王雪海，丁少夔，陳　康，胡衛(wèi)建

中國政府醫(yī)療隊尼泊爾地震救援中胸外傷救治分析

王雪海1，丁少夔2，陳康3，胡衛(wèi)建3

目的總結(jié)“4·25”尼泊爾地震胸部外傷的救治經(jīng)驗。方法回顧性分析中國政府醫(yī)療隊所收治的尼泊爾地震傷員中35例存在或合并胸部外傷的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)和治療效果。結(jié)果胸部受傷類型從高到低排序為皮膚軟組織挫傷（97.1%）、肋骨骨折（94.3%）、肺挫傷（42.9%）、血?dú)庑兀?.6%）和胸骨骨折（2.9%）。合并胸部以外傷情者共18例（51.4%），其中合并傷類型最多的是鎖骨骨折（14.3%）和椎體骨折（14.3%）。與創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）≤16分者相比，ISS>16分者需要急診手術(shù)比例高（P=0.016），達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時間延長（t=-6.307，P<0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與低齡組（≤65歲）相比，高齡組患者（＞65歲）的ISS［（10.6±4.2）vs（12.4±2.4）］和達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時間［（6.8±2.7） vs （8.1±1.6）］均有所增加，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論地震導(dǎo)致胸部損傷以肋骨骨折及肺挫傷為主。早期行ISS及充分胸腔閉式引流對創(chuàng)傷傷員的及時救治有重要臨床指導(dǎo)意義。

地震；胸外傷

2015年4月25日14時11分，尼泊爾發(fā)生8.1級破壞性地震，震中位于加德滿都西北方向82 km處，震源位于地下15 km深處，之后當(dāng)?shù)剡€發(fā)生多次余震。據(jù)統(tǒng)計，該次破壞性地震共造成8400余人死亡，超過10萬人受傷。4月27日凌晨4：00左右，由四川省人民醫(yī)院牽頭，省衛(wèi)生計生委3人、省人民醫(yī)院隊員35人、省疾控中心衛(wèi)生防疫人員5人、四川大學(xué)華西醫(yī)院9人等共計58人組成的中國政府醫(yī)療隊，帶著13噸震區(qū)急需的醫(yī)療用品，從成都起飛赴加德滿都。并于當(dāng)日在加德滿都附近的杜立克地區(qū)快速組建起帳篷醫(yī)院，在尼泊爾的13 d，共救治傷員694例，其中合并胸部外傷的患者共35例。本文旨在總結(jié)胸外傷傷員的傷情及救治特點(diǎn)，以期為今后地震醫(yī)學(xué)國際救援中胸外傷的處理提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料全組共35例，其中男23例，女12例；年齡17～89歲，平均（60.3±12.1）歲，其中 65 歲以上傷員19例（54.3%）。致傷原因：重物砸傷27例（77.1%），摔傷8例（22.9%）。胸部外傷的診斷主要根據(jù)病史、體格檢查、胸部 X 線片及胸部B超。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為收治時診斷有胸部組織或/和器官損傷的傷員，排除標(biāo)準(zhǔn)為入院24 h內(nèi)轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的傷員。

1.3分組分別根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）［1］和年齡分組。根據(jù)ISS對納入研究的傷者進(jìn)行評分，并分為兩組：ISS≤16分者32例，ISS>16分者3例。根據(jù)年齡將納入研究傷者分為高齡組（>65歲）19例，低齡組（≤65歲）16例。

1.4治療方法有3例血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)，其中1例61歲老年男性，有慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)，因胸外傷致左側(cè)血?dú)庑兀诰植柯樽硐滦凶髠?cè)胸腔閉式引流術(shù)，并于術(shù)后第3天再次出現(xiàn)右側(cè)自發(fā)性氣胸，予以右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。33例合并有多發(fā)肋骨骨折傷員均給予胸帶固定胸廓，鹽酸芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛。對咳痰差，肺復(fù)張差的傷員積極加強(qiáng)肺部理療護(hù)理，如體位引流、胸部扣拍和振動、加強(qiáng)咳嗽及腹式呼吸鍛煉等。相關(guān)合并癥由相關(guān)?？七M(jìn)行治療。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Fisher’s確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2　結(jié)　果

2.1外傷分類

2.1.1主要胸外傷情況胸部受傷類型從高到低排序為皮膚軟組織挫傷、肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑睾托毓枪钦郏姳?。

2.1.2合并傷類型合并胸部以外傷情者共18例（51.4%），其中合并傷類型最多的是鎖骨骨折和椎體骨折，見表2。

表1　中國政府醫(yī)療隊救治的35名傷員中胸外傷類型及構(gòu)成比

表2　中國政府醫(yī)療隊救治的35名胸外傷患者合并損傷類型及構(gòu)成比

2.2不同ISS評分患者急診手術(shù)比例與達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的平均時間情況ISS＞16分需要急診手術(shù)比例高（P=0.016），達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時間延長（t=-6.307，P<0.001），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　不同ISS評分患者急診手術(shù)比例與達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)平均時間情況

2.3不同年齡組患者出院時間及ISS評分比較低齡組16例，合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）3例（18.8%），ISS平均（10.6±4.2）分，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的平均時間為（6.8±2.7） d；高齡組19例，合并COPD 6例（31.6%），ISS平均（12.4±2.4）分，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的平均時間為（8.1±1.6）d。與低齡組比較，高齡組的ISS評分和達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時間均有所增加，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.595，P=0.12；t=-1.808，P=0.08）。

3　討　論

尼泊爾地震后中國政府迅速做出反應(yīng)，立即組織了以四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、省疾控中心為班底的中國政府醫(yī)療隊前往尼泊爾展開醫(yī)療援助。此次國際醫(yī)療援助不同于國內(nèi)地震的醫(yī)療救治，因為這涉及到醫(yī)療人員和物資的準(zhǔn)備和遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)運(yùn)、戰(zhàn)地醫(yī)院從無到有的搭建、政治層面的溝通協(xié)調(diào)、語言交流的障礙、風(fēng)俗習(xí)慣差異等。醫(yī)療隊在指定的救援地點(diǎn)杜力克爾扎營，并積極完善組織架構(gòu)，即將醫(yī)療人員分為醫(yī)技、住院、門診、巡診、藥械5個小組，規(guī)范緊急救治工作流程，各組各司其職，大大提高了傷員救治效率。同時醫(yī)療隊合理利用當(dāng)?shù)刭Y源，并與杜力克當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、軍方醫(yī)務(wù)人員等區(qū)域醫(yī)療救援資源通力合作，形成了檢傷、診斷、檢查、治療、病房觀察、雙向轉(zhuǎn)診一體化緊急救援治療工作模式，使傷員的救治很快從最初的忙亂轉(zhuǎn)為有序［2］。

在帳篷醫(yī)院設(shè)備有限、缺乏電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等大型醫(yī)療設(shè)備的情況下，中國醫(yī)療隊對地震所致胸外傷早期診斷以體格檢查、胸部X線片和B超檢查為主完成確診，在最短時間內(nèi)完成了初步診治。并結(jié)合交叉感染的特點(diǎn)，科學(xué)布局帳篷醫(yī)院，分類檢傷、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個救援期間，未發(fā)生1例疫情。

由于尼泊爾為山地國家，地震區(qū)居民居住土木結(jié)構(gòu)建筑多，房屋毀損嚴(yán)重，重物砸傷和擠壓傷較多，本組胸外傷均為鈍傷，以肋骨骨折和肺挫傷為主，多合并其他部位損傷，這與既往其他地區(qū)地震胸外傷報道類似［3］。能到院的閉合性胸外傷患者很少需行緊急開胸手術(shù)［4］，約85%的閉合性胸外傷僅需臨床觀察和胸腔引流［5-8］。本研究病例均行胸腔閉式引流術(shù)和保守治療，無1例行開胸手術(shù)。

簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury scale，AIS）于20世紀(jì)70年代被提出，它是以解剖損傷為基礎(chǔ)，根據(jù)人體的分區(qū)及傷情來進(jìn)行編碼和量化分級。ISS評分（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分）是從AIS衍生而來的，它是3個不同部位最高AIS分值的平方和。ISS檢傷方法方便、簡單、操作性強(qiáng)，尤其是面對短時間大量多發(fā)傷患者，對合理有效的救治具有重要的指導(dǎo)意義。一般認(rèn)為ISS>16分為重傷［9］。本研究病例中ISS>16分者和ISS評分≤16分者比較，急診手術(shù)比例明顯增高，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時間的平均時間也明顯延長，由此可知，ISS評分對于指導(dǎo)地震傷員的臨床救治和預(yù)后判斷有重要意義。

高齡胸外傷患者傷前存在COPD等慢性基礎(chǔ)疾病的比例較高，且重要臟器儲備功能差，一旦發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，如血?dú)庑?、肺挫傷等，容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)等多臟器功能障礙綜合征［10］。另外，COPD患者多有繼發(fā)性肺大皰，在外傷、咳嗽等誘因下易反復(fù)發(fā)生氣胸，迅速導(dǎo)致呼吸困難，甚至危及生命。本研究高齡組患者ISS評分和達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時間與低齡組比較均明顯增加，雖然兩組差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但這也可能和傷員例數(shù)較少有關(guān)。

此次隨中國政府醫(yī)療隊出征，雖然困難重重，但仍圓滿完成任務(wù)，35例胸外傷患者均得到及時、有效治療，無死亡病例。總結(jié)此次治療的經(jīng)驗，得出：地震傷由于致傷機(jī)制多樣，傷員往往為多發(fā)傷；胸部損傷以肋骨骨折及肺挫傷為主，早期診斷能夠以物理檢查和胸部X線片、B超檢查為主完成確診。胸腔閉式引流術(shù)是一種簡單有效的治療手段，早期行ISS評分及充分胸腔閉式引流對創(chuàng)傷傷員的及時救治有重要臨床指導(dǎo)意義。

［1］宋 志. 針對骨折患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分臨床相關(guān)因素分析［J］. 中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2014，24（7）：3945-3946.

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［10］王正國.創(chuàng)傷學(xué)基礎(chǔ)［M］.長春：吉林科技出版社，1999： 308-318.

（2016-01-26 收稿2016-07-25修回）

（責(zé)任編輯張亞麗）

Analysis on the rescue and treatment of thoracic injury of Chinese Government Medical Team in Nepal earthquake

WANG Xuehai1，DING Shaokui2，CHEN Kang3，and HU Weijian3. 1. Department of Thoracic Surgery，2. Department of Radiology，3. Emergency Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China Corresponding author： HU Weijian，E-mail： abraveheart@163.com

ObjectiveTo summarize the experience of rescue and treatment of patients with thoracic injury in “4·25” Nepal earthquake. MethodsMake a retrospective analysis on clinical information of the 35 patients suffering thoracic injury treated by Chinese Government Medical Team，including clinical characteristics and treatment results. ResultsTypes of thoracic injuries were ranked as follows：skin and soft tissue contusion （97.1%），rib fracture （94.3%），pulmonary contusion （42.9%），hemopneumothorax （8.6%） and sternal fracture （2.9%）. A total of 18 patients （51.4%） have other ailments except thoracic injury，the most common types of which were clavicle fracture （14.3%） and vertebral fractures （14.3%）. Compared with patients whose ISS≤16，patients whose ISS>16 had more proportion of acute operation （P=0.016）and longer days of stay in hospital （t=-6.307，P<0.001），and the differences were statistically significant. Compared with the younger group（≤65 years old），the elder group （> 65 years old） had higher ISS ［ （10.6±4.2） vs （12.4±2.4）］and longer days of stay in hospital ［（6.8±2.7） vs （8.1±1.6）］，and there was no statistical difference between the two groups. ConclusionsRib fractures and pulmonary contusion are the main thoracic injuries in earthquake. Conducting ISS and thoracic closed drainage in the early stage plays a significant clinical role in timely rescuing and treating these patients.

earthquake； thoracic injury

R65

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.003

王雪海，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail： wangxuehai@med.uestc.edu.cn

610072成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院：1.胸外科，2.放射科，3.急救中心

胡衛(wèi)建，E-mail： abraveheart@163.com