周肖

醫(yī)師能力培養(yǎng)

心內(nèi)科醫(yī)生心臟超聲專項培訓(xùn)的體會

周肖

目的 總結(jié)心內(nèi)科醫(yī)生心臟超聲專項培訓(xùn)的方法與經(jīng)驗。方法 組織我科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、專業(yè)學(xué)位研究生進行心臟超聲基本技能專項培訓(xùn)，采用觀摩講解——記錄報告——上機實習(xí)——病例分析的模式分階段實施，配合便攜式超聲診斷儀的操作學(xué)習(xí)。結(jié)果經(jīng)過3個月專項培訓(xùn)，所有參訓(xùn)醫(yī)生均掌握心臟超聲的基本技能，可獨立完成簡單的切面檢查、數(shù)據(jù)采集，滿足臨床危急重癥搶救時急診超聲檢查的需要。結(jié)論 心臟超聲專項培訓(xùn)可提高心臟?？漆t(yī)生對超聲檢查的理解，有利于危急重癥的病情判斷及救治。

心臟超聲；培訓(xùn)

超聲心動圖是心內(nèi)科醫(yī)師需要了解的一項重要檢查，對于了解患者心血管疾病病理生理，評價患者心臟功能、心臟結(jié)構(gòu)性病變有著重要的參考價值[1，2]。根據(jù)我們的臨床實踐，心臟超聲在心血管危急重癥患者的病情判斷和急救方面有著舉足輕重的作用，僅僅掌握其基本知識是不能滿足臨床需要的，很多情況下需要對病情有更為及時明確的判斷，而往往這個時候心臟超聲專科醫(yī)師很難在短時間內(nèi)迅速到位進行檢查，此時需要一線醫(yī)生掌握基本的心臟超聲檢查技術(shù)[3,4]。為此，我科對所屬相關(guān)醫(yī)生進行了3個月短期培訓(xùn)，取得了良好的效果，體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 培訓(xùn)對象 為2011年1月至2016年1月我科所有主治醫(yī)師以下級別的一線醫(yī)生、進修生、專業(yè)學(xué)位研究生，均具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 制訂培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)目標為培訓(xùn)結(jié)束時掌握心臟超聲檢查的基本切面掃查方法，掌握心包積液、心臟破裂、乳頭肌斷裂的超聲檢查特征，掌握基本數(shù)據(jù)的采集方法。

1.2.2 培訓(xùn)過程 指定帶教老師，每位學(xué)員的培訓(xùn)時間為3個月。采用觀摩講解—記錄報告—上機實習(xí)結(jié)合病例分析的模式分階段實施，配合便攜式超聲診斷儀的操作學(xué)習(xí)。觀摩講解階段為時1周，由帶教老師在檢查患者時講解心臟超聲的基本檢查方法、掃查切面、數(shù)據(jù)采集方法，此階段的目的是讓學(xué)員有進一步的直觀認識。記錄報告階段為時2周，由帶教老師檢查患者，學(xué)員記錄測量數(shù)據(jù)，此階段的目的是讓學(xué)員進一步了解心臟超聲的檢查方法、數(shù)據(jù)采集及記錄方法，以及各數(shù)據(jù)的正常值范圍。上機實習(xí)階段為時9周，分兩段，前2周為學(xué)員之間互相檢查，帶教老師示范指導(dǎo)，此段目的為使學(xué)員初步掌握常用切面的掃查方法、基本數(shù)據(jù)的測量和采集；后7周為臨床患者檢查，由學(xué)員進行實際操作，帶教老師予以核查。在整個培訓(xùn)期間，選擇典型病例，集中進行檢查演示、病例分析，尤其在實習(xí)階段讓學(xué)員實習(xí)操作，提高對各種病例的超聲檢查認識[5]。

1.2.3 結(jié)業(yè)考核 培訓(xùn)結(jié)束時進行考核，考核內(nèi)容包括：①心臟超聲診斷儀的基本使用方法；②心臟超聲常用切面的定位；③基本數(shù)據(jù)的采集與分析；④典型病例的超聲診斷。整個培訓(xùn)過程依托我科西門子2000超聲診斷儀和GE便攜式超聲診斷儀。

2 結(jié)果

2.1 參訓(xùn)醫(yī)生基本情況 2011年1月至2015年12月，共86名醫(yī)生參加培訓(xùn)，男51人，女35人，年齡 24～37（28.7±11.5）歲。其中主治醫(yī)師 39 名、醫(yī)師47名；博士23名、碩士29名、本科34名；本院醫(yī)生41人、我科碩博研究生34人、進修醫(yī)生11人，專業(yè)均為心血管內(nèi)科。

2.2 培訓(xùn)基本情況 86名參訓(xùn)醫(yī)生均完成培訓(xùn)任務(wù)，除基本理論、基本操作、常見疾病（冠心病、常見瓣膜病、常見先心病及心包積液等）外，個別疾病住院患者較少，導(dǎo)致少數(shù)學(xué)員沒有機會實習(xí)到該病種，如感染性心內(nèi)膜炎、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、心室游離壁破裂及肥厚型梗阻性心肌病等（表1），但這些病例我們均通過影像進行病例教學(xué)，使每個學(xué)員有了基本的了解。

表1 參訓(xùn)醫(yī)生病例實習(xí)情況

2.3 考核情況 ①心臟超聲診斷儀的基本使用方法：參訓(xùn)學(xué)員中84名可熟練進行超聲診斷儀的操作，基本掌握儀器的簡單調(diào)試，獲得較為滿意的圖像。②心臟超聲常用切面的定位：所有參訓(xùn)學(xué)員均可準確進行心臟超聲的常用切面定位。③基本數(shù)據(jù)的采集與分析：參訓(xùn)學(xué)員中，80名學(xué)員采集的心臟超聲常用數(shù)據(jù)與帶教老師采集的數(shù)據(jù)相符。④典型病例的超聲診斷：81名學(xué)員可基本準確判斷瓣膜返流情況，77名參訓(xùn)學(xué)員可準確診斷室間隔缺損、房間隔缺損、肺動脈高壓、左心收縮功能下降、二尖瓣狹窄（及關(guān)閉不全）、主動脈瓣狹窄（及關(guān)閉不全）及心房血栓等。

2.4 急診病例操作情況 在培訓(xùn)期間，參訓(xùn)醫(yī)生作為值班醫(yī)生共進行住院患者急診心臟超聲檢查126例次，其中明確急性心包填塞13例（4例心梗后心臟破裂，5例急性心包炎心包大量積液，4例PCI術(shù)后冠脈穿孔），均給予了超聲引導(dǎo)穿刺引流；明確室間隔穿孔6例、乳頭肌斷裂4例、肺動脈血栓8例。大大縮短了明確診斷的時間，及時挽救了患者生命。

3 討論

心內(nèi)科尤其是大型綜合性醫(yī)院的心內(nèi)科收治的往往是心血管急重癥患者，或擬行介入手術(shù)的患者，這類患者在住院期間或圍手術(shù)期常常發(fā)生病情變化，例如心肌梗死患者有可能發(fā)生室間隔穿孔或者游離壁破裂，冠狀動脈介入治療的患者有可能發(fā)生冠狀動脈穿孔破裂導(dǎo)致急性心包填塞，射頻消融術(shù)患者發(fā)生心臟穿孔滲血，起搏器患者發(fā)生電極移位或心臟穿孔等等，這些情況都需要在第一時間明確診斷，如果診斷搶救不及時，預(yù)后不好。病情變化的患者中，有一定數(shù)量的患者需要心臟超聲明確。而且超聲可以指導(dǎo)某些急救處理，例如超聲引導(dǎo)下心包穿刺等。因此，在有條件配備超聲診斷儀的科室，一線臨床醫(yī)生掌握基本的超聲診斷技能具有十分重要的臨床意義?；诖耍铱谱?011年開始對一線及二線醫(yī)生進行專項培訓(xùn)，經(jīng)過4年的實踐，取得了較好的效果，積累了一些經(jīng)驗。

首先，心臟超聲培訓(xùn)的目的很明確，就是有利于危急重癥的診斷與搶救，因此，要求學(xué)員掌握的內(nèi)容相對比較簡單，主要是基本的切面與常見危急重癥的心臟超聲表現(xiàn)。因此，在培訓(xùn)過程中我們比較注重幾個基本切面的定位與掃查，要求學(xué)員通過學(xué)習(xí)實踐，能迅速在患者體表定位切面；通過典型病例的集中學(xué)習(xí)，要求學(xué)員熟悉心內(nèi)科常見危急重癥的超聲表現(xiàn)。

其次，培訓(xùn)的主要對象是心內(nèi)科一線醫(yī)生，他們擔負了病房的值班、搶救工作，有利于在第一時間進行超聲檢查。這些醫(yī)生一般具有一定的心內(nèi)科臨床基礎(chǔ)，比較容易理解心臟超聲的檢查及結(jié)果分析，可以聯(lián)系具體的病例病情，進一步增加對病理生理的理解。由于有較為便利的條件（心臟超聲室設(shè)在心內(nèi)科病區(qū)），我們主要利用下午時間，由高年資的超聲醫(yī)生帶教，結(jié)合典型的病例，既重視基本數(shù)據(jù)的測量，也注重超聲動態(tài)檢查的演示與分析。通過初期的數(shù)據(jù)記錄，可以讓學(xué)員了解心臟超聲的正常參考值范圍以及習(xí)慣性的檢查順序，養(yǎng)成好的習(xí)慣。上機實習(xí)分為兩個階段。第一階段主要鍛煉學(xué)員的基本操作技能，然后在第二階段在典型患者身上進行操作，與帶教老師的檢查進行比較總結(jié)。這樣一個循序漸進、理論結(jié)合實際的方法使學(xué)員能很快掌握方法，尤其是具體病例的檢查尤為重要。需要注意的是，由于是教學(xué)培訓(xùn)活動，需要患者的配合，必然涉及到知情同意的問題。我們的做法一是選擇好病情允許的患者，不可因教學(xué)而耽誤患者的救治；二是要提前征得患者的同意，并充分保護患者隱私。

在實際病例教學(xué)過程中，帶教老師主要采用PBL（problem-based learning）教學(xué)法進行教學(xué)，不斷通過問題引導(dǎo)學(xué)員掌握常見危急重癥的掃查方法及圖像、數(shù)據(jù)分析，同時有利于學(xué)員提高具體病例的臨床綜合分析能力[6]。

在我們的實踐中，存在的主要問題是培訓(xùn)還沒有規(guī)范化、標準化，目前我們正在設(shè)計、論證，同時編寫相關(guān)教材及考核方法。其次，進行該項培訓(xùn)對科室條件有較高的要求，很多單位不具備，因此我們建議可以依托超聲科進行培訓(xùn)，但絕不能僅僅限于旁觀、記錄，一定要上機操作。

［1］陳春鳴，吳亞妹，王宇玫，等.急診床旁超聲心動圖177例臨床分析.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5：632-633.

［2］費洪文，何亞樂，侯躍雙，等.超聲心動圖評價心肌梗死后室間隔穿孔.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26：200-202.

［3］Rizzello V，Mureddu GF，Boccanelli A.Papillary muscle rupture：small life-threatening myocardial infarction.Int J Cardiovasc Imaging，2013，29：533-534.

［4］丁茜，朱天剛，陳紅.心血管專科醫(yī)師床旁超聲心動圖培訓(xùn)的經(jīng)驗體會.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27：10-11.

［5］朱永勝，劉麗文，鄭敏娟，等.超聲心動圖學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的探討.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29：52-53.

［6］張燁，何怡華.PBL教學(xué)法在心臟超聲影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29：30-31.

Echocardiography training for doctors in the department of cardiology

ZHOU Xiao.Department of Cardiology，General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100851，China

Objective To summarize the methods and experience in echocardiography training for doctors in the department of cardiology.Methods Doctors of cardiology including chief doctors，resident doctors，gradu－ate student were recruited to

echocardiography training for 3 months.We conducted this item step by step as follows:observation study stage，recording stage，on-machine practice and case discussion stage.Portable echodevice was also applied in training.Results After 3 months training，all trainee acquired basic skills of echocardiography and could conduct simple echocardiography independently.This training leads to better clinical performance especially in emergent situation.Conclusion Echocardiography training could improve doctors′clinical performance and is necessary for cardiology emergency.

Echocardiography；Training

100851 北京市，解放軍總醫(yī)院暨解放軍醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.023

R540.4+5

B

1672-5301（2016）08-0760-03

2016-03-14）