袁媛，周炳喜，程黎娜，張建民，劉博偉，謝甲貝，賈長(zhǎng)河（河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療69例食管早癌及癌前病變的價(jià)值及術(shù)后病理分析

袁媛，周炳喜，程黎娜，張建民，劉博偉，謝甲貝，賈長(zhǎng)河
（河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療食管早癌及癌前病變的臨床療效，并分析手術(shù)前后標(biāo)本病理特點(diǎn)。方法 69例研究對(duì)象術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢標(biāo)本檢查確診為早期食管癌或食管癌前病變，均經(jīng)ESD治療，觀察其臨床特征、并發(fā)癥、病灶大小、術(shù)前及術(shù)后病理特點(diǎn)等。結(jié)果 手術(shù)整塊切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65%（66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。切除標(biāo)本最大直徑7.0 cm。術(shù)前鉗取活檢總正確率為69.57% （48/69），與活檢相比，手術(shù)標(biāo)本診斷更準(zhǔn)確。結(jié)論 ESD是治療食管早癌及癌前病變的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步病理學(xué)評(píng)估，以提高病理的正確診斷率。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早癌；癌前病變；食管

食管癌是我國(guó)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)治療食管癌以外科手術(shù)為主要治療手段。近年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像、放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，早期食管癌的檢出率明顯提高，且內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的特點(diǎn)在于能完整地剝離超過(guò)2.0 cm的病灶，操作時(shí)間短、恢復(fù)快、不改變消化道結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少，且大大降低了治療費(fèi)用及住院時(shí)間。通過(guò)ESD治療，可以阻斷食管癌的發(fā)生，使食管早期癌患者的5年生存率接近90.00%。本文對(duì)河南省人民醫(yī)院消化科暨內(nèi)鏡中心69例接受ESD的早期食管癌及癌前病變患者的臨床病理特征、并發(fā)癥及術(shù)后病理進(jìn)行總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月-2016年1月在河南省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行電子食管胃鏡及組織病理檢查確診為早期食管癌或食管癌前病變并行ESD的患者69例。其中，男46例，女23例，年齡45～82歲，中位年齡64歲。所有病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查病變位于黏膜層及黏膜下層淺層（SM1，黏膜下層上1/3），固有肌層未受侵犯。所有病例術(shù)前均行胸、腹部CT檢查，未見(jiàn)局部及全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和肺功能等無(wú)明顯異常，術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林及氯吡格雷，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并告知手術(shù)可能獲益及存在風(fēng)險(xiǎn)。69例早期食管癌及癌前病變患者的性別及年齡分布見(jiàn)表1。

1.2方法

表1　69例早期食管癌及癌前病變患者的性別及年齡分布 例（%）

1.2.1內(nèi)鏡治療ESD治療前應(yīng)用盧戈氏液進(jìn)行碘染色，以判斷病變的范圍以及大小。Dual刀標(biāo)記病變范圍后，黏膜下注射含腎上腺素、美蘭之甘油果糖注射液，Dual刀部分環(huán)周切開(kāi)后，Dual刀及IT2刀沿黏膜下層剝離至病變完全分離。剝離過(guò)程中，創(chuàng)面裸露血管止血鉗凝固。切除標(biāo)本取出，甲醛固定后送病理檢查。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后囑患者頭高位，常規(guī)禁食、禁水，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸、預(yù)防出血、必要時(shí)應(yīng)用止血藥物，預(yù)防性抗生素應(yīng)用，并給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。復(fù)查血常規(guī)及胸腹平片，以排除感染、氣胸、胸腔積液和消化道穿孔等并發(fā)癥。根據(jù)情況48～72 h后予流質(zhì)飲食，術(shù)后1周～1個(gè)月內(nèi)無(wú)渣或少渣、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。1個(gè)月后可恢復(fù)正常飲食。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后3、6、12和24個(gè)月復(fù)查胃鏡，必要時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查。如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶，予以?xún)?nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)治療。

2　結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

治療前表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感或吞咽不利感27例（39.13%），胸骨后及劍突下不適24例（34.78%），反酸燒心16例（23.19%），上腹脹痛6例（8.70%），臨床無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)病變1例（1.45%）。其中1例合并進(jìn)食哽噎感及胸骨后不適，2例合并進(jìn)食哽噎感及反酸燒心，2例合并劍突下不適及反酸燒心。

2.2發(fā)病部位和病變范圍

食管上段2例（2.90%），食管中段42例（60.87%）、食管下段14例（20.29%）、中上段5例（7.24%）和中下段6例（8.70%）。共切除病灶73個(gè)。病變最大徑為7.0 cm，范圍1.0～7.0 cm。61個(gè)病變范圍小于全周的1/2，10個(gè)病變范圍在1/2和3/4周之間，2個(gè)病變范圍超過(guò)3/4周。

2.3分型特點(diǎn)

表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型：Ⅱa型9例（13.04%）、Ⅱb型 33例（47.83%）、 Ⅱc型 14例（20.29%）、Ⅱa+Ⅱc型6例（8.70%）、Ⅱb+Ⅱc型7例（10.14%）。

2.4術(shù)后病理

術(shù)后病理顯示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變33例、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例，3例為早癌，10例證實(shí)為炎癥。整塊切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65% （66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。

2.5術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比

術(shù)前鉗取活檢總正確率為69.57%（48/69），其中低級(jí)別瘤變?cè)\斷正確率62.50%（20/32），高級(jí)別瘤變?cè)\斷正確率75.00%（27/36），早癌診斷正確率100.00%（1/1）。3種級(jí)別一致率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)前鉗取活檢的低估率為11.59%（8/69），術(shù)前鉗取活檢高估率為18.84%（13/69）。其中鉗取活檢對(duì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高估率為39.13%（9/23），對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變低估率為9.09%（3/33），對(duì)早癌的低估率為66.67%（2/3），鉗取活檢對(duì)早癌的低估率明顯高于對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比 （n =69，例）

2.6ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血3例，急診胃鏡檢查提示鈦夾提前脫落，重新置入鈦夾后癥狀控制；發(fā)熱4例，病變多位于中段食管或上段食管，血象升高，應(yīng)用抗生素治療后，癥狀可控制；胸腔積液2例，其中1例伴發(fā)熱，進(jìn)行胸腔穿刺引流后體溫恢復(fù)正常。常規(guī)于術(shù)后3、6、12和24個(gè)月隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查1例（1.45%，1/69）食管ESD患者切除范圍超過(guò)食管周徑3/4，術(shù)后2個(gè)月發(fā)生吞咽困難，胃鏡提示食管良性狹窄，給予球囊擴(kuò)張后癥狀好轉(zhuǎn)。

3　討論

食管早期癌的定義與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，而是指出現(xiàn)病理改變的部位局限于黏膜和黏膜下層［1］。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是2000年WHO腫瘤分類(lèi)中提出的新概念，取代以往重度不典型增生和原位癌，2010年新版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，進(jìn)一步提出上皮內(nèi)瘤變包括了所有浸潤(rùn)性癌的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療食管早期癌及癌前病變，對(duì)防治食管癌有重要臨床意義。

自1996年日本研制出末端絕緣體電刀等器械后，ESD得以開(kāi)展。ESD能一次性完整切除較大病變組織，如果黏膜下注射后病變抬舉良好，潰瘍型腫瘤也可被切除。且術(shù)后可獲得準(zhǔn)確的病理診斷資料，能有效降低復(fù)發(fā)率，目前已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法［2-6］。ESD療效評(píng)估主要包含：治愈性切除，整塊切除以及完整切除［1］。整塊切除指內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除是指整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除是指無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除。

對(duì)于內(nèi)鏡下切除療效的評(píng)估，切除標(biāo)本整體相較于切除部分標(biāo)本要更加精確，更有助于提高整體療效。因此，一次性整體切除以及組織學(xué)切除關(guān)系到食管早期癌以及病變的確診，對(duì)于治療和預(yù)后都有促進(jìn)作用。故本研究術(shù)前采用碘染、EUS及胸腹部增強(qiáng)CT判斷病灶范圍、浸潤(rùn)深度及有無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國(guó)外食管ESD的整塊切除率為90.00%～100.00%，完整切除率為87.90%～97.40%［7-9］。國(guó)內(nèi)有報(bào)道［10］完整切除率92.07%，治愈切除率87.20%。本研究整塊切除率100.00%，完整切除率和治愈性切除率均為95.65%，與以上研究相符合。

內(nèi)鏡活檢標(biāo)本由于取材部位、取材深度及標(biāo)本數(shù)量、大小等的局限，在診斷中存在局限性。國(guó)外有研究［11］發(fā)現(xiàn)：來(lái)自活檢標(biāo)本的病理分化程度是不完全準(zhǔn)確的，常規(guī)胃鏡檢查中病變的活檢結(jié)果難以反映整個(gè)病灶的結(jié)果。國(guó)內(nèi)有研究［12］發(fā)現(xiàn)20.10%的患者術(shù)前活檢病理和內(nèi)鏡手術(shù)后病理不一致。而本研究顯示，約11.59%（8/69）患者術(shù)后的病理結(jié)果較術(shù)前明顯加重。因ESD術(shù)后標(biāo)本能提供完整的病理，故能更好地評(píng)估病情，更好地制定下一步診療計(jì)劃。本研究中，與術(shù)前活檢病理相比，有13例患者的術(shù)后病理較前減輕，或者為炎性組織，總高估率18.84%（13/69）。分析后發(fā)現(xiàn)這些病變大多數(shù)是微小病灶，病灶均不大于1.0 cm。因此，極有可能病變部位已通過(guò)活檢鉗取出。

綜上所述，ESD是治療食管早癌及癌前病變的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步病理學(xué)評(píng)估，以提高病理的正確診斷率。

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（曾文軍 編輯）

Clinical value and postoperative pathological analysis in early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia treated by endoscopic submucosal dissection

Yuan Yuan， Bin-xi Zhou， Li-na Cheng， Jian-min Zhang， Bo-wei Liu， Jia-bei Xie， Chang-he Jia
（Department of Digestive Diseases， Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou， Henan 450003， China）

Objective To evaluate the effect and pathological characters for patients with early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia after endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods 69 patients from January 2013 to January 2016 were treated with ESD at the early stage of esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia. The clinical features and the size of the lesions of all the patients were collected. Then analyzed postoperative complications and pathological characteristics. Results Among 69 cases， 16 were early esophageal cancer， 38 were high-grade esophageal neoplasia and 35 were low-grade esophageal neoplasia. The whole piece resection rate was 100.00 % （69/69）， complete resection rate and curative resection rate was 95.65 % （66/69），respectively. The largest removal diameter is 7.0 cm. Biopsy accuracy was 69.57 % （48/69）. Compared with biopsy，diagnostic accuracy with ESD specimens is higher. Conclusion The early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia can be treated with ESD. ESD can resect lesions primarily， provide complete specimen for further pathological assessment and improve diagnostic accuracy.

endoscopic submucosal dissection； early esophageal carcinoma； intraepithelial neoplasia；esophageal

R735.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.021

1007-1989（2016）08-0090-04

2016-03-14

周炳喜，E-mail：zhoubingxi68@163.com