林銘江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州　213000

內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折療效分析

林銘
江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州213000

目的探討脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折行內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定術(shù)后的臨床療效，為脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折手術(shù)治療提供指導(dǎo)和參考。方法分析2012年1月～2014年12月間本院收治的SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者39例，術(shù)前行DR及CT平掃加三維重建明確骨折具體部位、關(guān)節(jié)塌陷移位程度；術(shù)中采用脛骨近端內(nèi)外側(cè)雙鋼板螺釘固定；術(shù)后予以抗感染抗血栓治療，輔以關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和器械輔助訓(xùn)練。觀察患者術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果術(shù)后隨訪12個月，39例患者全部獲得骨性愈合。參照HSS膝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)23例，良14例，中2例，總優(yōu)良率為94.9%。術(shù)后患者在疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面均有顯著改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折固定可靠，術(shù)后配合關(guān)節(jié)功能鍛煉和器械訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好。

脛骨平臺；SchatzkerⅥ型；骨折；內(nèi)外側(cè)固定；雙鋼板

［Abstract］Objective To discuss the c1inica1 effect of media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation in tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ type，and to provide guidance and reference for operation on tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ. Methods 39 patients with tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtreated in our hospita1 from January 2012 to December 2014 were se1ected.The patients were examined by DR and CT scan p1us three-dimensiona1 reconstruction before operation to define the exact 1ocation of fracture and co11apse and disp1acement of joint.Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation at proxima1 tibia was conducted in the operation.Anti-infection and antithrombotic therapy was given after operation combined with functiona1 exercise of joint f1exion and extension and auxi1iary equipment training.The hea1ing status of fracture and reconstruction of knee joint function of patients were observed.Results The patients were fo1-1owed up for 12 months.Bone hea1ing was observed in a11 of the 39 patients.According to the HSS knee joint function sca1e，23 cases were exce11ent，14 cases were good，and 2 patients were moderate，with an exce11ent and good rate of 94.9%.After operation，the patients a11 reported significant improvement in pain remission，joint function，range of motion，remission of f1exion deformity and stabi1ity of knee joint，which was significant1y different when compared with those before operation（P＜0.05）.Conclusion Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation is a re1iab1e therapy in treatment of tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtype.Combined with functiona1 exercise and equipment training，the reconstruction of joint function is favorab1e.

［Key words］Tibia1 p1ateau；SchatzkerⅥ；Fracture；Media1 and 1atera1 fixation；Dua1 p1ates

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，系高能量損傷所致［1］。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷或脛骨平臺劈裂，多合并關(guān)節(jié)軟組織損傷，屬于臨床手術(shù)較為困難的骨折類型［2，3］。如果治療方法選擇不當(dāng)，將嚴(yán)重影響愈合效果甚至患者預(yù)后，嚴(yán)重者病變部位可發(fā)生畸形或功能殘疾［4］。本文以2012年1月～2014年12月期間入院治療的39例SchatzkerⅥ型骨折患者為研究對象，經(jīng)筆者采用膝前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)直行或倒L型切口，雙鋼板固定治療，術(shù)后臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院骨傷科自2012年1月～2014年12月收治的SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者39例，男26例，女13例，年齡25～58歲，平均（37.0±11.6）歲。其中閉合性損傷32例，開放性損傷7例。合并膝關(guān)節(jié)脫位4例，韌帶損傷7例，半月板損傷3例。致傷原因：交通事故傷27例，高空墜落傷8例，重物砸傷3例，暴力致傷1例。所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR攝片確定屬SchatzkerⅥ分型，常規(guī)CT平掃加三維重建進(jìn)一步了解骨折部位、移位及關(guān)節(jié)面受損情況。排除合并神經(jīng)損傷及病理性骨折患者。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)時機選擇 患者入院后行常規(guī)跟骨牽引、冰敷、抬高患肢及藥物消腫治療。開放性骨折要先行清創(chuàng)治療，根據(jù)病情進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。閉合性骨折手術(shù)時間則根據(jù)韌帶、軟組織損傷情況而定，一般為就診后7～10 d。

1.2.2手術(shù)治療 所有患者術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中取平臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶，患肢使用膝部軟墊保持屈膝30°位。手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)直行合后內(nèi)側(cè)倒L型切口，雙切口間距需大于7 cm［5］。先處理內(nèi)側(cè)髁骨折，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做內(nèi)側(cè)直行或倒L型切口，牽開露出骨折，行骨折復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)力線，細(xì)克氏針進(jìn)行臨時固定，然后對內(nèi)側(cè)平臺支撐固定，可直接采用T型鋼板固定，也可用預(yù)彎處理的重建鋼板固定；然后自膝關(guān)節(jié)前髕骨外側(cè)入路向下切口，并向遠(yuǎn)端延伸至脛骨前嵴外側(cè)，顯露脛骨骨折線，對關(guān)節(jié)面的塌陷骨折行針撬復(fù)位，植入異體骨，外側(cè)力線恢復(fù)，細(xì)克氏針進(jìn)行臨時固定，L型鋼板固定。術(shù)中行常規(guī)透視以證實內(nèi)骨折復(fù)位及內(nèi)固定牢固。

1.3術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染，使用鎮(zhèn)痛泵，抬高患肢。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，一周后開始以CPM機輔助訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)軟骨代謝活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生。強調(diào)晚負(fù)重，同時避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動，防止骨折移位，關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定是否負(fù)重行走。一般而言，患者術(shù)后15 d拆線，術(shù)后30～90 d逐步負(fù)重，術(shù)后120 d骨折愈合后可開始實施患肢部分負(fù)重行走鍛煉，于術(shù)后1年行內(nèi)固定物取出術(shù)，將內(nèi)固定物取出。

1.4療效評價

參照美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospita1 for specia1 surgery，HSS）評分系統(tǒng)［6］對患者進(jìn)行評分調(diào)查，評分滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分。綜合評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分者為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1復(fù)查及隨訪結(jié)果

39例骨折患者均行手術(shù)治療，手術(shù)時間（111.6± 15.2）min，術(shù)中出血量（264.8±32.7）mL，住院時間（7.2±2.9）d。術(shù)后分別于1、3、6、12個月進(jìn)行復(fù)查，觀察術(shù)后骨折復(fù)位、愈合情況。結(jié)果：術(shù)后1個月復(fù)查時所有患者均獲得了骨折復(fù)位。初步愈合率在術(shù)后1個月達(dá)33.3%，3個月達(dá)97.4%，基本獲得了初步愈合，3個月時初步愈合率相比1個月時有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.36，P=0.016）；術(shù)后6個月所有患者均獲得了初步愈合，與3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.51，P=0.817）。術(shù)后3個月復(fù)查時骨性愈合率達(dá)23.1%，與1個月比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.97，P=0.037）；術(shù)后6個月復(fù)查時骨性愈合率達(dá)92.3%，與3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.22，P= 0.020）；術(shù)后12個月39例患者均獲得了骨性愈合，但與6個月的骨性愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.105，P=0.178），見表1。隨訪12個月，觀察患者術(shù)后感染、并發(fā)癥發(fā)生和功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有病例均無感染及并發(fā)癥發(fā)生，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)僵硬、膝內(nèi)外翻等并發(fā)癥發(fā)生。

表1　患者不同時間段骨折愈合情況分析［n（%）］

2.2膝關(guān)節(jié)功能檢查

39例患者術(shù)后隨訪12個月，所有骨折均愈合，并取內(nèi)固定。取內(nèi)固定術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)功能評分71.1～87.5分，平均（80.2±9.8）分；其中優(yōu)23例，良14例，中2例，優(yōu)良率94.9%。比較患者固定術(shù)后即刻HSS評分，患者在疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3典型病例

患者王某，女，46歲。2014年10月因車禍傷致脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折，其CT三維重建結(jié)果見封三圖4。采取雙鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后正側(cè)位DR片示關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)對合良好，內(nèi)固定位置好（封三圖5）。配合術(shù)后合理的功能鍛煉，于術(shù)后6個月復(fù)查見骨折愈合良好（封三圖6）。

表2　患者術(shù)后即刻、取內(nèi)固定術(shù)前HSS評分（）

表2　患者術(shù)后即刻、取內(nèi)固定術(shù)前HSS評分（）

項目　分值　術(shù)后即刻　取內(nèi)固定術(shù)前　t值　P疼痛功能活動度肌力屈曲畸形穩(wěn)定性合計30 22 18 10 10 10 100 6.7±1.9 7.3±2.6 8.4±2.9 8.3±2.8 4.2±1.1 7.2±2.7 42.1±7.4 24.6±5.6 16.8±4.4 11.5±3.7 8.5±2.9 9.0±2.7 9.8±0.1 80.2±9.8 6.82 5.38 3.81 1.02 4.66 3.27 4.78 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3　討論

脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折累及脛骨平臺內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面，造成脛骨平臺關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷和劈裂等，對膝關(guān)節(jié)功能影響較大，并且存在較大的致殘風(fēng)險，手術(shù)治療成為首選治療方案［7］。脛骨平臺骨折有效復(fù)位、缺損部位植骨、骨折堅強內(nèi)固定，以及術(shù)后早期有效的功能鍛煉是影響脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素［8］。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查及制定術(shù)前計劃

患者入院均行常規(guī)跟骨牽引、抬高患肢、冰敷止痛及消腫治療，可有效減少局部皮膚感染及壞死的發(fā)生，有利于骨折愈合［9］。持續(xù)跟骨牽引有益于脛骨平臺粉碎性骨折的有效復(fù)位，利于術(shù)中關(guān)節(jié)面的整復(fù)［10］。對所有患者均常規(guī)拍DR片，CT平掃加三維重建，必要時MRI檢查，觀察骨折位置、骨折范圍和形態(tài)，了解脛骨平臺塌陷程度，掌握半月板、韌帶等組織的損傷情況。術(shù)前對骨折復(fù)位及固定計劃、內(nèi)固定種類的選擇，以及內(nèi)固定數(shù)量及位置應(yīng)列出計劃。通過對39例骨折患者術(shù)前行有效的跟骨牽引、冰敷消腫，有效避免了患者手術(shù)部位的感染及壞死等不良事件的發(fā)生。術(shù)前對患者骨折部位拍片及三維重建掌握骨折位置、程度以及半月板和韌帶傷情，為下一步采取有效的骨折復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)作了充分的準(zhǔn)備。

3.2內(nèi)固定順序、方式及術(shù)中植骨

在本次研究中，先對內(nèi)側(cè)髁骨折進(jìn)行復(fù)位，后對外側(cè)髁骨折進(jìn)行有效復(fù)位。脛骨平臺在內(nèi)側(cè)髁骨折中有后移及內(nèi)翻傾向，單靠外側(cè)鋼板難以獲得足夠支撐固定，容易引起鋼板斷裂或骨折移位。而靠預(yù)塑重建鋼板或T型鋼板固定起到了堅強固定及穩(wěn)定支撐作用，并能有效防止骨折移位發(fā)生［11，12］。術(shù)中應(yīng)預(yù)估雙側(cè)鋼板螺釘相互阻礙的可能，而外側(cè)鋼板的鎖釘位置相對固定，所以在內(nèi)側(cè)鋼板固定時，應(yīng)考慮鎖釘?shù)拈L度、角度。術(shù)中對于壓縮及塌陷骨折應(yīng)重視復(fù)位后植骨，可選擇自體骨或同種異體骨行有效植骨［13］。選擇在滿意復(fù)位后充分植骨夯實，再行內(nèi)固定，避免因鎖釘影響植骨，而且在充分植骨夯實后，利于有效固定。39例骨折患者經(jīng)有效的內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療，有效防止術(shù)后關(guān)鍵面塌陷的發(fā)生。術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動現(xiàn)象，患者均獲得了良好的愈合，為術(shù)后早期功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

3.3術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后早期進(jìn)行有效的功能鍛煉，將對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大幫助，對改善肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直效果顯著，并且可明顯降低創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［14］。一般在術(shù)后第3天開始進(jìn)行患肢肌肉收縮和踝泵訓(xùn)練，一周后借助CPM機輔助鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，控制屈曲角度。強調(diào)晚負(fù)重，同時避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動，特別是合并半月板及韌帶損傷的患者，晚負(fù)重是獲得一個良好膝關(guān)節(jié)功能的重要保證［15］。通過有效的功能鍛煉，39例患者術(shù)后全部獲得骨性愈合，且無關(guān)節(jié)僵直、膝內(nèi)外翻等并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性顯著改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上，脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折是較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定可取得對脛骨平臺的良好復(fù)位及可靠內(nèi)固定，術(shù)后輔以有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折有效的方法。

［1］Huang X，Zhi Z，Yu B，et a1.Stress and stabi1ity of p1atescrew fixation and screw fixation in the treatment of Schatzker type IV media1 tibia1 p1ateau fracture：A com parative finite e1ement study［J］.Journa1 of Orthopaedic Surgery&Research，2015，10（1）：1-9.

［2］Pun TB，Krishnamoorthy VP，Poonnoose PM，et a1.Outcome of Schatzker type V and VI tibia1 p1ateau fractures［J］. Indian Journa1 of Orthopaedics，2014，48（1）：35-41.

［3］賈曉軍，馬少云，陳利新，等.脛骨外側(cè)平臺塌陷骨折術(shù)后功能恢復(fù)的非手術(shù)影響因素分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（6）：550-552.

［4］徐亞風(fēng)，羅從風(fēng)，唐波，等.經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療創(chuàng)傷后脛骨平臺骨折內(nèi)翻畸形［J］.中國矯形外科雜志，2015，23（2）：176-180.

［5］丁浩亮，薛子超，胡傳真，等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（7）：559-564.

［6］Chang SM，Hu SJ，Zhang YQ，et a1.A surgica1 protoco1 for bicondy1ar four-quadrant tibia1 p1ateau fractures［J］.Internationa1 Orthopaedics，2014，38（12）：2559-2564.

［7］張松.脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果的影響因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）：198-200.

［8］熊福軍，賀西京，馮宏偉，等.膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺壓縮骨折療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）：624-626.

［9］Pet MA，Ko JH，F(xiàn)ried1y JL，et a1.Traction neurectomy for treatment of painfu1 residua1 1imb neuroma in 1ower ex tremity amputees［J］.Journa1 of Orthopaedic Trauma，2015，29（9）：1201-1212.

［10］Ferreira N，Marais LC.Bicondy1ar tibia1 p1ateau fractures treated with fine-wire circu1ar externa1 fixation［J］.Strategies in Trauma&Limb Reconstruction，2014，9（1）：25-32.

［11］袁冰，代百發(fā)，劉平，等.后外側(cè)入路支撐接骨板內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2015，12（5）：72-73.

［12］Liang Y，Zhong F.High-energy tibia1 p1ateau fractures：externa1 fixation versus p1ate fixation［J］.European Journa1 of Orthopaedic Surgery&Traumato1ogy，2015，25（3）：411-423.

［13］曾文魁，程亮，鐘華.同種異體骨和自體骨在腰椎滑脫癥椎體間植骨術(shù)的應(yīng)用和比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（4）：64-66.

［14］Deange1is AI，Need1e AR，Kaminski TW，et a1.An acoustic start1e a1ters knee joint stiffness and neuromuscu1ar contro1［J］.Scandinavian Journa1 of Medicine&Science in Sports，2015，25（4）：509-516.

［15］邢彬，翁茂盛.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效比較［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：334-336.

Effect analysis on medial and lateral dual Plates fixation in tibial Plateau fracture of schatzker遇tyPe

LIN Ming
Department of Orthopedics and Traumato1ogy，Changzhou Traditiona1 Medicine Hospita1，Changzhou213000，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO39-O3

2016-01-16）