薛啟婷

冠心病急性左心衰竭患者入院24小時內(nèi)新發(fā)室性心律失常的危險因素分析

薛啟婷

作者單位：100038 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院急診科

目的 分析冠心病急性左心衰竭（LVADHF）患者入院24 h內(nèi)發(fā)生室性心律失常的危險因素。方法 回顧性分析2014年1月1日至2015年7月1日因冠心病急性左心衰竭入住北京世紀壇醫(yī)院急診病房且入院24 h內(nèi)進行持續(xù)心電監(jiān)護的患者，收集這些患者的臨床資料，對24 h內(nèi)發(fā)生室性心律失常的危險因素進行分析。結(jié)果 研究共納入患者121例，平均年齡（73.00±7.31）歲；發(fā)生室性心律失常患者78例，平均年齡（74.17±7.97）歲，其中男性65例（53.7%）。單因素分析結(jié)果提示，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）增加、左室射血分數(shù)（LVEF）下降、高敏C反應蛋白（hs-CRP）升高、腦利鈉肽前體（pro-BNP）升高及年齡增大是發(fā)生房性心律失常的危險因素。進一步的多因素Logsitic回歸分析提示，LVEF低、高齡和pro-BNP升高是發(fā)生室性心律失常的獨立危險因素。結(jié)論 較低的LVEF、高齡和pro-BNP升高是冠心病左心衰竭患者入院24 h內(nèi)新發(fā)室性心律失常的獨立危險因素。

急性左心衰竭；室性心律失常；危險因素

急性失代償性心力衰竭（acute decompensate heart failure，ADHF）是心力衰竭（心衰）患者住院治療的重要原因。美國過去10年中因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次；我國的一項回顧性分析表明，因心衰住院占住院心血管病患者的16.3%～17.9%[1-3]。室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是ADHF患者常見的臨床表現(xiàn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，VA可以加重心力衰竭患者血流動力學的紊亂情況，增加患者的死亡率[4,5]。因此，尋找可以預測VA發(fā)生的手段，對評估患者預后具有重要的作用。本研究擬對入住急診病房的冠心病患者由于急性失代償左心衰竭入院后24 h內(nèi)新發(fā)VA的危險因素進行分析，以尋找指導臨床診治的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月1日至2015年7月1日于我院急診科住院并且明確診斷為冠心病導致左心ADHF的患者121例，平均年齡（73.00±7.31）歲。發(fā)生室性心律失常（VA組）患者78例（總發(fā)生率為64.46%），男性44例（56.41%），平均年齡74.2歲。左心ADHF的診斷標準依據(jù)2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》[1]。排除標準為：患者合并急性心肌梗死，合并肺部感染，資料不完全，合并消化道出血，合并急性腦血管病，合并急性肺栓塞，合并急性肝腎功能不全，既往有室性心律失常病史。

1.2 方法 回顧性收集患者的臨床資料：基本資料（年齡、性別及既往病史如高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死等）、檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、生化功能、hs-CRP、pro-BNP、心臟超聲結(jié)果）。室性心律失常的評估根據(jù)患者入院后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護的結(jié)果進行評估。

1.3 血清學指標 所有患者在入院后留取血標本行血常規(guī)、生化功能、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、腦利鈉肽前體（pro-BNP）等檢查。血常規(guī)采用日本東亞公司的Sysmex XE2100自動血液分析儀進行分析，生化功能、hs-CRP采用日本日立7600生化分析儀分析，pro-BNP采用羅氏公司cobas e411進行檢測，D-Dimer采用Beckman-Coulte公司的TOP全自動凝血功能分析儀進行分析。

1.4 超聲檢查 所有患者由專人進行心臟超聲檢查。采用飛利浦IE33心臟彩超，患者取仰臥位，以心尖四腔心切面測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI），以（LVEDVI－LVESVI）/LVEDVI計算出LVEF，取3個周期平均值。

1.5 持續(xù)心電監(jiān)護 所有患者入院后予以飛利浦IntelliVue Mp20進行持續(xù)心電監(jiān)護，依據(jù)廠家使用說明應用Ⅱ?qū)?lián)進行心電信號收集，心律情況的記錄和評估由2位以上經(jīng)過專業(yè)培訓的護士進行，若兩位護士對心律評估存在分歧，那么由從事心血管專業(yè)10年以上經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行最終診斷。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用百分比表示，根據(jù)樣本量選擇 χ2檢驗或者Fisher檢驗。對相關危險因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，相關分析使用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及合并用藥情況比較 VA組中發(fā)生陣發(fā)性室性心動過速18例（發(fā)生率為14.88%）、頻發(fā)室性早搏35例（發(fā)生率為28.93%）、偶發(fā)室性早搏25例（發(fā)生率為20.66%）。未發(fā)生室性心律失常組（非VA組）患者43例，平均年齡70.9歲，男性21例（48.84%）。兩組患者在性別組成、既往病史及合并用藥方面均未見統(tǒng)計學差異；但同非VA組比較，VA組患者年齡較大［（74.17±7.97）歲比（70.88±5.40）歲，P=0.008］。見表 1、2。

2.2 兩組患者實驗室檢查、心臟超聲結(jié)果 同非VA組患者比較，VA組患者hs-CRP高［（5.311±3.21）ng/ml比（4.019±2.98）ng/ml，P=0.032］，LVEF低［（41.23±6.25）%比（44.05±5.85）%，P=0.017］，pro-BNP 高［（7217.81±3405.40）pg/ml比（5735.95±4371.53）pg/ml，P=0.041］。見表 3。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，LVEF和年齡是發(fā)生VA的獨立危險因素，見表4。

2.4 相關分析及ROC曲線結(jié)果 Pearson相關分析提示，LVEF與新發(fā)VA呈負相關，相關系數(shù)為0.217（P=0.017）；年齡與新發(fā)VA呈正相關，相關系數(shù)為 0.216（P=0.017）。ROC曲線提示 LVEF的AUC 為 0.361（95%CI 0.258～0.464）（P=0.012），年齡的 AUC 曲線為 0.655（95%CI 0.558～0.751）（P=0.005），pro-BNP 的 AUC 曲線為 0.652（95%CI 0.547～0.758）（P=0.006）（圖 1～3）。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

注：VA：室性心律失常；HBP：高血壓；DM：糖尿??；OMI：陳舊性心肌梗死；AA：房性心律失常

組別例數(shù)男性（%）年齡（歲）高脂血癥（例）HBP（例）DM（例）OMI（例）AA（例）VA 組 78 56.41 74.17±7.97 35 42 40 37 36無VA組 43 48.84 70.88±5.40 22 20 19 16 17 P值 0.451 0.008 0.570 0.454 0.569 0.340 0.567

表2 兩組患者合并用藥比較結(jié)果

表3 兩組患者實驗室檢查、心臟超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者實驗室檢查、心臟超聲檢查結(jié)果比較（±s）

注：WBC：白細胞；NE%：中性粒細胞百分比；PLT：血小板；HGB：血紅蛋白；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；BUN：血尿素氮；Cre：血清肌酐；TC：總膽固醇；TG：總甘油三酯；Glu：血糖；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)

組別 例數(shù) WBC（×109/L） NE（%） HGB（g/L） PLT（×109/L） ALT（U/L） AST（U/L）VA 組 78 8.86±4.43 79.31±15.99 115.38±25.53 215.71±112.10 27.73±16.34 39.67±20.76無 VA 組 43 8.34±2.15 81.79±15.35 116.84±26.47 213.19±102.67 23.95±12.67 44.37±18.22 P值 0.354 0.411 0.767 0.903 0.161 0.216組別 ALB（g/L） BUN（μmol/L） Cre（mmol/L） Glu（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L）VA 組 35.73±3.99 8.03±2.92 75.22±23.57 9.29±4.16 4.25±1.07 1.18±0.63 1.03±0.33無 VA 組 36.32±3.71 7.64±3.67 72.67±29.43 8.67±3.57 4.20±0.77 1.19±0.57 1.03±0.27 P值 0.425 0.514 0.605 0.416 0.799 0.962 0.933 LVEDD（mm）VA 組 2.48±0.62 4.06±0.76 1430.37±1297.39 5.31±3.21 7.22±3.41 41.23±6.25 44.59±4.80無 VA 組 2.64±0.65 3.92±0.85 1405.98±1243.01 4.02±2.98 5.74±4.37 44.05±5.85 44.33±4.80 P值 0.183 0.352 0.921 0.032 0.041 0.017 0.773組別 LDL-C（mmol/L）K（mmol/L）D-Dimer（ng/ml）hs-CRP（mg/L）Pro-BNP（×103，ng/ml）LVEF（%）

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 左心室射血分數(shù)與室性心律失常發(fā)生的ROC曲線

圖2 年齡與室性心律失常發(fā)生的ROC曲線

3 討論

急性失代償性心力衰竭（ADHF）是心衰患者住院的常見原因。ADHF患者由于交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活以及缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因更易發(fā)生各種類型的心律失常，尤其是室性心律失常（VA）[6-9]。

VA發(fā)生時可以加重患者血流動力學紊亂，甚至發(fā)生惡性室性心律失常，嚴重時可導致患者死亡[10]。楊景寧等[4]對180例心力衰竭老年患者行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，隨訪3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)169例 （93.9%） 患者有 VA，24 h＞1000 個室性早搏（PVCs）者 69 例（38.3%），多形 PVCs 34 例（18.9%），成對PVCs 66例（36.7%），非持續(xù)性室性心動過速81例（45.0%），7例發(fā)生猝死，無心動過速的患者猝死1例。該研究認為，非持續(xù)性室性心動過速是心力衰竭老年患者猝死的危險因素。喻學剛等[5]將132例心力衰竭患者按伴或不伴VA分為兩組，通過體表12導聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖分析，比較58例合并VA與74例無VA的心衰患者LVEF、BNP及HRV的改變，觀察住院期間和出院6個月時死亡率，研究其相互之間的關系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時伴和不伴VA患者LVEF無顯著差別［（33.66±7.48）%比（38.25±8.47）%，P＞0.05］，兩組 BNP 有顯著差別［（769.72±75.36）pg/ml比 （1326.98±96.42）pg/ml，P＜0.05］。無VA組心率變異性部分指標（SDNN、LF、HF）較優(yōu)（P＜0.05）。兩組患者住院期間死亡率分別為6.35%和10.34%（P＞0.05），出院6個月時的死亡率為12.16%和20.18%（P＜0.05）。該研究提示合并VA的心衰患者死亡率明顯增加，并且提示，BNP水平與VA發(fā)生有關。本研究結(jié)果和這一結(jié)果類似。

圖3 proBNP水平與室性心律失常發(fā)生的ROC曲線

許文華等[6]對82例因冠心病心力衰竭而入院的患者進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有55例（67%）發(fā)生了VA，其中短陣室速7例、室性早搏48例。發(fā)生VA的患者和未發(fā)生VA的患者LVEF值和BNP濃度未見統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。而一項納入了5931例慢性收縮性心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，對所有患者使用24 h動態(tài)心電圖進行VA評估，VA的發(fā)生率為82.82%（其中室早和室速的發(fā)生率分別為 68.30%和 14.52%）[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVEF是ADHF患者發(fā)生VA的獨立危險因素。這和既往研究結(jié)果類似，原因可能與患者LVEF越低，產(chǎn)生缺血、缺氧、折返環(huán)形成、心肌自律性異常以及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常就越嚴重有關[11-16]。本研究的另外一個發(fā)現(xiàn)就是年齡與ADHF患者VA發(fā)生相關，年齡越大，VA發(fā)生風險越大，這與既往研究結(jié)果類似[17]。原因考慮可能與年齡越大，患者合并基礎疾病增多，心臟代償功能減低，異位起搏點活性增強，進而對VA的易感性增加[18]。

以上這些研究VA的發(fā)生率高于本研究的發(fā)生率（64.46%），原因可能與研究對象不同（本研究以急性心力衰竭患者作為研究對象）、心功能情況不同（本研究的患者LVEF較高）、心律失常評估方法不同（本研究采用入院24 h持續(xù)心電監(jiān)護）、病因不同（本研究以冠心病心力衰竭為研究對象）等有關。

本研究以入住我院急診病房的冠心病左心衰竭患者為研究對象，對患者的相關臨床指標進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較大年齡和較低LVEF是ADHF患者發(fā)生VA的獨立危險因素。進一步的ROC曲線分析提示，年齡對于VA發(fā)生風險具有良好的預測價值。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，這個結(jié)果仍需進一步大樣本前瞻性研究的證實；同時本研究未對這些患者進行隨訪，年齡和LVEF對這些患者長期預后的影響還需要進一步評估。

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Risk factors of new onset ventricular arrhythmia in acute left ventricular compensate heart failure patients within the first 24 hours after admission

XUE Qi－ting.Emergency Department of Beijing Shijitan Hospital Affiliated with Capital Medical University，Beijing 100038，China

Objective To investigate the risk factors of new on-set ventricular arrhythmia（VA）in left ventricular acute decompensate heart failure（LVADHF）patients admitted to emergency department（ED）in-patient ward within the first 24 hours after the admission.Methods LVADHF patients were retrospective enrolled from January 1st 2014 to July 1st 2015 in the ED of our hospital.Relative clinical information was collected and analyzed to explore the risk factors which might affect the occurrence of new on-set VA.Results 121 patients were finally enrolled with average age of（73.00±7.31）years，and 78 patients（74.17±7.97）years were monitored VA occurrence within the first 24 hours after admission.Univariate analysis revealed that larger left ventricle end-diastolic dimension（LVEDD），decreased left ventricle ejection fraction（LVEF），elevated pro-BNP，hs-CRP and age were associated with the increased risk of VA occurrence，further logistic analysis revealed that decreased LVEF and elevated age and pro-BNP were the independent risk factors affecting the VA occurrence.Conclusion Decreased LVEF，elevated age and pro-BNP were the independent risk factors affecting the VA occurrence within 24 hours after admission in LVADHF patients.

Acute decompensate heart failure；Ventricular arrhythmia；Risk factors

54,ebook=67

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.018

R541.6

A

1672-5301（2016）03-0253-05

2015-10-08）