劉祖春

【生活實例】

王家阿婆今年65歲。前些日子因為膝關(guān)節(jié)疼痛到醫(yī)院看病，骨科醫(yī)生給她拍了X線片，診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。因她疼痛比較嚴重，醫(yī)生處方的藥物中包括一種叫做雙氯芬酸鈉緩釋片的止痛藥。但是，處方之前醫(yī)生問了她好些問題，如有沒有胃病、心臟病、高血壓病，有沒有藥物過敏史，等等。王阿婆雖然不明白這些問題有什么關(guān)系，但是，覺得這位醫(yī)生非常仔細，連連夸獎，約好了下次門診的時間后，王家阿婆高興地回去了。

骨性關(guān)節(jié)炎又稱為老年性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、漸進性關(guān)節(jié)病變，是難以治療的最常見的慢性疼痛性疾病之一。其可在膝、髖、脊柱、肩、肘、踝關(guān)節(jié)發(fā)病，也可在手、足部的小關(guān)節(jié)發(fā)病，而以膝關(guān)節(jié)患病率最高?；加写瞬?，輕者因疼痛影響活動和睡眠，重者嚴重影響勞動和生活的自理。因此，世界衛(wèi)生組織將心血管疾病、癌癥和骨關(guān)節(jié)炎列為威脅人類健康的三大殺手。

通常，醫(yī)生診斷骨性關(guān)節(jié)炎并不復雜，根據(jù)患者的病史特點以及X線片表現(xiàn)就可以了。但是，處方止痛藥就有講究了。大多數(shù)國際性診療指南指出，骨性關(guān)節(jié)炎首選的基礎(chǔ)性止痛藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛）。本文開頭的生活實例中，王阿婆因為疼痛比較嚴重，醫(yī)生給她選擇了雙氯芬酸鈉緩釋片，在止痛等級上，雙氯芬酸比對乙酰氨基酚高一點，屬于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥所消的“炎”，并不是由細菌引起的感染發(fā)炎的那個“炎”，而是指體內(nèi)因種種原因產(chǎn)生的無菌性“炎性反應”。這種無菌性炎性反應會引起疼痛，消減這種反應可以減輕疼痛，所以稱之為“消炎鎮(zhèn)痛”藥。骨性關(guān)節(jié)炎也有這種無菌性炎性反應，所以，服用這種非甾體類藥物有助于控制疼痛、減緩癥狀，一定程度上還有助于控制疾病的進展速度。而盲目使用抗菌藥不僅毫無用處，還易造成腎損害和消化道菌群紊亂。

然而，“是藥三分毒”，所有的藥物都會有副作用，雙氯芬酸也一樣，它的副作用同時也是所有非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的通病。為了規(guī)避非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的副作用，目前認為，下列人群需謹慎使用：

胃腸道疾病患者

非甾體類藥物均要通過胃腸道進行傳遞、消化和吸收，所以胃腸道首當其沖地受到藥物的刺激及損害。長期口服非甾體類消炎止痛藥，能直接破壞胃黏膜上皮細胞的脂蛋白層，導致胃炎或消化性潰瘍，嚴重者可能出現(xiàn)消化性潰瘍出血。因此，經(jīng)常有胃部不適或者胃鏡證實有糜爛性胃炎的患者，服用非甾體類藥物，會增加胃腸道癥狀。如果必須服用非甾體類藥物，通常建議加用胃黏膜保護劑，如各種硫酸鋁制劑。對于有明確有胃潰瘍或者曾經(jīng)有過胃潰瘍出血病史的患者，禁止使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。因為這些患者即使服用短短兩星期的非甾體類藥物，如雙氯芬酸，也會明顯增加胃潰瘍出血、穿孔、梗阻風險。此外，潰瘍性結(jié)腸炎患者也禁用這類藥物，否則會加重病情。直腸和肛門周圍有炎癥時不宜用栓劑。

腎功能損害患者

我們知道，腎臟分泌的前列腺素有參與調(diào)解腎臟血流量和腎小球濾過率的作用，有助于維持正常的腎功能。而非甾體類消炎止痛藥則是通過抑制前列腺素的合成與分泌來抑制局部的炎癥反應，減輕各種炎癥反應后引起的疼痛，而起到鎮(zhèn)痛作用。因此，在使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥時，會抑制腎臟前列腺素而給腎臟帶來損害，尤其是長期大量使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能會出現(xiàn)腎乳頭壞死或間質(zhì)腎炎，最終造成腎功能衰竭，醫(yī)學上稱之為止痛藥性腎病。同時，由于非甾體類消炎止痛藥物都是經(jīng)過腎臟排泄，藥物到達腎臟的濃度很高。在濃度過高時，藥物可能析出結(jié)晶，如同江河中的泥沙沉淀一樣，還可能引起腎小管的阻塞。因此，腎功能不全者要慎用非類甾體類消炎止痛藥，尤其是丙酸類藥物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否則會進一步損傷腎臟。

心血管疾病患者

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對心血管的危害，是在最近10余年來才被人們逐漸認識的。有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升，因此，嚴重高血壓者不能使用。特別是2001年，在進行羅非昔布（萬絡）大劑量長期應用臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)服用羅非昔布18個月后，其心肌梗死和中風死亡的危險性增加，這個結(jié)果迫使默沙東公司在全球召回羅非昔布。美國食品與藥品管理局的咨詢小組重新評估了非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，并得出一致結(jié)論：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥都有增加患心血管疾病的可能。為此，美國食品和藥物管理局對該類藥品貼上黑標簽，以警示人們注意其風險。

肝功能不全和血細胞明顯減少患者

由于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥需要在肝臟代謝，少數(shù)患者可以出現(xiàn)肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高），有嚴重肝功能損害患者應慎用。部分非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥還可引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等，因此，血細胞明顯減少患者也應慎用。

特殊人群

如妊娠期、哺乳期婦女、16歲以下的兒童，以及高齡老年人，由于存在特殊的倫理風險，許多藥物都無法在這些人群中做大型的藥物臨床試驗。所以，我們通常會看到在一些藥品說明書上會標明：“在這些人群中沒有進行過相關(guān)研究，存在未知風險，不建議使用”等字樣。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥同樣如此，并且考慮到這類藥品固有的副作用，也確實不宜在這些特殊人群中使用。

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥還有其他少見的不良反應：如皮膚瘙癢，藥物性皮疹，蕁麻疹，輕微的頭痛、頭暈，耳鳴，嗜睡等。