佐晶程敏李卓宋艷吳令英#國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科，病理科，北京

宮頸原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

佐晶1程敏1李卓2宋艷2吳令英1#
國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1婦瘤科，2病理科，北京 1000210

目的探討宮頸原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤——宮頸淋巴瘤、宮頸粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理特征、診療及預(yù)后。方法回顧性分析14例宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤及2例宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤（PGS）患者的臨床病理資料，復(fù)閱病理切片并進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，分析宮頸原發(fā)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、治療及預(yù)后。結(jié)果宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤及粒細(xì)胞肉瘤的病灶主要局限于宮頸，術(shù)前診斷困難，影像學(xué)檢查可見占位性病變，術(shù)后免疫組化是病理診斷的重要依據(jù)，全身化療是腫瘤綜合治療的主要手段。結(jié)論宮頸原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤病例稀少，治療可借鑒同類型造血系統(tǒng)腫瘤，以化療為主的綜合治療對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

宮頸；原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤；非霍奇金淋巴瘤；粒細(xì)胞肉瘤

Oncol Prog，2016，14（5）

造血系統(tǒng)惡性腫瘤可累及女性生殖系統(tǒng)，但極少原發(fā)于此。女性生殖系統(tǒng)的原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤可表現(xiàn)為結(jié)外淋巴瘤、髓外白血病或粒細(xì)胞肉瘤等。位于宮頸的腫瘤易于早期發(fā)現(xiàn)，但誤診率高，治療無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。研究原發(fā)于宮頸的造血系統(tǒng)腫瘤的臨床病理特征，有助于進(jìn)一步明確這類罕見疾病的診斷方法及綜合治療方案。本文通過分析14例宮頸原發(fā)性淋巴瘤（primary lymphoma of the cervix，PLC）及2例宮頸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤（primary granulocytic sarcoma，PGS）患者的臨床病理特征，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以為此類罕見疾病的綜合治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取1990年1月至2013年12月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科收治的宮頸原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤患者16例，其中2例為宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤，14例為宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤?；颊吣挲g在42～65歲，平均（57.3±6.8）歲。原發(fā)宮頸淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)于宮頸間質(zhì)的非霍奇金淋巴瘤，局限于宮頸，也可累及鄰近生殖器官或淋巴結(jié)；無(wú)全身其他部位腫瘤存在或白血病的證據(jù)；全身檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位的腫瘤存在；若遠(yuǎn)方部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)性淋巴瘤必須與原發(fā)淋巴瘤相隔6個(gè)月以上；既往無(wú)淋巴瘤病史。原發(fā)宮頸粒細(xì)胞肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往無(wú)急性粒細(xì)胞白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或骨髓增生性疾?。∕PD）病史，骨髓活檢無(wú)AML、MDS和MPD證據(jù)存在，且在確診后30 d內(nèi)未發(fā)展為AML，而僅表現(xiàn)為髓外宮頸局部孤立性腫塊。

1.2研究方法

收集包括術(shù)前外周血涂片、骨髓穿刺涂片、影像學(xué)檢查（CT、MRI）、手術(shù)記錄、術(shù)后病理情況、術(shù)后治療情況及腫瘤復(fù)發(fā)后治療情況等臨床資料，并對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間截至2016年1月。由兩名病理科醫(yī)師重新獨(dú)立復(fù)閱HE常規(guī)染色切片，根據(jù)免疫組化結(jié)果進(jìn)行病理學(xué)分類，宮頸原發(fā)淋巴瘤病理類型采用2008年版WHO淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸

研究納入16例宮頸原發(fā)造血系統(tǒng)腫瘤患者，包括2例宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤及14例宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者。2例宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤患者資料見表1，患者術(shù)前行宮頸腫瘤活檢病理均未明確診斷，術(shù)前骨髓穿刺及外周血涂片亦為陰性結(jié)果，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為粒細(xì)胞肉瘤。病例1患者治療期間轉(zhuǎn)化為AML并最終死亡；病例2患者治療結(jié)束后55個(gè)月發(fā)生牙齦轉(zhuǎn)移，接受放化療及異基因骨髓移植后至隨訪截止日期仍生存。14例宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者資料見表2，14例患者均依賴術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果最終確診，Ann Arbor分期為ⅠE至ⅡE，術(shù)后接受了CHOP方案為基礎(chǔ)的全身化療或放化療，至隨訪截止日期有4例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)。

表1　2例宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤患者臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸

2.2鏡下表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

復(fù)閱宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤患者術(shù)前CT，可見宮頸占位性病變；復(fù)閱患者HE染色病理切片，并行MPO免疫組化染色，提示MPO染色（+）。宮頸原發(fā)淋巴瘤患者的術(shù)前MRI圖像提示宮頸部位的占位性病變；病理切片行免疫組化染色提示AE1/AE3（－）、Ki-67（+）、CD20（+）。（圖1、2）

圖1　宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤患者病理及CTCT圖像

圖2　宮頸原發(fā)淋巴瘤患者病理及MRI圖像

3　討論

3.1宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤

粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是由原始粒細(xì)胞或不成熟的髓細(xì)胞在髓外增生和浸潤(rùn)所形成的腫瘤性包塊，常作為AML或其復(fù)發(fā)的髓外表現(xiàn)，極少數(shù)GS發(fā)生在急慢性白血病或MDS之前，稱為原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤。文獻(xiàn)報(bào)道PGS累及的組織器官以淋巴結(jié)、骨、軟組織為主，女性生殖系統(tǒng)PGS罕見，其發(fā)病率依次為卵巢、宮頸、宮體。宮頸PGS極為罕見。

文獻(xiàn)［1-18］報(bào)道的宮頸PGS資料完整者共18例（表3）。宮頸PGS發(fā)病年齡為20～65歲，平均年齡39歲，幾乎均以不規(guī)則陰道出血為首發(fā)癥狀就診，少數(shù)合并下腹部脹痛及發(fā)熱、體質(zhì)量下降等系統(tǒng)癥狀。婦科檢查可見宮頸增大，局部灰白，質(zhì)地硬，觸血明顯。

表2　 14例宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸

表3　既往文獻(xiàn)報(bào)道的宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤患者資料

合理的治療對(duì)改善宮頸PGS的預(yù)后至關(guān)重要。未經(jīng)治療的PGS約有90%在12個(gè)月左右轉(zhuǎn)化為AML，從出現(xiàn)AML至死亡的時(shí)間僅3個(gè)月［19］。本研究中的1例PGS患者在術(shù)后5個(gè)月即轉(zhuǎn)化為AML，并在7個(gè)月后死亡。目前PGS的治療方法主要為局部治療及AML治療，局部治療包括手術(shù)切除、放療（體外放療及近距離放療），AML治療包括系統(tǒng)化療及骨髓移植（BMT）。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)僅1例采取單純手術(shù)治療，隨診5個(gè)月未見病情進(jìn)展，尚不能判定單獨(dú)手術(shù)治療是否會(huì)刺激GS向AML轉(zhuǎn)變。另有6例化療后接受手術(shù)治療，術(shù)后病理提示5例達(dá)到完全緩解，隨診期未見復(fù)發(fā)，1例因術(shù)后病理確診后更換化療方案，隨診70個(gè)月仍生存。目前PGS的化療參照AML，首選柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的方案，及時(shí)化療可使部分患者避免發(fā)生AML，并延緩其余部分PGS患者AML的發(fā)生。骨髓移植（BMT）及干細(xì)胞移植（HSCT）目前已廣泛用于治療AML，目前已有嘗試應(yīng)用于GS的治療。文獻(xiàn)報(bào)道20例宮頸PGS患者，2例在化療后達(dá)到完全緩解并接受了自體骨髓移植（ABMT），1例在移植后4個(gè)月死于AML，另一例隨診58個(gè)月仍未見異常。本院治療的患者在初始治療后55個(gè)月發(fā)生牙齦轉(zhuǎn)移，放化療后接受了骨髓移植，存活至今。

3.2宮頸原發(fā)淋巴瘤

原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤罕見，最常見的病理類型為非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)病部位以卵巢最為多見，其次為子宮、宮頸［20］。最常見的臨床表現(xiàn)為陰道異常出血（70%）、會(huì)陰部不適（40%）和陰道分泌物增多（20%）等。本院診治的14例宮頸原發(fā)淋巴瘤患者平均年齡48歲，71.4%（10/14）因陰道出血就診，28.6%（4/10）因查體發(fā)現(xiàn)宮頸腫物就診。

本病診斷困難，由于腫瘤原發(fā)于宮頸間質(zhì)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查往往陰性，無(wú)法僅靠細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷［21］，需要足夠深度的宮頸活檢，免疫組化是明確病理診斷的關(guān)鍵。盆腔MRI有助于進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，PET/CT可用于明確骨髓受侵情況［22］。本研究納入的14例宮頸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者均由術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果最終確診。

PLC的分期及腫瘤分級(jí)是影響腫瘤預(yù)后的重要因素，研究提示ⅠE期和低級(jí)別腫瘤的患者預(yù)后較好于高級(jí)別［23］。目前PLC的分期較多采用Ann Arbor系統(tǒng)。Anagnostopoulos等［24］回顧性分析了118例PLC患者，其中Ann Arbor分期Ⅰ期69.2%，Ⅱ期22.7%，Ⅲ期及以上8.1%。本院診治的14例原發(fā)宮頸淋巴瘤患者，ⅡE期患者占21.4%，ⅠE期患者占78.6%。國(guó)際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）是對(duì)治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)和生存情況的預(yù)后評(píng)估因子，預(yù)測(cè)PLC的預(yù)后優(yōu)于FIGO分期［25］，是根據(jù)患者年齡，Ann Arbor分期，結(jié)外受侵器官的數(shù)量，一般狀態(tài)和血清LDH水平計(jì)算。本院診治的14例宮頸原發(fā)淋巴瘤患者中，IPI評(píng)分0分者9例，1分者2例，2分者3例。其中有4例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，治療后平均生存期為38個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。4例患者中IPI評(píng)分0分者1例，1分者1例，2分者2例。

對(duì)于PLC的治療，由于病例稀少，疾病分型復(fù)雜，治療經(jīng)驗(yàn)有限，無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方案總體參考NHL的治療原則。多主張采用手術(shù)、化學(xué)治療和放射治療相結(jié)合的綜合療法，尤其強(qiáng)調(diào)化療的重要性和必要性［26］，其中CHOP是首選的一線化療方案。由于PLC的治療高反應(yīng)率，早期文獻(xiàn)報(bào)道的單一治療方案比例較多，近年的研究提出局部放療后給予CHOP方案全身化療可明顯提高NHL患者的5年生存率。利妥昔單抗是第一個(gè)用于淋巴瘤治療的單克隆抗體，目前已用于高危組PLC及復(fù)發(fā)患者的治療。本研究所納入的患者中，93%接受了2種以上的聯(lián)合治療，100%接受了全身化療，57.1%接受了手術(shù)治療，50%接受了放射治療，2例患者接受了利妥昔單抗的靶向治療。值得注意的是，此兩例患者均為IPI評(píng)分2分的患者，接受治療后患者隨診期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。自體干細(xì)胞移植也是PLC治療的方法之一，但目前缺乏干細(xì)胞移植與利妥昔單抗聯(lián)合治療的療效對(duì)比，且NHL繼發(fā)MDS 及AML的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此不用于一線治療［24］。

4　小結(jié)與展望

原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的造血系統(tǒng)惡性腫瘤十分罕見，與原疾病有諸多相同之處，又各有一些特點(diǎn)。目前臨床診療多參照相應(yīng)疾病的診療原則，同時(shí)發(fā)揮綜合治療和個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，以最大程度地改善患者預(yù)后。本文回顧性分析了PGS及PLC患者的診療經(jīng)過及預(yù)后情況，為婦科腫瘤醫(yī)師在處理此類疾病時(shí)提供參考。隨著新的診療手段涌現(xiàn)，相信將來可以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后，為患者帶來更多益處。

［1］Seo IS，Hull MT，Pak HY.Granulocytic sarcoma of the cervix as a primary manifestation：case without overt leukemic features for 26 months［J］.Cancer，1977，40（6）：3030-3037.

［2］Banik S，Grech AB，Eyden BP.Granulocytic sarcoma of the cervix：an immunohistochemical，histochemical，and ultrastructural study［J］.J Clin Pathol，1989，42（5）：483-488.

［3］Huter O，Brezinka C，Nachbaur D，et al.Successful treatment of primary extramedullary leukemia（EML）of the uterus with radical surgery，chemotherapy，autologous bone marrow transplantation（BMT）and prophylactic local irradiation［J］.Bone Marrow Transplant，1996，18（3）：663-664.

［4］Kao KL，Yang YS，Lee CJ，et al.Granulocytic sarcoma of the cervix uteri-a case report［J］.Taiwan Yi Xue Hui Za Zhi， 1984，83（6）：618-625.

［5］Garcia MG，Deavers MT，Knoblock RJ，et al.Myeloid sarcoma involving the gynecologic tract：a report of 11 cases and review of the literature［J］.Am J Clin Pathol，2006，125 （5）：783-790.

［6］Hernández JA，Navarro JT，Rozman M，et al.Primary myeloid sarcoma of the gynecologic tract：a report of two cases progressing to acute myeloid leukemia［J］.Leuk Lymphoma，2002，43（11）：2151-2153.

［7］Chiang YC，Chen CH.Cervical granulocytic sarcoma：report of one case and review of the literature［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2010，31（6）：697-700.

［8］Reynaud P，Le Bou?dec G，Déchelotte P，et al.Rare tumorsof the cervix：three case reports：rhab-domyosarcoma，granulocytic sarcoma and lymphoma［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），1995，24（1）：30-34.

［9］Kim SC，Natarajan-Ame S，Lioure B，et al.Successful treatment of a granulocytic sarcoma of the uterine cervix in complete remission at six-year follow-up［J］.J Oncol，2010，2010：812424.

［10］Gill H，Loong F，Mak V，et al.Myeloid sarcoma of the uterine cervix presenting as missed abortion［J］.Arch Gynecol Obstet，2012，286（5）：1339-1341.

［11］李雷，江煒，李吉滿，等.宮頸粒細(xì)胞肉瘤1例［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，24（3）：379-380.

［12］顧天英，石麒麟.宮頸粒細(xì)胞肉瘤臨床病理分析［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16（4）：282-283；316.

［13］劉秋雨，許梅，郝遠(yuǎn)瑞，等.宮頸粒細(xì)胞肉瘤一例［J］.中華病理學(xué)雜志，2010，39（11）：773-774.

［14］鄭高鋒，鄭偉燕，孫潔，等.宮頸原發(fā)粒細(xì)胞肉瘤一例［C］.廈門：第一次全國(guó)血液學(xué)青年學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集，2009：83-84.

［15］高金榮，張國(guó)楠，石宇，等.子宮頸粒細(xì)胞肉瘤一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（8）：627-629.

［16］李詠，何愛琴，陸云燕，等.宮頸粒細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：643-644.

［17］Byrd JC，Edenfield WJ，Shields DJ，et al.Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia：a clinical review［J］.J Clin Oncol，1995，13（7）：1800-1816.

［18］Lee JW，Kim YT，Min YH，et al.Granulocytic sarcoma of the uterine cervix［J］.Int J Gynecol Cancer，2004，14（3）：553-557.

［19］Tsimberidou AM，Kantarjian HM，Estey E，et al.Outcome in patients with nonleukemic granulocytic sarcoma treated with chemotherapy with or without radiotherapy［J］.Leukemia，2003，17（6）：1100-1103.

［20］Kosari F，Daneshbod Y，Parwaresch R，et al.Lymphomas of the female genital tract：a study of 186 cases and review of the literature［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（11）：1512-1520.

［21］Gabriele A，Gaudiano L.Primary malignant lymphoma of the cervix.A case report［J］.J Reprod Med，2003，48（11）：899-901.

［22］Chen YK，Yeh CL，Tsui CC，et al.F-18 FDG PET for evaluation of bone marrow involvement in non-Hodgkin lymphoma：a meta-analysis［J］.Clin Nucl Med，2011，36（7）：553-559.

［23］Korcum AF，Karadogan I，Aksu G，et al.Primary follicular lymphoma of the cervix uteri：a review［J］.Ann Hematol，2007，86（9）：623-630.

［24］Anagnostopoulos A，Mouzakiti N，Ruthven S，et al.Primary cervical and uterine corpus lymphoma；a case report and literature review［J］.Int J Clin Exp Med，2013，6（4）：298-306.

［25］Stroh EL，Besa PC，Cox JD，et al.Treatment of patients with lymphomas of the uterus or cervix with combination chemotherapy and radiation therapy［J］.Cancer，1995，75 （9）：2392-2399.

［26］Frey NV，Svoboda J，Andreadis C，et al.Primary lymphomas of the cervix and uterus：the University of Pennsylvania's experience and a review of the literature［J］.Leuk Lymphoma，2006，47（9）：1894-1901.

Primary cervical hematopoietic malignancy：a clinicopathologic analysis and literature revviieeww

ZUO Jing1CHENG Min1LI Zhuo2SONG Yan2WU Ling-ying1#1Department of Gynecologic Oncology，2Department of Pathology，National Cancer Center/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

ObjectivectiveTo study the clinicopathological characteristics，diagnosis，treatment and prognosis of primary cervical hematopoietic malignancies of cervical primary non-Hodgkin's lymphoma（NHL）and granulocytic sarcoma （GS）.Methodethod14 patients with cervical primary NHL and 2 patients with cervical primary GS were enrolled in this retrospective study.Clinicopathological features，follow-up profile of those 16 cases were retrospectively analyzed.The clinical manifestations，pathological diagnosis，treatment and prognosis of those cases are summarized.ResultesultPrimary cervical GS and NHL are mainly confined to the cervix，thus preoperative diagnosis is difficult.The imaging examinations showed space-occupying lesions，while pathologic diagnosis should be based upon immunohistochemistry.Systemic chemotherapy is a critical part of the comprehensive treatment.ConclusionusionThe primary cervical hematopoietic malignancies are rare diseases with a lack of standard treatment.Similar management as the other hematopoietic diseases may be adopted，which will further improve the prognosis.

rdscervix；hematopoietic malignancy；non-Hodgkin's lymphoma；granulocytic sarcoma

R737.33

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.05.12

（corresponding author），郵箱：wulingying@csco.org.cn

2016-04-25）