　53.37±10.02 184.32±53.20 41/40　53.94±11.83 189.51±53.31 42.33±8.29 41.30±9.01 41.35±9.09 10.47±2.12　1.98±0.19 11.47±2.37　2.14±0.17 11.87±2.45　2.12±0.22聯(lián)合治療組　8141/40　52.01±9.93　182.93±50.5142.29±9.1211.49±2.30　2.09±0.17

1.3治療方法來氟米特組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括藥物治療，口服來氟米特（常州制藥廠生產(chǎn)，25 mg/片），每日1次，每次2片。最初3 d給予負(fù)荷劑量（50 mg/d），之后給予維持劑量20 mg/d。穴位注射組治療方法：選擇痛點(diǎn)阿是穴行穴位注射鹿瓜多肽注射液 （黑龍江江世藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字H20061211，規(guī)格為2 mL∶4 mg）一次2～4 mL穴位注射。選穴以2～3個部位為宜，穴位注射取穴原則根據(jù)病情循經(jīng)選穴，如患者以上肢關(guān)節(jié)疼痛為主可選肩髑、合谷、天井外關(guān)等穴位；下肢配陽陵泉、關(guān)元、足三里三穴位注射。每個穴位注射1 mL，每周4～5次，休息2 d。關(guān)節(jié)疼痛部位超短波理療30 min，TDP照射20 min。每周治療4～5次。電針組治療方法為根據(jù)不同病情痛點(diǎn)循經(jīng)選穴電針治療。不同部位取穴原則為上肢疼痛患者取關(guān)節(jié)附近腧穴為主，如掌肩關(guān)節(jié)腫痛患者取臂懦、肩髑、天井外關(guān)、陽溪等穴位。肘關(guān)節(jié)腫痛取手三里、曲池等穴位。指關(guān)節(jié)及手指近端關(guān)節(jié)腫痛患者以八邪為主，腕關(guān)節(jié)腫痛以陽谷、腕骨、陽溪、合谷、陽池諸穴。下肢髖關(guān)節(jié)腫痛患者取風(fēng)市、承扶，膝關(guān)節(jié)腫痛取陽陵泉、血海，踝關(guān)節(jié)腫痛取太溪配犢鼻、委中、解溪、申脈、昆侖、合陽、丘墟、陽陵泉、梁丘等穴位。施針方法：治療時先對選定穴位皮膚碘規(guī)消毒，用0.30×50 mm毫針以指切進(jìn)針法快速進(jìn)針得氣，主穴采用提插補(bǔ)法，配穴以平補(bǔ)平瀉法。根據(jù)不同病情，選取足三里、血海、陽陵泉為配穴。選定的穴位為正極，配穴為負(fù)極，接G6805-2A型電針治療儀，連續(xù)波，頻率10 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min，治療期間減少活動，電針每日1次，每周治療4～5次。聯(lián)合治療組治療方法：本組采用組來氟米特組+電針組+穴位注射組治療方案，在來氟米特組治療基礎(chǔ)上，在電針治療完后30 min選擇痛點(diǎn)阿是穴行穴位注射鹿瓜多肽注射液。各組均7 d為1療程，治療3個療程。

1.4觀察指標(biāo)觀察各組治療后臨床療效，檢測各組患者血清MMPs（MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-13），血清類風(fēng)濕因子IgA-RF、IgM-R（IgM-RF、IgA-RF）陽性率，記錄患者晨僵時間、計算WOMAC、VAS，6個月隨訪并計算復(fù)發(fā)率。參照文獻(xiàn)［10］采用酶免疫吸附試驗測定患者血清MMPs、血清類風(fēng)濕因子IgA-RF、IgM-R陽性率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）標(biāo)準(zhǔn)［3］評分標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：四肢關(guān)節(jié)活動正常，關(guān)節(jié)紅、脹、熱、痛等臨床癥狀消失。顯效：患者體征積分減少≥70%，四肢關(guān)節(jié)活動不受限，關(guān)節(jié)紅、脹、熱、痛等臨床癥狀明顯減輕。有效：患者四肢關(guān)節(jié)活動改善、體征積分減少≥30%，腫脹、疼痛等臨床癥狀減輕。無效：患者關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)紅、脹、熱、痛等癥狀無改善、體征積分減少不足30%?？傆行?治愈+顯效+有效/總病例數(shù)×100%。采用國際公認(rèn)的VAS進(jìn)行評分，計算WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1各組患者治療后IgM-RF、IgA-RF水平比較見表2。結(jié)果示各組在治療21 d后，IgM-RF、IgA-RF陽性率與本組治療前比較均下降（P<0.05）。其中聯(lián)合治療組降低最明顯，與來氟米特組、穴位注射組、電針組3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2　各組患者治療后IgM-RF、IgA-RF水平比較（U/mL，±s）

表2　各組患者治療后IgM-RF、IgA-RF水平比較（U/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與來氟米特組、穴位注射組、電針組比較，△P＜0.05。下同。

組別　　時間　IgM-RF　IgA-RF來氟米特組　　治療前　70.24±8.37　65.83±7.12 （n=81）　　治療后　38.50±6.38　44.84±4.27穴位注射組　　治療前　71.21±7.50　63.90±7.35 （n=81）　　治療后　23.38±5.27*　33.84±3.50*電針組　　治療前　72.03±7.94　64.24±7.92 （n=81）　　治療后　29.01±5.96*　35.59±3.57*聯(lián)合治療組　　治療前　71.79±7.44　62.97±7.87 （n=81）　　治療后　16.30±3.45*△　24.37±2.93*△

2.2各組患者治療前后血清MMPs比較見表3。結(jié)果為各組治療后血清MMPs（MMP-3、MMP-9）表達(dá)水平較治療前均降低 （P<0.05）；4組MMP-1、MMP-2、MMP-10降低均不明顯（P＞0.05）；聯(lián)合治療組MMP-3、MMP-9較來氟米特組、穴位注射組、電針組3組降低更加明顯（P<0.05）。

表3　各組治療前后別兔MMPs比較（ng/L，±s）

表3　各組治療前后別兔MMPs比較（ng/L，±s）

與來氟米特組、穴位注射組、電針組比較，△P<0.05。下同。

組別　n　MMP-3　MMP-9　MMP-10來氟米特組　81　63.24±7.18　79.13±8.24　93.51±10.55 MMP-1　MMP-2 89.92±10.35　81.24±9.25穴位注射組　81　60.78±8.12　77.52±7.11　90.34±9.58 92.41±8.29　79.76±8.93電針組　81　89.57±9.24　78.84±7.22　59.67±7.16　75.86±8.45　92.42±10.41聯(lián)合治療組　81　87.87±9.19　77.59±8.91　37.49±5.07△41.24±6.43△89.57±9.95

2.3各組患者治療后WOMAC、VAS、晨僵時間比較見表4。結(jié)果為各組治療后較治療前WOMAC、VAS均有一定程度好轉(zhuǎn)，晨僵時間明顯縮短（P<0.05）；聯(lián)合治療組WOMAC、VAS及晨僵時間改善程度明顯優(yōu)于其他各組（P<0.05）。

表4　各組治療后WOMAC、VAS、晨僵時間比較（±s）

表4　各組治療后WOMAC、VAS、晨僵時間比較（±s）

組別　n　　晨僵時間（min）來氟米特組　81　27.07±3.25 WOMAC　VAS（分）27.42±3.72　3.04±0.25穴位注射組　81　26.23±5.91 24.96±4.52　3.16±0.22電針組　81　25.02±2.99　2.57±0.20　27.75±4.22聯(lián)合治療組　81　18.47±3.06△　1.06±0.11△　15.04±3.85△

2.4各組治療后臨床療效比較見表5。結(jié)果示聯(lián)合治療組總有效率與其余3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其余3組兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5　各組治療后臨床療效比較（n）

3　討　論

鹿瓜多肽注射液具有調(diào)節(jié)骨鈣、磷代謝，刺激機(jī)體成骨細(xì)胞增殖并促進(jìn)新骨茄形成，防止類風(fēng)濕患者骨質(zhì)疏松，具有明確的抗炎、鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕的作用［11-12］。研究表明，約90%類風(fēng)濕性病患者的RF呈陽性，臨床生化檢驗患者血清MMPs陽性表達(dá)及類風(fēng)濕因子IgMRF、IgA-RF陽性率均會明顯增高。類風(fēng)濕因子IgMRF、IgA-RF與類風(fēng)濕性疾病的發(fā)生與發(fā)展密切正相關(guān)，IgA-RF可造成骨質(zhì)破壞，類風(fēng)濕病早期IgA-RF升高提示病情嚴(yán)重且預(yù)后不良；當(dāng)IgE-RF升高時提示病情已到晚期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，血清MMPs有20多種亞型，如：MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-10等，其中MMP-3、MMP-9在降解關(guān)節(jié)基質(zhì)起到至關(guān)重要的作用［13］。因此，本臨床研究以MMPs、IgM-RF、IgA-RF陽性率等指標(biāo)作為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)治療，聯(lián)合治療組晨僵時間、MMP-3、MMP-9、IgM-RF、IgA-RF陽性率均明顯降低，VAS、WOMAC好轉(zhuǎn)，療效明顯優(yōu)于來氟米特組、電針組及穴位注射組。關(guān)節(jié)腫痛減輕與電針有關(guān)，因足三里具有養(yǎng)血益氣之功，為治下肢痿痹之要穴；陽陵泉強(qiáng)筋祛濕，主治膝痹；血海穴主活血，與陽陵泉配伍具有舒筋活絡(luò)、利通關(guān)節(jié)之效［14］。來氟米特作用機(jī)理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成［15］，達(dá)到降低免疫細(xì)胞、減少免疫反應(yīng)的作用。另外，來氟米特還可以作用在免疫炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵通路，如抑制酪氨酸激酶和NF-κB的活化過程，從而降低炎癥反應(yīng)，也可通過抑制嘧啶的從頭合成而抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖，從而抑制免疫的過度反應(yīng)，主要抑制淋巴細(xì)胞的增殖，使RA進(jìn)程顯著減緩［16］。IgM-RF、IgA-RF主要存在于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液中，是一種抗變性IgG的抗體，來氟米特吸收后可能阻斷RF與抗原IgM、IgA結(jié)合，降低IgM-RF、IgA-RF合成，減輕變態(tài)反應(yīng)發(fā)生而起到治療作用。本觀察中，筆者選關(guān)節(jié)痛點(diǎn)最明顯處齊刺，并用導(dǎo)氣手法齊刺足三里、陽陵泉、血海3穴，電刺激30 min以加強(qiáng)刺激以激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低炎性因子刺激導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，促使病變組織恢復(fù)。這可能是由于電針齊刺法可降低痛閾，減輕滑膜感覺神經(jīng)的刺激。治療后MMP-3、MMP-9陽性表達(dá)率下降可能是穴位鹿瓜多肽注射液吸收后，降低滑膜的通透性及因炎癥刺激而造成MMP-3、MMP-9、細(xì)胞陽性表達(dá)［17］。

綜上所述，本方法充分發(fā)揮了西醫(yī)治標(biāo)、口服來氟米特、針灸與穴位注射鹿瓜多肽、標(biāo)本兼顧的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著。

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Effect of Acupoint Injection Combined with Electro Acupuncture on Rheumatoid Arthritis Aheumatoid Factor and Matrix Metalloproteinases in Rheumatoid Arthritis

FENG Yanqin，YAO Zhonghong，CHENG Jianming，et al. Shiyan Taihe Hospital，Hubei Medical College，Hubei Medical College，Hubei，Shiyan 442000，China.

R593.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1185-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.079

湖北省教育廳重點(diǎn)項目（B20122406）

△（電子郵箱：cdscds1226@126.com）

（2015-08-09）