張清云，周蕓玲，唐杰，鄒蘭，羅卉，肖蓮，任宗明，牛艷麗

? 論著 ?

慢性心力衰竭合并房顫患者血漿BNP水平的變化

張清云1，周蕓玲1，唐杰1，鄒蘭1，羅卉1，肖蓮1，任宗明1，牛艷麗1

目的 觀察慢性心力衰竭合并心房纖顫（房顫，AF）患者血漿腦鈉肽（BNP）水平的變化。方法 選取2009年4月～2013年4月四川省廣元市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的325例慢性心力衰竭（心衰）患者，其中男性193例，女性132例，年齡34～86歲。按照其是否發(fā)生AF分為AF組（117例）及竇性心律組（208例）。按照AF患者疾病類型進(jìn)行再次分組，分為A組（65例）及B組（52例），分別為陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫。檢測(cè)所有入選者血漿BNP水平以及心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室后壁厚度（LVPWT）。結(jié)果 三組患者隨著紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)的升高，其血漿BNP水平也隨之顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與竇性心律組比較，A組和B組患者血漿BNP水平顯著升高，同時(shí)B組患者血漿BNP水平顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。B組患者LVEDD、LAD顯著高于A組和竇性心律組，A組和B組患者LVPWT顯著高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。血漿BNP水平與LVEDD、LVPWT呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.427、0.585（P均＜0.05）。結(jié)論 慢性心力衰竭合并AF患者血漿BNP水平顯著升高，心功能越差其水平升高越明顯，且血漿BNP水平越高左室結(jié)構(gòu)改變?cè)矫黠@。

腦鈉肽；慢性心力衰竭；房顫；持續(xù)性房顫

心力衰竭（心衰）合并心房纖顫（房顫，AF）的發(fā)生率約為30%，其主要原因?yàn)樾乃グl(fā)展過(guò)程中伴隨著心肌重塑、心室重構(gòu)，其電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)過(guò)程均可引發(fā)AF的發(fā)生、發(fā)展［1］。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者均證實(shí)腦鈉肽（BNP）在慢性心衰患者血漿中水平顯著升高，且其升高程度與患者預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)［2］。然而，目前關(guān)于慢性心衰合并房顫患者血清BNP水平變化的相關(guān)報(bào)道較少，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選取2009年4月～2013年4月四川省廣元市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的325例慢性心衰患者，其中男性193例，女性132例，年齡34～86歲，平均（61.7±24.54）歲。所有入選患者均符合美國(guó)Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，包括主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺啰音、心臟擴(kuò)大、急性肺水腫、第三心音奔馬律；靜脈壓增高（＞16 mmHg）。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫、夜間咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難、肝腫大、胸腔積液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心動(dòng)過(guò)速（＞120 次/min）。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5 d以上體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。排除：①合并急性冠脈綜合征、心包填塞、心源性休克等其他心臟重要疾病；②合并甲亢、腦血管疾病；③合并肝、腎等其他重要臟器疾病；④合并糖尿病等代謝性疾??；⑤近3個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史。按照其是否發(fā)生AF分為AF組（117例）及竇性心律組（208例）。兩組患者年齡、性別比例、原發(fā)疾病及NYHA心功能分級(jí)等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 房顫患者分組 按照AF患者疾病類型進(jìn)行再次分組，分為A組（65例）及B組（52例），分別為陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫，分組標(biāo)準(zhǔn)［4］：A組：房顫發(fā)作時(shí)間＜7 d，發(fā)作次數(shù)＞2次，且可自行轉(zhuǎn)復(fù)；B組：房顫發(fā)作時(shí)間≥7 d，發(fā)作次數(shù)＞2次，且無(wú)法自行轉(zhuǎn)復(fù)。

1.2.2 血漿BNP檢測(cè) 抽取各組患者清晨空腹靜脈血5 ml，用含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）的真空采血管，使用離心機(jī)3000轉(zhuǎn)/min離心3 min，使用雅培i1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)血漿BNP水平于24 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)［5］。

1.2.3 心臟超聲檢查 囑患者平臥于病床休息15～30 min后，行床旁心臟超聲檢查，設(shè)備為Hi Vision AVIUS超聲心動(dòng)儀（株式會(huì)社日立醫(yī)療器械公司）及SONOS-5500超聲診斷儀（荷蘭Philips公司），檢查指標(biāo)包括心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（L V E F）、左室后壁厚度（LVPWT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿BNP水平檢測(cè)結(jié)果比較 三組患者隨著紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的升高，其血漿BNP水平也隨之顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與竇性心律組比較，A組和B組患者血漿BNP水平顯著升高，同時(shí)B組患者血漿BNP水平顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 各組心臟超聲結(jié)果比較 B組患者LVEDD、LAD顯著高于A組和竇性心律組，A組和B組患者LVPWT顯著高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。各組患者LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

2.3 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果，血漿BNP水平與LVEDD、LVPWT呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.427、0.585（P均＜0.05），與LAD無(wú)明顯相關(guān)（P＞0.05）。

3 討論

血漿BNP主要由心室細(xì)胞分泌，是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，其水平與心室擴(kuò)張和壓力負(fù)荷成正比，具有較高的敏感性及特異性，是心衰的定量標(biāo)志物之一［6］。近年來(lái)，血漿BNP水平在指導(dǎo)冠心病、心衰等心臟疾病的預(yù)后中發(fā)揮了重要作用，亦有研究指出BNP在預(yù)測(cè)心衰患者血栓風(fēng)險(xiǎn)中有一定意義［7］。部分慢性心衰患者常伴有AF癥狀，因此，血漿BNP水平對(duì)于預(yù)測(cè)AF的發(fā)生、發(fā)展可能存在一定作用。

表1 各組不同紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)患者血漿BNP水平比較（pg/ml）

表2 各組患者心臟超聲結(jié)果比較

本研究選取325例慢性心衰患者，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并有AF的患者，其血漿BNP水平顯著上升，且隨著患者心功能分級(jí)的升高，其BNP水平亦隨之上升。認(rèn)為隨著AF的發(fā)展，患者心房收縮能力不斷減弱，其左室充盈模式亦發(fā)生變化，這使得心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變［8］，從而促進(jìn)了BNP的分泌。同時(shí)，Mandalenakis等［9］指出，AF還可導(dǎo)致心房收縮不規(guī)則、心室充盈能力下降、心肌細(xì)胞能量利用不足等病理生理性改變，最終引發(fā)心室功能的變化，進(jìn)一步引發(fā)BNP釋放入血，血漿BNP水平升高。此外，陳興泳等［10-12］研究發(fā)現(xiàn)，心房肌細(xì)胞亦可分泌少量BNP，而心房的增大和容積負(fù)荷壓力的上升亦導(dǎo)致心肌纖維化的發(fā)生，促使心房肌細(xì)胞BNP分泌的上升。上述過(guò)程共同作用，最終引發(fā)血漿BNP水平的大幅上升。同時(shí)，BNP還具有擴(kuò)張血管、抑制平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)水鈉排泄，并對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起到拮抗作用，以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抑制內(nèi)皮素和垂體加壓素水平的上升，這一過(guò)程的主要作用為抑制心肌重塑，然而，隨著血漿BNP水平的過(guò)度升高，機(jī)體微粒體鳥苷酸環(huán)化酶激活，并對(duì)腎素起到抑制作用，反而加重了慢性心衰的進(jìn)展過(guò)程，可以認(rèn)為，心衰的進(jìn)展與BNP水平的升高起到了互相促進(jìn)的作用，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了重要影響。在心臟超聲指標(biāo)的觀察中發(fā)現(xiàn)，慢性心衰合并房顫患者，其LVEDD、LAD及LVPWT均有所上升，并引發(fā)LVEF的下降，雖然本次研究并未發(fā)現(xiàn)各組患者LVEF存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍可發(fā)現(xiàn)有下降趨勢(shì)，說(shuō)明隨著患者房顫的進(jìn)展，其心肌重塑情況更為嚴(yán)重，亦印證了“慢性心衰的病理生理改變主要為心肌重塑”這一機(jī)制［13，14］。相關(guān)性分析中血漿BNP水平與LVEDD、LVPWT呈顯著正相關(guān)，這主要是由于血漿BNP水平的升高進(jìn)一步加劇了慢性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)損害。綜上所述，慢性心衰合并房顫患者血漿BNP水平顯著升高，持續(xù)性房顫患者血漿BNP相對(duì)陣發(fā)性房顫患者更高。

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本文編輯：姚雪莉

Changes of plasma brain natriuretic peptide in patients with chronic heart failure （CHF） complicated by atrial fibrillation

Z HANG Qing-yun*， ZHOU Yun-ling， TANG Jie， ZOU Lan， LUO Hui， XIAO Lian， REN Zongming， NIU Yan-li. Department of Cardiovasology， Second People's Hospital of Guangyuan City， Sichuan Province，Guangyuan 628017， China.

Objective To observe the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP） in patients with chronic heart failure （CHF） complicated by atrial fibrillation （AF）. Methods CHF patients （n=325， male 193，female 132 and aged from 34 to 86） were chosen from the Department of Cardiovasology of the Second People’s Hospital of Guangyuan City in Sichuan Province from Apr. 2009 to Apr. 2013. All patients were divided， according to whether or not they had atrial fibrillation （AF）， into AF group （n=117） and normal sinus rhythm group （NSR group，n=208）. AF group was divided again， according to the types of AF， into group A （with paroxysmal AF， n=65） and group B （with sustained AF， n=52）. The levels of BNP， left atrial diameter （LAD）， left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and left ventricular posterior wall thickness （LVPWT） were detected in all groups. Results The level of plasma BNP increased as NYHA class increased in 3 groups （all P＜0.05）. Compared with NSR group， the level of plasma BNP increased significantly in group A and group B， and that was significantly higher in group B than that in group A （all P＜0.05）. LVEDD and LAD were significantly higher in group B than those in group A and NSR group， and LVPWT was significantly higher in group A and group B than that in NSR group （all P＜0.05）. The level of plasma BNP was positively correlated to LVEDD （r=0.427） and LVPWT （r=0.585， all P＜0.05）. Conclusion The level of plasma BNP increases significantly in patients with CHF complicated by AF， and the poorer the heart function， the higher the BNP level. The changes of left ventricular structure will be more significant as level of plasma BNP increases.

Brain natriuretic peptide； Chronic heart failure； Atrial fibrillation； Sustained atrial fibrillation

R541.4

A

1674-4055（2016）07-0878-03

1628017 廣元，四川省廣元市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.07.32