唐劍邦，　吳宇峰，　高大偉，　鄭煒宏，　何君源

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山　510280）

透明質(zhì)酸鈉注射結(jié)合補腎祛痰方治療肥胖患者膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

唐劍邦，吳宇峰，高大偉，鄭煒宏，何君源

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山510280）

【目的】探討膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉結(jié)合補腎祛痰方治療肥胖患者膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效?！痉椒ā繉?0例肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為對照組和治療組各40例，對照組給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服補腎祛痰方。連續(xù)治療5周后，采用視覺疼痛模擬評分（VAS）、西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分比較2組治療前后及組間的療效差異?！窘Y(jié)果】（1）治療后，2組VAS及WOMAC評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），且治療組的降低作用均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（2）治療組的總有效率為92.5%，對照組為77.5%，治療組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。【結(jié)論】透明質(zhì)酸鈉結(jié)合補腎祛痰方可顯著改善肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能和癥狀。

肥胖；膝骨關(guān)節(jié)炎；補腎祛痰方；透明質(zhì)酸鈉

膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是多因素導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞為主并同時累及關(guān)節(jié)周圍骨骼、肌肉、韌帶和滑膜的一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變［1］，主要的病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨丟失、軟骨下骨硬化和囊性變以及骨贅形成引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和進行性功能障礙。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率和患病率均非常高，尤其在老年人群中患病率超過37%［2］，尤以肥胖患者為主，嚴重影響了患者的生產(chǎn)、生活能力和生活質(zhì)量，并且導(dǎo)致了巨大的醫(yī)療衛(wèi)生支出［3］。既往多采用口服非甾體消炎止痛藥鎮(zhèn)痛，但遠期效果一般且多伴有嚴重胃腸道副作用。本研究從2014年3月至2016年2月采用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）配合自擬補腎祛痰方治療肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象及分組

本研究病例均為中山市中醫(yī)院骨傷科2014年3月至2016年2月收治的肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，共80例。采用隨機數(shù)字表法將符合要求的病例隨機分為對照組和治療組，每組各40例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年提出的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（負重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞計數(shù)（WBC）＜2 000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷。

1.3病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除合并其他關(guān)節(jié)病、發(fā)熱或感染病例；③體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2；④自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.4治療方法

1.4.1對照組給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療。用法：患者仰臥，常規(guī)消毒皮膚，患膝處于屈曲90°位，選擇髕韌帶外側(cè)為穿刺點，行關(guān)節(jié)腔穿刺，證實在關(guān)節(jié)腔后（如有關(guān)節(jié)積液可先行抽出積液），注射透明質(zhì)酸鈉2 mL（20 mg，國藥準(zhǔn)字Had0067379，山東博士倫福瑞達制藥有限公司出品），每周1次，連續(xù)5周。

1.4.2治療組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬補腎祛痰方口服治療。補腎祛痰方藥物組成：法半夏10 g、陳皮15 g、蒼術(shù)10 g、骨碎補15 g、川牛膝10 g、熟地黃15 g、續(xù)斷15 g、杜仲15 g、川芎10 g、甘草5 g。上述藥物水煎服，每日1劑，連服5周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1視覺疼痛模擬評分（VAS）VSA評分是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。

1.5.2西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）可視化量表［5］指導(dǎo)患者回答48 h內(nèi)關(guān)節(jié)的每個情況，共3大部分。評分說明：沒有困難0；輕微1；中等2；非常3；極端4。疼痛：（1）在平地上走路時；（2）上下樓梯時；（3）晚上睡覺時；（4）坐起或者躺下時；（5）站立時。僵直：（1）早晨剛醒來時；（2）在以后時間內(nèi)坐、臥或休息之后時。進行日?；顒拥碾y度：（1）下樓時；（2）上樓時；（3）從座位上站起來時；（4）站立時；（5）向前彎腰時；（6）在平地上行走時；（7）進出小轎車或者上下公共汽車時；（8）購物時；（9）穿襪時；（10）起床時；（11）脫襪時；（12）躺在床上時；（13）進出浴缸時；（14）坐著時；（15）坐馬桶上或從馬桶上站起來；（16）干重體力家務(wù)活時；（17）干輕體力家務(wù)活時。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。臨床痊愈：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥95%，關(guān)節(jié)活動正常。顯效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥70%，關(guān)節(jié)活動不受限。有效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥30%且＜70%，關(guān)節(jié)活動改善。無效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少＜30%，關(guān)節(jié)活動無變化。

1.7統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用Wicoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較

治療組40例患者中，男性9例，女性31例；年齡43～85歲，平均（59.1±5.6）歲；單膝23例，雙膝17例；病程5個月～10年，平均（2.5± 0.4）年。對照組40例患者中，男性8例，女性32例；年齡45～83歲，平均（60.3±7.6）歲；單膝27例，雙膝13例；病程6個月～11年，平均（2.1 ±0.3）年。2組患者的性別、年齡、病位、病程等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組治療前后VAS及WOMAC評分比較

表1、表2結(jié)果顯示：治療前，2組VAS及WOMAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組VAS及WOMAC評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），但治療組的降低作用均優(yōu)于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組治療前后VAS評分比較Table 1　Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

表1　2組治療前后VAS評分比較Table 1　Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment?。ā纒，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組N 40 40治療前7.76±1.53 7.83±1.62治療后2.65±1.06①②4.02±1.12①

表2　2組治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment?。ā纒，s/分）

表2　2組治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組N 40 40治療前57.13±9.67 55.93±8.62治療后15.89±8.87①②25.01±7.42①

2.32組臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療組總有效率為92.5%，對照組為77.5%；治療組的療效優(yōu)于對照組，組間比較（經(jīng)Wicoxon秩和檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組臨床療效比較Table 3　Comparison of therapeutic effect of the two groups　n（p/%）

3　討論

3.1膝關(guān)節(jié)穿刺點的選擇

常用的膝關(guān)節(jié)穿刺點有髕上、髕下內(nèi)外側(cè)四點。作者的體會是穿刺點以髕下外側(cè)穿刺點最常用。因為膝骨關(guān)節(jié)炎患者之髕股關(guān)節(jié)常有病變，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨磨損而致間隙狹窄，加之髕股關(guān)節(jié)形成的內(nèi)外側(cè)夾角不大，穿刺時極易刺傷骨質(zhì)而致患者膝關(guān)節(jié)劇痛。膝骨關(guān)節(jié)炎絕大多數(shù)是脛股內(nèi)側(cè)間室的病變，內(nèi)側(cè)的骨贅形成和關(guān)節(jié)間隙的狹窄同樣會造成穿刺的困難和骨質(zhì)的易損性，而采用髕下外側(cè)穿刺點可避免這些問題。

3.2透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機理

其機理主要有以下幾點［7］：（1）提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA的含量，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的表面，修復(fù)已破壞的生理屏障，防止軟骨基質(zhì)進一步丟失，保護關(guān)節(jié)軟骨。（2）增強關(guān)節(jié)滑液的含量，潤滑關(guān)節(jié)腔，增加關(guān)節(jié)的活動度。（3）通過分子篩作用，限制炎性介質(zhì)的擴散，對關(guān)節(jié)軟骨起化學(xué)保護作用。（4）促進滑膜細胞合成自身HA，同時進入軟骨表層與蛋白多糖結(jié)合，修復(fù)軟骨。（5）對痛覺感受器的穩(wěn)定以及屏蔽痛覺受體以減輕疼痛。

3.3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎與肥胖的認識

肥胖被看作是導(dǎo)致OA發(fā)生發(fā)展的一大因素。在研究肥胖與OA的關(guān)系中，越來越多的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肥胖是一種全身系統(tǒng)性的低度炎性狀態(tài)，脂肪組織也被認為是真正的內(nèi)分泌器官，可以分泌一系列細胞因子，比如白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），并且還可分泌一類被稱作脂肪因子（adipokines）的類激素物質(zhì)，包括 leptin、adiponectin、resistin等［8］。這些脂肪因子被看作是聯(lián)系肥胖和關(guān)節(jié)炎的潛在系統(tǒng)性因子［9］。

3.4中醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎與肥胖的認識

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇，中醫(yī)認為，該病以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，以虛為本，并有痰、瘀之實，屬本虛標(biāo)實之痹痿兼證［10］。關(guān)節(jié)軟骨主要由關(guān)節(jié)滑液來營養(yǎng)，關(guān)節(jié)液屬中醫(yī)“津液”范疇。而痰則是津液代謝的病理產(chǎn)物，由此推測關(guān)節(jié)積液與痰之間存在著某種必然的聯(lián)系。自古有“肥人多痰”之說，清代葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”，闡明肥胖人的病理屬性是本虛標(biāo)實，氣虛陽虛為本，多痰多濕為標(biāo)?！胺嗜硕嗵禎瘛?，肥胖之人常因過食膏粱厚味，損傷脾胃，健運失職而聚濕生痰。蘇慶民［11］研究發(fā)現(xiàn)：肥胖人群中痰濕體質(zhì)的發(fā)生率為73.37%，痰濕體質(zhì)與肥胖的相關(guān)度為67.06%。研究發(fā)現(xiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者多體型肥胖，且愛好活動，有長期慢性勞損史。體胖年高之人，脾失健運，肝腎漸已不足，水濕不化，水不歸源，留而生濕，化而成痰，痰隨氣機升降而流注，內(nèi)達臟腑，至筋骨皮肉關(guān)節(jié)，無處不到。而痰的來源主要是脾腎虛弱。腎主蒸化水液，腎陽不足，氣化失職水液聚而成痰；脾主運化水液，脾失健運，運化失常則水濕內(nèi)停，所以脾腎虛弱則痰濕易于內(nèi)生；瘀血停滯，久而化痰。痰濕阻滯，則氣血運行不暢，加重瘀血。濕邪困脾，運化失常，則氣血生化無源，腎精肝血無以補充，加重肝腎虧虛。所以痰濕一旦形成，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，故云“百病皆由痰作祟”［12］。

基于以上認識，本研究采用自擬補腎祛痰方治療肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，方中半夏、陳皮、蒼術(shù)燥濕化痰，牛膝、熟地黃、續(xù)斷、杜仲補肝腎、強筋骨，川芎行氣燥濕、活血止痛，甘草調(diào)和藥性，諸藥合用，共奏補腎祛痰之功效。研究結(jié)果顯示：治療組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），且治療組對VAS及WOMAC評分的降低作用均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明透明質(zhì)酸鈉結(jié)合補腎祛痰方可顯著改善肥胖型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能和癥狀。

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

Clinical Study of Intra-articular Injection of Sodium Hyaluronate Combined with Formula for Tonifying Kidney and Resolving Phlegm in Treating Obesity Patients with Knee Osteoarthritis

TANG Jianbang，WU Yufeng，GAO Dawei，ZHENG Weihong，HE Junyuan
（Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 510280 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm for the treatment of the obesity patients with knee osteoarthritis.Methods Eighty cases of obesity patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group and treatment group，40 cases in each group.The control group was treated with injection of sodium hyaluronate into the knee joint cavity，and the treatment group was treated with injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm.After treatment for 5 continuous weeks，visual analogue scale（VAS）scores and Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）scores were observed for comparing the therapeutic efficacy of the two groups.Results（1）After treatment，VAS scores and WOMAC scores of the two groups were obviously decreased（P＜0.01 compared with those before treatment），and the decrease of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.（2）The total effective rate of the treatment group was 92.5%，and that of the control group was 77.5%，the difference being significant（P＜0.05）.Conclusion Injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm is effective on improving the knee joint function and relieving symptoms of the obesity patients with knee osteoarthritis.

obesity；knee osteoarthritis；formula for tonifying kidney and resolving phlegm；sodium hyaluronate

R274.9

A

1007-3213（2016）04-0465-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.005

2016-03-10

唐劍邦（1980-），男，副主任醫(yī)師；E-mail：85945915@qq.com

吳宇峰（1971-），男，主任醫(yī)師；E-mail：41070351@qq.com

國家中醫(yī)藥管理局科研立項項目（編號：JDZX2015268）