金燕，龔鐳，唐學(xué)軍，彭曉斌，談春曉，王小云，華萍，任元梅，周平紅（.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 消化科，江蘇 無錫 4000；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 0003）

預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床療效評(píng)價(jià)

金燕1，龔鐳1，唐學(xué)軍1，彭曉斌1，談春曉1，王小云1，華萍1，任元梅1，周平紅2
（1.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 消化科，江蘇 無錫 214000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032）

目的 評(píng)價(jià)預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（Pre-cut-EMR）治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的臨床療效。方法 從2014年1月-2014年12月，共有65例直徑＞2.0 cm的LST病變納入研究，治療前采用染色放大內(nèi)鏡或內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）觀察病灶黏膜，完成內(nèi)鏡評(píng)估和病理診斷證實(shí)符合內(nèi)鏡下治療指證。研究分析LST病灶直徑、病灶部位、內(nèi)鏡分型和病理結(jié)果，統(tǒng)計(jì)觀察手術(shù)時(shí)間、整塊切除率、完全切除率、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況，隨訪觀察治療的臨床效果及安全性。結(jié)果 65例結(jié)腸LST腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均直徑（2.4±1.7）cm，病灶部位直腸28例（43.1%），乙狀結(jié)腸11例（16.9%），降結(jié)腸6例（9.2%），結(jié)腸脾曲2例（3.1%），橫結(jié)腸9例（13.8%），結(jié)腸肝曲4例（6.2%），升結(jié)腸2例（3.1%），盲腸3例（4.6%）。LST內(nèi)鏡分型中形態(tài)呈顆粒均一型23例（35.4%），結(jié)節(jié)混合型27例（41.5%），扁平隆起型13例（20.0%），假凹陷型2例（3.1%）；LST病理結(jié)果：管狀腺瘤12例（18.5%），管狀絨毛狀腺瘤19例（29.2%），絨毛狀腺瘤26例（40.0%），高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例（10.7%），黏膜內(nèi)癌1例（1.5%）。65例LST病灶均應(yīng)用Pre-cut-EMR成功切除，手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均時(shí)間（18.0±11.7）min，整塊切除率100.0%，完全切除率100.0%，術(shù)中即刻出血5例（7.7%），術(shù)后7天內(nèi)遲發(fā)出血1例（1.5%），無1例發(fā)生穿孔。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查腸鏡所有病例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用Pre-cut-EMR能完全切除直徑＞2.0 cm的LST病變，且安全有效。

結(jié)直腸；側(cè)向發(fā)育型腫瘤；預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

結(jié) 腸 側(cè) 向 發(fā) 育 型 腫 瘤（coloreetal laterally spreading tumor，LST）是一類起源于大腸黏膜的平坦隆起型病變，這類病變主要沿黏膜表面呈側(cè)向擴(kuò)展為主，很少垂直浸潤生長。因其病變局限于黏膜及黏膜下層，極少向肌層侵犯，臨床應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）都可有效切除此類病變［1］。雖然ESD可以完全整塊剝離病灶，但該技術(shù)操作難度較高，設(shè)備要求高，手術(shù)耗時(shí)較長，并發(fā)癥發(fā)生率和操作者技術(shù)水平有密切關(guān)系［2］。因此。臨床亟需新的有效的應(yīng)用于較大面積LST的內(nèi)鏡下治療技術(shù)。結(jié)合本院內(nèi)鏡水平及臨床實(shí)際，應(yīng)用預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（pre-cut-endoscopic mucosal resection，Pre-cut-EMR）技術(shù)治療了65例結(jié)腸LST病灶，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2014年1月-2014年12月我院內(nèi)鏡中心電結(jié)腸鏡檢查65例LST患者資料。其中，男37例，女28例，年齡26～75歲，平均（35.2±16.8）歲。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。所有患者均切除息肉后做病理檢查。所有患者均于術(shù)后1～6個(gè)月后復(fù)查腸鏡。LST診斷標(biāo)準(zhǔn)：直徑10 mm以上，呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長的表淺型病變。內(nèi)鏡分型：按照工藤進(jìn)英分型，內(nèi)鏡下大體分為顆粒型和非顆粒型兩大類型，顆粒型進(jìn)一步細(xì)分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型兩個(gè)亞型，非顆粒型又包括扁平隆起型和假凹陷型兩個(gè)亞型。

1.2治療器械

采用日本Olympus CF-Q260型電子腸鏡、NM-4L-l注射針、德國ERBE公司ICC-200高頻電切裝置、APC300氬離子凝固器、FD-410LR熱活檢鉗、KD-620LR Hook刀、IT刀（insulated-tip knife）、SD-16U-1型圈套器、HX-610-90和HX-600-135金屬夾、Boston ResolutionTM金屬夾、HX-110LR（1 650 mm）金屬夾釋放器，旋轉(zhuǎn)手柄可以調(diào)整金屬夾方向。黏膜下注射溶液按生理鹽水100 ml+靛胭脂5 ml+腎上腺素1 ml比例配制，治療術(shù)中結(jié)腸鏡頭端安裝透明帽。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血3項(xiàng)、心電圖及胸片檢查，除外手術(shù)禁忌。如患者有口服阿司匹林、波立維等抗血小板聚集藥物時(shí)，必須停服此類藥物7 d后再行內(nèi)鏡下治療。患者術(shù)前3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前6～8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2 000 ml清潔腸腔，建議于2 h內(nèi)分次口服，清潔效果優(yōu)于一次口服。治療術(shù)前患者簽署麻醉知情同意書，內(nèi)鏡治療手術(shù)均在靜脈注射異丙酚全身麻醉情況下進(jìn)行。

1.4治療方法

1.4.1手術(shù)過程術(shù)前采用染色放大內(nèi)鏡或內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察黏膜完成內(nèi)鏡評(píng)估和病理診斷，判斷是否適合內(nèi)鏡下治療，也可通過觀察負(fù)壓吸引病灶處腸腔空氣，觀察病灶是否出現(xiàn)變形現(xiàn)象來判斷。進(jìn)一步在對(duì)病灶注射黏膜下溶液時(shí)，根據(jù)病灶是否隆起來判斷是否合適內(nèi)鏡下治療。染色觀察病灶大小及范圍，結(jié)合放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI區(qū)分病灶范圍，在病灶外0.5～1.0 cm處應(yīng)用氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）作出標(biāo)記，標(biāo)記病灶邊緣。在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行黏膜下注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水，可多次多點(diǎn)黏膜下注射；黏膜下注射點(diǎn)的選擇建議先口側(cè)端黏膜下注射，再從病灶側(cè)緣黏膜下注射，最后選擇肛側(cè)黏膜下注射，每點(diǎn)黏膜下溶液注射量2～5 ml不等，依據(jù)注射處病灶能否抬舉決定注射量。鉤刀切開標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)邊緣，應(yīng)用Hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)0.5 cm處切開黏膜至黏膜下層，注意切開過程中避免切及肌層，切開過程中發(fā)生的切緣出血可以選擇切開刀直接電凝止血，如發(fā)生小動(dòng)脈出血，則選擇熱活檢鉗燒灼止血。完整切開病灶邊緣后，選擇合適的圈套器套取病灶，調(diào)整視野后，觀察病灶完全套入后，以圈套器外套管抵住病灶處黏膜下層，透明帽輔助負(fù)壓吸引病灶，收緊圈套器后觀察圈套范圍及套入組織量。完整切開病灶邊緣后如黏膜下注射液吸收病灶抬舉欠佳，可再次黏膜下注射抬舉病灶后圈套。套入病灶后輕微松開圈套器，避免套入病灶處肌層組織，避免發(fā)生腸穿孔。在圈套器切除過程中，應(yīng)間斷應(yīng)用電凝-電切模式，避免過快切割，發(fā)生術(shù)中即刻出血。對(duì)于直徑大于3.0 cm的較大病灶，圈套器一次套入難度較大，可應(yīng)用IT刀剝離病灶部分黏膜下層，直至病灶能夠被圈套器完全套入。術(shù)后創(chuàng)面完全切除病變后，內(nèi)鏡下應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面有無病灶殘留，有無出血、穿孔的發(fā)生。較小創(chuàng)面可以應(yīng)用金屬夾對(duì)吻樣縫合，較大創(chuàng)面應(yīng)用APC灼創(chuàng)面裸露血管，預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。具體手術(shù)過程見附圖。

附圖　Pre-cut-EMR治療直徑大于2 cm結(jié)腸LST

1.4.2標(biāo)本處理切除病灶組織均浸泡于中性甲醛溶液中送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。病理類型根據(jù)WHO消化道腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)及維也納標(biāo)準(zhǔn)。其中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌；黏膜下癌指腫瘤侵透黏膜肌層達(dá)黏膜下層。整塊切除是指病變?cè)趦?nèi)鏡下整塊切除，獲得單塊標(biāo)本。完整切除是指整塊切除的病變，標(biāo)本病理診斷外側(cè)緣、基底無腫瘤侵犯。

1.5術(shù)后處理

內(nèi)鏡治療術(shù)后常規(guī)禁食、禁水24 h，如無穿孔發(fā)生，可不用抗生素治療，常規(guī)給予止血、補(bǔ)液等治療。術(shù)后第2天可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天可進(jìn)軟食，但禁辛辣刺激類食物。觀察術(shù)后排便情況、生命體征、腹部體征及有無皮下氣腫。必要時(shí)復(fù)查腹部平片了解有無膈下氣體。術(shù)后1、3和6個(gè)月復(fù)查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況和病變有無復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

2.1臨床結(jié)果

65例結(jié)腸LST腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均直徑（2.4±1.7）cm，病灶部位直腸28例（43.1%），乙狀結(jié)腸11例（16.9%），降結(jié)腸6例（9.2%），結(jié)腸脾曲2例（3.1%），橫結(jié)腸9例（13.8%），結(jié)腸肝曲4例（6.2%），升結(jié)腸2例（3.1%），盲腸3例（4.6%）。LST內(nèi)鏡分型中形態(tài)呈顆粒均一型23例（35.4%），結(jié)節(jié)混合型27例（41.5%），扁平隆起型13例（20.0%），假凹陷型2例（3.1%）。

2.2術(shù)后病理

LST病理結(jié)果：管狀腺瘤12例（18.5%），管狀絨毛狀腺瘤19例（29.2%），絨毛狀腺瘤26例（40.0%），高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例（10.7%），黏膜內(nèi)癌1例（1.5%）。

2.3手術(shù)并發(fā)癥

65例LST病灶均應(yīng)用Pre-cut-EMR成功切除，手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均時(shí)間（18.0±11.7）min，整塊切除率100.0%，完全切除率100.0%，術(shù)中即刻出血5例（7.7%），術(shù)后7天內(nèi)遲發(fā)出血1例（1.5%），無1例發(fā)生穿孔。

2.4術(shù)后復(fù)查

65例LST患者于術(shù)后1、3和6個(gè)月分別復(fù)查腸鏡，無1例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。

3　討論

LST指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，在病變形態(tài)及發(fā)生發(fā)展上不同于一般腺瘤，包括顆粒型和非顆粒型病變，顆粒型又分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型2個(gè)亞型，非顆粒型又分為扁半隆起型和假凹陷型2個(gè)亞型［3］。LST與腸癌關(guān)系密切，對(duì)其采用內(nèi)鏡下早期治療成為臨床治療的趨勢(shì)。

目前臨床治療LST的常用方法包括EMR、內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、ESD以及外科手術(shù)。EMR切除較小LST時(shí)可實(shí)現(xiàn)一次完整切除的臨床效果，是內(nèi)鏡下治療消化道早期癌、消化道黏膜及黏膜下層病變的主要方法之一［4］。臨床上已成為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診療技術(shù)，被廣泛用于平坦型消化道黏膜病變?cè)\斷、病變浸潤深度評(píng)價(jià)、癌前病變及早癌的治療性切除［5］。結(jié)直腸因其腸壁的松、軟、薄，更適宜行EMR治療，但EMR在治療較大面積的結(jié)腸病變時(shí)，存在一定的技術(shù)局限性，而EPMR則無法整塊切除病灶，存在病變殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于EPMR術(shù)后復(fù)發(fā)的病灶，創(chuàng)面的疤痕化改變使得無論選擇EMR或ESD均治療困難，并且術(shù)中容易發(fā)生出血和穿孔［6］。對(duì)于較大面積的結(jié)腸LST病灶，ESD則可以將其整塊剝離，且復(fù)發(fā)率低。與EMR相比，ESD有一定的優(yōu)勢(shì)。ESD同時(shí)也存在著不足之處，操作難度大、耗時(shí)長和穿孔率高［7］。徐美東等［8］研究認(rèn)為ESD是治療直徑大于2.0 cm的LST的最佳方法，在他們174例ESD治療LSTs的研究中，整塊切除率達(dá)98.3%，完整切除率95.4%，3.4%的患者出現(xiàn)出血，2.9%的患者出現(xiàn)穿孔。

為降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，針對(duì)直徑大于2.0 cm的結(jié)腸LST，本研究采用Pre-cut-EMR術(shù)完成LST的治療。Pre-cut-EMR有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，能避免穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，增加治療的安全性。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①行多點(diǎn)黏膜下注射時(shí)，注射量要充足，每點(diǎn)3～5 ml不等，保持足夠的黏膜下層液體墊，以保證病灶的充分隆起；②注射順序建議遵循先口側(cè)，再肛側(cè)的順序，以保證病灶抬舉過程中視野的清晰；③應(yīng)用HOOK刀切開病灶邊緣時(shí)建議選擇電切模式（Endo cut 2，50 W），發(fā)生出血時(shí)可及時(shí)切換為電凝止血；④圈套病灶時(shí)，將圈套器尖端頂住病灶口側(cè)黏膜下層切開處，可使圈套器張開最大的直徑，達(dá)到完整圈套病灶的目的。如病灶面積過大，可先行病灶的部分黏膜下剝離，以滿足完整圈套病灶的要求；⑤完整圈套病灶后，電切過程中應(yīng)間斷輕松圈套器，避免圈套器電切肌層的發(fā)生。

本研究應(yīng)用Pre-cut-EMR技術(shù)治療了65例平均直徑（2.4±1.7）cm的結(jié)腸LST，整塊切除率達(dá)100.0%，完整切除率100.0%，術(shù)中即刻出血5例（7.7%），術(shù)后7天內(nèi)遲發(fā)出血1例（1.5%），無1例發(fā)生穿孔。研究發(fā)現(xiàn)Pre-cut-EMR存在有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，常見的并發(fā)癥為出血。術(shù)中出血常見，用熱活檢鉗燒灼可獲得滿意的效果，本組術(shù)中出血5例，包括滲血和小動(dòng)脈出血，均內(nèi)鏡下應(yīng)用熱活檢鉗燒灼止血成功。術(shù)后遲發(fā)性出血1例，再次內(nèi)鏡下熱活檢鉗聯(lián)合金屬止血夾止血成功，考慮與患者術(shù)后從事重體力勞動(dòng)過累有關(guān)。本研究無穿孔病例發(fā)生，筆者認(rèn)為避免穿孔關(guān)鍵在于合適的黏膜下注射量，以及操作圈套電切時(shí)間斷放松圈套器，可以有效避免套入電切消化道肌層。

本研究顯示Pre-cut-EMR可一次整塊切除大于2.0 cm的LST病灶，與EPMR相比較，Pre-cut-EMR能避免病灶殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；與ESD相比，Precut-EMR技術(shù)難度低，手術(shù)出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)均較ESD低，且手術(shù)操作時(shí)間短，技術(shù)難度低。

綜上所述，Pre-cut-EMR作為新技術(shù)的嘗試，能夠有效地治療直徑大于2.0 cm的結(jié)腸LST病變，有助于降低較大面積LST病變的內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)，由于本中心水平有限，Pre-cut-EMR治療LST的遠(yuǎn)期臨床效果尚待進(jìn)一步積累病例資料，加強(qiáng)隨訪觀察。

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（吳靜 編輯）

Clinical evaluation of pre-cut-endoscopic mucosal resection in treatment of colorectal lateral spreading tumor

Yan Jin1， Lei Gong1， Xue-jun Tang1， Xiao-bin Peng1， Chun-xiao Tan1，Xiao-yun Wang1， Ping Hua1， Yuan-mei Ren1， Ping-hong Zhou2
（1.Department of Digestive Diseases， the Second People's Hospital， Wuxi， Jiangsu 214000， China；2.Department of Endoscopy Center， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

Objective To evaluate the effect of pre-cut-endoscopic mucosa resection of colorectal laterally spreading tumor. Methods 65 patients with LST were enrolled from January 2014 to February 2014. LST was detected by chromoendoscopy and NBI combined with magnifying endoscopy technique. The size， site， morphological features， were observed and the histopathological features of the specimen of LST was analyzed. All the 65 LSTs were resect by pre-cut-EMR. The clinical results including enbloc resection rate， all bloc resection rate， procedure time， complication and recurrence rates were retrospectively evaluated. Results All the 65 LSTs lesions ranged from 2.0 cm to 5.0 cm， with a mean diameter of （2.4 ± 1.7） cm. The site of 65 LSTs was in rectum 28 （43.1 %）， 11 LSTs in sigmoid colon （16.9 %）， 6 LSTs in descending colon （9.2 %）， 2 LSTs in splenic fl exure of colon （3.1 %）， 9 LSTsin transverse colon （13.8 %）， 4 LSTs in Hepatic fl exure of colon （6.2 %）， 2 LSTs in ascending colon（3.1 %）， and 3 LSTs in cecum （4.6 %）. Morphology of 23 LSTs were homogeneous granular type （35.4 %）， 27 LSTs were mixed non-granular type （41.5 %）， 13 LSTs were flat elevated type （20.0 %）， and 2 LSTs were pseudo-depressed type （3.1 %）. The histopathological diagnoses of LST included 12 tubular adenoma （18.5 %）， 19 villous-tubular adenoma （29.2 %）， 26 villous adenoma （40.0 %）， 7 advanced intraepithelial tumor （10.7 %）， 1 intramucosal carcinoma （1.5 %）. Enbloc resection was achieved in 65 patients （100.0 %） with a mean operation time of （18.0 ± 11.7） min. 5 cases were bleeding during the operation （7.7 %）， 1 case was bleeding 7 days after operation （1.5 %）， no perforation was happened. 65 patients were followed up for 3～12 months， and no local recurrence was found. Conclusion Pre-cutendoscopic mucosal resection an effective and safe therapy for colorectal LST larger than 2.0 cm.

colorectal； laterally spreading tumor； pre-cut-endoscopic mucosa resection

R735.3

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.022

1007-1989（2016）08-0094-05

2016-03-25

周平紅，E-mail：13951514799@163.com；Tel：13951514799