高偉，董江濤，林浩，高石軍（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 關(guān)節(jié)科，河北 石家莊 050051）

病例報(bào)告

關(guān)節(jié)鏡下診療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶后方彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤1例

高偉，董江濤，林浩，高石軍
（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 關(guān)節(jié)科，河北 石家莊 050051）

巨細(xì)胞瘤；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡

腱鞘巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）多起源于小關(guān)節(jié)及腱鞘的滑膜層，發(fā)生在手與足多見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)的GCTTS較為少見(jiàn)，往往因不明原因的關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹而就診，本文病例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得以確診和切除治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　臨床資料

患者 女，26歲，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹1個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走時(shí)即出現(xiàn)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)交鎖、打軟腿癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷滑膜炎行“左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液并注射激素治療、熱敷、貼膏藥”等治療，效果欠佳，腫脹反復(fù)出現(xiàn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)消退，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院，門(mén)診經(jīng)查以“左膝滑膜炎待查”收入院。?？撇轶w：左膝皮色皮溫正常，麥?zhǔn)险鳎?），浮髕試驗(yàn)（+），前后抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-），股四頭肌肌力尚可，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～130°。既往：體健，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)其他慢性病史。入院查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線：見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)正常，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶后方腫物異常高低混雜信號(hào)，考慮GCTTS（圖1）；在腰麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下腫物切除術(shù)。

圖1　術(shù)前MRI所示

圖2　術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)

圖3　關(guān)節(jié)鏡下切除見(jiàn)兩腫物

術(shù)中可見(jiàn)后交叉韌帶后方有兩個(gè)約1.0 cm×2.0 cm 和0.5 cm×1.7 cm大小的腫物，暗褐色，外有包膜，部分與后關(guān)節(jié)囊相連（圖2和3），關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)彌漫性色素沉著（圖4），將其完整切除送病檢，病理結(jié)果：GCTTS。其病理特征為：鏡下瘤組織結(jié)構(gòu)多樣，具有增生性的組織細(xì)胞，這些細(xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)和含鐵血黃素，中間混有多核巨細(xì)胞（圖5）。術(shù)后患者疼痛腫脹癥狀消失，較術(shù)前關(guān)節(jié)功能明顯改善，康復(fù)良好出院。

圖4　關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)滑膜囊內(nèi)色素沉著

圖5　術(shù)后病理　（HE 4×10）

2　討論

GCTTS為發(fā)生于關(guān)節(jié)囊、腱鞘和滑膜囊附近的少見(jiàn)的良性腫瘤。1941年JAFFE等首先提出將腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)滑膜歸為同一解剖單位，均能引起同一類病變［1］。2003年WHO最新的骨和軟組織腫瘤分類將其歸為纖維組織細(xì)胞起源的腫瘤［2］，根據(jù)發(fā)病部位和生長(zhǎng)方式，GCTTS分局限型和彌漫型兩種，85.0%屬局限型，以手足部最常見(jiàn)；彌漫型發(fā)病年齡較輕，50%病例＜40歲，女性略多于男性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等持重性大關(guān)節(jié)周圍的滑膜囊和關(guān)節(jié)間隙。其病因不明，有的學(xué)者認(rèn)為是由于肌腱或滑膜損傷后導(dǎo)致滑膜的纖維組織細(xì)胞增生的修復(fù)性慢性反應(yīng).有的認(rèn)為是在膽固醇代謝紊亂的基礎(chǔ)上再受外傷引起的。但此病例沒(méi)有外傷史。病變通常為無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng).常常以關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等表現(xiàn)而就診［3］。病理上GCTTS起源于腱鞘滑膜組織，鏡下主要由大的滑膜樣單核細(xì)胞、小的單核組織細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞3種成分組成。BOLAND等［4］認(rèn)為滑膜樣單核細(xì)胞是從滑膜細(xì)胞分化而來(lái)，可做為GCTTS具有診斷意義的標(biāo)記，這些細(xì)胞可移行為梭形細(xì)胞、纖維母細(xì)胞或轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色瘤細(xì)胞。影像學(xué)上，典型X線平片表現(xiàn)為軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙或有輕度增寬；CT可良好顯示病灶及相關(guān)骨質(zhì)受累情況，增強(qiáng)掃描病灶可表現(xiàn)為彌漫性不均勻強(qiáng)化。本病骨質(zhì)侵犯相對(duì)罕見(jiàn)，可見(jiàn)灶性骨質(zhì)吸收，沒(méi)有骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)［5］。MRI對(duì)于GCTTS的診斷具有極高的敏感性和特異性［6-7］。首先可以明確病變的起源和范圍。是否有關(guān)節(jié)內(nèi)受侵。在MRI各常規(guī)序列上腫塊均呈低信號(hào)，此是GCTTS影像學(xué)診斷的特征之一，可與關(guān)節(jié)外軟組織腫塊鑒別，其中T1WI與T2WI均呈低信號(hào)，以T2WI影像最為明顯，這是由于具有順磁性的含鐵血黃素沉著造成的。如合并出血壞死，T2WI信號(hào)較混雜，可以為低、等或高低混雜，本例X線未見(jiàn)骨質(zhì)受累改變，MRI診斷左膝后交叉韌帶后方GCTTS。

GCTTS診斷上需與創(chuàng)傷后血腫、腱鞘黃色瘤、腱鞘纖維瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核和滑膜肉瘤等相鑒別，MRI雖有其特異性表現(xiàn)，但最終診斷仍需依靠病理，由于該病在臨床上較少見(jiàn)且表現(xiàn)無(wú)特異性，確診需依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理，故誤診率高達(dá)79.3%［8］，最佳治療方案為手術(shù)徹底切除。但切除后復(fù)發(fā)率較高。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，GCTTS復(fù)發(fā)率為33.0%～50.0%［9-10］，一般不轉(zhuǎn)移。多次復(fù)發(fā)的病例可選擇根治性手術(shù)加放療。術(shù)后應(yīng)密切觀察并進(jìn)行定期隨訪。腱鞘巨細(xì)胞瘤有惡性變的可能，有報(bào)道稱GCTTS可以出現(xiàn)廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，彌漫性破壞周圍骨及軟組織的惡變，放療可能對(duì)惡性GCTTS手術(shù)治療后的患者有幫助［7，11-12］。彌漫型GCTTS屬于局部侵襲性生長(zhǎng)的非轉(zhuǎn)移性腫瘤，治療原則為盡可能徹底切除腫瘤，最大限度地保留肢體功能，反復(fù)發(fā)作的病例可選擇手術(shù)加放療。雖然GCTTS惡變機(jī)會(huì)較小，但出現(xiàn)高度異型細(xì)胞惡變后可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，另外，兒童、甚至幼兒患膝關(guān)節(jié)GCTTS者亦不罕見(jiàn)［13-16］，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。

綜上所述，在臨床中膝關(guān)節(jié)GCTTS雖并不多見(jiàn)，但臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)不明原因的膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛者，提高警惕。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史和?？撇轶w，并結(jié)合膝關(guān)節(jié)MRI、彩超檢查等，來(lái)降低對(duì)膝關(guān)節(jié)GCTTS的誤診率和漏診率，同時(shí)與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下徹底切除病灶及其周圍組織清掃是治療該病的直觀、微創(chuàng)、有效的診治方法。

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（吳靜 編輯）

R738.5

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.025

1007-1989（2016）08-0105-03

2016-03-09

高石軍，E-mail：gao_shijun@126.com