李　博，徐　斌，徐洪港，張瀚元，王高遠(yuǎn)

TT-TG/TT-TE-另一個評價髕骨不穩(wěn)的參數(shù)

李博，徐斌，徐洪港，張瀚元，王高遠(yuǎn)

目的 測量和計算脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離（TT-TG距離），脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間垂直距離（TT-TE距離）和TTTG/TT-TE，分析TT-TG/TT-TE在髕骨不穩(wěn)中的應(yīng)用價值，并比較其和TT-TG距離的優(yōu)缺點。方法 選擇髕骨不穩(wěn)的患者30例，無髕骨不穩(wěn)的患者30例，分別測量兩組TT-TG距離、TT-TE距離、TT-TG/TT-TE。分析比較兩組數(shù)據(jù)之間的差異和臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 兩組TT-TG距離和TT-TG/TTTE之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；TT-TE距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 TT-TG距離評價髕骨不穩(wěn)有重要意義，TT-TG/TT-TE可消除個體差異的影響，能更好地評價髕骨不穩(wěn)，特別是對于TT-TG距離處于臨界值范圍15～20 mm的患者，為臨床上是否需要做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移提供了參考依據(jù)。

髕骨不穩(wěn)；TT-TG距離；TT-TE距離；TT-TG/TT-TE；脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-9 15：43：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.054.html

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是青少年膝關(guān)節(jié)疼痛不適的重要原因，以女性多見，特別是10～17歲女性發(fā)生髕骨不穩(wěn)的風(fēng)險較高［1］。髕骨不穩(wěn)是多因素的，主要可分為韌帶、肌肉（動力）和骨性這三大方面，Dejour et al［2］第一次闡述了髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要解剖學(xué)原因：滑車發(fā)育不良、股四頭肌發(fā)育不良（髕骨傾斜角度大于20°）、高位髕骨（CD指數(shù)＞1.2）、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離（the tuberositas tibae-trochlear groove distance，TT-TG距離）增加（＞20 mm）。TTTG距離反映了脛骨結(jié)節(jié)相對股骨滑車外側(cè)移位的程度，Goutallier et al［3］第一次用CT掃描描述了TTTG距離，健康志愿者TT-TG距離平均12 mm，56%的髕骨不穩(wěn)患者TT-TG距離大于20 mm。TT-TG距離被認(rèn)為是評價髕骨不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，Schoettle et al［5］用MRI斷面掃描測量了TT-TG距離。研究［2，6-7］表明TT-TG距離增大是臨床上行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，然而TT-TG距離是一個絕對的數(shù)值，僅考慮了脛骨結(jié)節(jié)的相對外移的程度，而沒有考慮膝關(guān)節(jié)本身大小個體差異的影響。部分患者體格發(fā)育較強壯，膝關(guān)節(jié)往往也較粗壯，即使TT-TG距離增大＞20 mm，也未必反映了脛骨結(jié)節(jié)有相對外移的傾向，患者也沒有髕股關(guān)節(jié)不適或髕骨脫位或半脫位病史，影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡下也沒有證實患者有髕骨外側(cè)脫位或半脫位。Hingelbaum et al［8］提出了脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車垂直距離（the perpendicular distance between the entrance of the chondral trochlear groove and the onset of the patellar tendon at the tibial tubercle distance，TT-TE距離）的概念，以消除膝關(guān)節(jié)個體差異的影響。該研究將TT-TG/TT-TE作為一個新的、相對的參考指標(biāo)，來評價脛骨結(jié)節(jié)相對的外移程度，為臨床上脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移提供參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1病例資料

1.1.1病例組 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科2014年7月～2015年4月髕骨脫位患者30例，其中男7例，女23例；年齡14～30（18.75±4.58）歲，左膝8例，右膝22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有髕骨完全外側(cè)脫出病史，保守治療無效以及在體育活動和正常生活中出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定者，恐懼再脫位；膝關(guān)節(jié)屈曲45°X線髕骨軸位片直接提示髕骨半脫位或脫位；膝關(guān)節(jié)MRI掃描橫斷面見髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，髕骨半脫位或脫位；膝關(guān)節(jié)鏡下證實存在髕骨半脫位及脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：無髕骨脫位病史，影像學(xué)檢查不支持髕骨半脫位或脫位，關(guān)節(jié)鏡下證實無明顯髕骨傾斜、半脫位及脫位，任何合并有膝關(guān)節(jié)多組韌帶損傷的患者。本研究組30例患者無1例被剔除。

1.1.2對照組 選擇2014年7月～2015年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)因半月板損傷或膝關(guān)節(jié)疼痛的住院患者中選取30例，男8例，女22例；年齡14～35（21.42±4.14）歲，左膝7例，右膝23例。病史、臨床體檢、MRI掃描和關(guān)節(jié)鏡檢查中均被確診無髕骨半脫位或脫位，無髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無下肢力線異常，無韌帶松弛。排除關(guān)節(jié)鏡下證實有軟骨損傷（Outerbridge分級＞Ⅲ級）、髕股關(guān)節(jié)異?；蚝喜㈨g帶損傷的患者，以及＜10歲或＞50歲的患者。病例組與對照組之間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），研究［7］表明TT-TG距離對于評價髕骨不穩(wěn)是一個獨立是因素，與年齡無明顯相關(guān)性，本研究也得到了相同結(jié)論，且也顯示TT-TG/TT-TE也與患者年齡無關(guān)，故即使病例組和對照組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此研究仍有意義。

1.2MRI技術(shù) 本研究圖像是由美國GE公司Signa HDxt 3.0 T MRI掃描儀在患者股四頭肌放松及膝關(guān)節(jié)伸直位狀態(tài)下獲得的。MRI圖像參數(shù)為：層厚5.0 mm；層間隔2.0 mm；掃描層數(shù)15。獲得MRI圖像后，使用K.PACS（K-PACS◎）工作站的IQ-VIEw軟件對圖像進(jìn)行處理分析。

1.3TT-TG/TT-TE的計算

1.3.1TT-TG距離的測量 根據(jù)Schoettle et al［5］提出的在MRI下的方法測量，在MRI橫斷位掃描中選擇第一張出現(xiàn)完整軟骨的股骨滑車的圖像，其股骨滑車溝軟骨最低點（A）向股骨后髁切線（BC）做垂線（AD），選擇髕腱與脛骨結(jié)節(jié)顯示清晰的圖像，作髕腱附著處內(nèi)外側(cè)點連線的中垂線與脛骨結(jié)節(jié)前緣相交（E），前后兩張圖像重疊，E點到垂線AD的距離即為TT-TG距離。見圖1A。

1.3.2TT-TE距離的測量 按照Hingelbaum et al［8］的測量方法，利用MRI的3D成像技術(shù)，找到上述A點和E點，兩者之間的垂直距離AO即為TTTE距離。見圖1B［8］。

圖1　TT-TG距離和TT-TE距離的測量A：EF即為TT-TG距離；B：AO即為TT-TE距離

1.3.3計算結(jié)果 兩組病例TT-TG距離和TT-TE距離的測量均為三個人各分兩次不同時間完成，取其平均值。最后計算TT-TG/TT-TE。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，以盲法進(jìn)行資料評估統(tǒng)計分析。對兩組測量數(shù)據(jù)分別進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，結(jié)果兩組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布（P＜0.05），數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間TT-TG距離、TT-TE距離和TT-TG/TT-TE的比較采用獨立樣本t檢驗。

2　結(jié)果

2.1測量結(jié)果 兩組患者TT-TE距離與其體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，兩者之間有相關(guān)性（r= 0.799）。病例組及對照組測量數(shù)據(jù)見表1。

2.2分析結(jié)果 病例組患者TT-TG距離和TT-TG/ TT-TE與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1　對照組和病例組測量數(shù)值的比較（±s）

表1　對照組和病例組測量數(shù)值的比較（±s）

項目對照組病例組t值P值TT-TG距離（mm）9.24±4.46 19.75±3.16 7.31＜0.001 TT-TE距離（mm）62.15±6.3764.97±6.481.15＞0.050 TT-TG/TT-TE0.150±0.0690.308±0.063 6.31＜0.001

3　討論

Goutallier et al［3］第一次用CT掃描描述了TTTG距離，TT-TG距離用來評價髕骨不穩(wěn)被越來越多的學(xué)者研究，Schoettle et al［5］比較了分別用CT和MRI測量TT-TG距離，結(jié)果顯示無論通過CT，還是MRI來測量TT-TG距離，都能很好的評價髕骨不穩(wěn)。研究［6-7］表明TT-TG距離＞15 mm時為異常，往往需要做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，但仍存在爭議，Dejour et al［2］認(rèn)為TT-TG距離＞20 mm是異常的，有手術(shù)指征。本研究顯示髕骨脫位組患者較對照組患者TT-TG距離和TT-TG/TT-TE均明顯增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。而本研究病例組中有2例患者為急性外傷性脫位伴髕骨內(nèi)側(cè)撕脫性骨折，且TT-TG距離和TT-TG/TT-TE均在正常范圍，而既往研究［9］表明只有在股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)相對外移、股骨脛骨旋轉(zhuǎn)畸形等結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的患者才會出現(xiàn)TT-TG距離的異常。

然而，TT-TG距離只是一個股骨滑車和脛骨結(jié)節(jié)之間相對距離的絕對值，如果僅僅依靠TT-TG距離來決定是否做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移可能是不準(zhǔn)確的，因為沒有考慮個體膝關(guān)節(jié)本身的大小。本研究將TTTG/TT-TE來衡量股骨滑車和脛骨結(jié)節(jié)的相對距離，研究顯示TT-TE距離和患者體質(zhì)指數(shù)有相關(guān)性（r=0.799），所以TT-TG/TT-TE較單純依靠TT-TG距離更為可靠。研究［8］顯示TT-TG/TT-TE 95%可信區(qū)間：TT-TG/TT-TE＜0.23，而TT-TG/TT-TE＞0.23被認(rèn)為是病理性的，往往需要行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。而本研究中對照組中有2例患者，既往均無髕骨脫位病史，MRI及關(guān)節(jié)鏡下均證實無髕骨半脫位或脫位，其中1例患者TT-TG距離＞15 mm，1例患者TT-TG距離＞20 mm，而兩者TT-TG/TT-TE＜0.23。TT-TG/TT-TE作為一個相對值，充分考慮了股骨滑車溝的起點與脛骨結(jié)節(jié)的水平和垂直距離，應(yīng)用其來評價髕骨不穩(wěn)較單純依靠TT-TG距離更可靠。

近年來也有人研究了相對TT-TG距離，Tsujimoto et al［10］通過CT圖像用橫向偏差指數(shù)來描述脛骨結(jié)節(jié)的相對位置，Balcarek et al［7］利用MRI圖像計算TT-TG距離與股骨內(nèi)外側(cè)髁寬度的比值來衡量相對的TT-TG距離，病例組TT-TG距離平均值比對照組大4 mm，且TT-TG距離和相對TT-TG距離之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但是，以上兩個研究都沒有選擇構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)構(gòu)架的合適的點。而本研究在測量TT-TG距離時選擇了兩個解剖點：股骨滑車溝的軟骨最低點和脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶附著中點。這兩個點實際上確定了髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)構(gòu)架，因而更有參考價值。另外，本研究充分考慮了股骨滑車與脛骨結(jié)節(jié)之間的水平距離（TT-TG距離）和垂直距離（TT-TE距離），而TT-TE距離和患者體質(zhì)指數(shù)之間有相關(guān)性，說明TT-TE距離可以衡量患者膝關(guān)節(jié)本身發(fā)育的大小，因此TT-TG/TTTE可以在考慮個體膝關(guān)節(jié)發(fā)育大小的基礎(chǔ)上，評價髕骨不穩(wěn)，較單純TT-TG距離更有實用價值。

本研究也存在諸多不足之處：缺少臨床實踐證明TT-TG/TT-TE指導(dǎo)臨床做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移有較好的臨床效果；樣本量較小，還需要進(jìn)一步大樣本的研究加以證實和驗證。另外，數(shù)據(jù)測量時可能存在誤差，故采用三人不同時間兩次測量求平均值的方法進(jìn)行測量，以減少誤差。同時，在TT-TE距離測量時由于運用了MRI的3D成像技術(shù)，使其測量更加準(zhǔn)確。盡管有這些不足，相信TT-TG/TT-TE仍是一個新的、可靠的衡量脛骨結(jié)節(jié)相對于股骨滑車外移程度的指標(biāo)，其更多的應(yīng)用價值是對于TT-TG距離在臨界值15～20mm的患者，是否行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)提供參考。

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TT-TG/TT-TE-another parameter to evaluate patellar instability

Li Bo，Xu Bin，Xu Honggang，et al
（Dept of Sports Injury and Arthroscopic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To meassure and calculate the tuberositas tibae-trochlear groove（TT-TG）distance，the perpendicular distance between the entrance of the chondral trochlear groove and the onset of the patellar tendon at the tibial tubercle（TT-TE）distance，and TT-TG/TT-TE，analyse the values of TT-TG/TT-TE in patellar instability and compare the differences between TT-TG and TT-TG/TT-TE in patients and control groups.Methods Knee magnetic resonance images（MRIs）were collected from 30 patients with lateral patellar instability and from 30 control subjects.Student t test was used to compare the TT-TG distance，TT-TE distance and TT-TG/TT-TE between patients and the controls.Results TT-TG distance and TT-TG/TT-TE had significant differences（P＜0.001），TT-TE distance didn't have any differences between patients and the controls.Conclusion It is a significant value for TT-TG distance to the patellar instability，TT-TG/TT-TE which takes individual joint size into consideration presents more valuable than TT-TG distance，especially those whose TT-TG distance was a threshold between 15 and 20 mm for medial transfer of the tibial tubercle.

patella instability；TT-TG distance；TT-TE distance；TT-TG/TT-TE；medial transfer of the tibial tubercle

R 686.5

A

1000-1492（2016）06-0880-04

2016-01-18接收

安徽省科技攻關(guān)項目（編號：1501041145）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，合肥230022

李 博，男，碩士研究生；徐 斌，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：youchen100@126.com