陶秀萍

三維模式在院前急救護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

陶秀萍

目的探討三維模式在護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法2015-10至2016-03采用三維模式對(duì)江蘇省某急救中心護(hù)理組15名護(hù)士進(jìn)行國際創(chuàng)傷生命支持（International Trauma Life Support，ITLS）之“創(chuàng)傷的評(píng)估與管理”培訓(xùn)，培訓(xùn)前后進(jìn)行理論知識(shí)及操作技能考試，培訓(xùn)后對(duì)培訓(xùn)對(duì)象就此次培訓(xùn)的滿意度及認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查。采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果（1）培訓(xùn)后護(hù)士創(chuàng)傷現(xiàn)場完成現(xiàn)場評(píng)估［（94.00±3.87）vs（19.33±9.23）分］、評(píng)估與管理［（91.33±8.02）vs（22.00±10.66）分］、頸托使用［（98.53±0.92）vs（27.33±9.24）分］、脊柱板［（92.00±0.00）vs（28.50±11.90）分］4項(xiàng)考核項(xiàng)目的成績均明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）培訓(xùn)前護(hù)士的現(xiàn)場評(píng)估、初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查、頸托使用、脊柱板使用5項(xiàng)操作項(xiàng)目考核成績均為0分，培訓(xùn)后，護(hù)士各項(xiàng)成績均≥70分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；100%的護(hù)士對(duì)此次培訓(xùn)表示滿意。結(jié)論三維培訓(xùn)模式可提高院前急救護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)效率，有利于提升護(hù)士急救能力、批判性思維和綜合性反應(yīng)能力，值得推廣和進(jìn)一步研究。

院前急救；護(hù)理培訓(xùn)；三維模式

院前急救護(hù)理崗位的特殊性、復(fù)雜性、連續(xù)性要求護(hù)士具有較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)突發(fā)意外事件的護(hù)理決策能力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性和處理能力，尤其是急救現(xiàn)場護(hù)士的批判性思維和問題意識(shí)決定著急救護(hù)理質(zhì)量［1-3］。但目前，我國并沒有統(tǒng)一、固定的院前急救護(hù)理培訓(xùn)模式，國內(nèi)各急救中心（站）根據(jù)各自站點(diǎn)的性質(zhì)開展不同形式的護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，效果并不顯著［4，5］。因此，院前急救護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)工作顯得十分重要。霍爾三維結(jié)構(gòu)構(gòu)建了由時(shí)間維、邏輯維和知識(shí)維所組成的三維空間結(jié)構(gòu)，為大型復(fù)雜系統(tǒng)的規(guī)劃、組織、管理問題的解決提供了一種統(tǒng)一的思想方法，被世界各國所認(rèn)同并應(yīng)用［6，7］。國內(nèi)醫(yī)院護(hù)理管理者將此方法用于院前急救護(hù)理管理、院內(nèi)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房護(hù)理質(zhì)量管理等方面均取得較好的效果［8，9］。筆者所在急救中心將三維模式應(yīng)用到院前急救護(hù)士培訓(xùn)工作中，并開展多次培訓(xùn)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇江蘇省某急救中心自愿參加“國際創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)且愿意接受考核的急救中心護(hù)理組15名護(hù)士為研究對(duì)象。其中，男6名，女9名；年齡25～40歲，平均（32.00±6.51）歲；護(hù)齡3～21年，平均（8.67±6.51）年；學(xué)歷均為本科；中級(jí)職稱8名，初級(jí)職稱7名。所有參加培訓(xùn)人員均未曾接受過此類內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2方法

1.2.1師資安排培訓(xùn)授課教師為培訓(xùn)科專職培訓(xùn)教師，共1名，副主任護(hù)師職稱，曾參加國際創(chuàng)傷生命支持教程培訓(xùn)并通過考核，獲得國際創(chuàng)傷生命支持（International Trauma Life Support，ITLS）證書。其日常工作主要為急救技能公眾化普及培訓(xùn)和急救中心護(hù)理急救技能培訓(xùn)、昆山市衛(wèi)計(jì)委各醫(yī)療單位急救技能培訓(xùn)。

1.2.2培訓(xùn)教材以人民軍醫(yī)出版社出版的《國際創(chuàng)傷生命支持教程》一書為教材。培訓(xùn)內(nèi)容為“創(chuàng)傷的評(píng)估與管理”。

1.2.3培訓(xùn)地點(diǎn)及形式選擇筆者所在急救中心培訓(xùn)科電教室為培訓(xùn)地點(diǎn)，將培訓(xùn)課程安排在護(hù)理組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)項(xiàng)目中，培訓(xùn)形式為持續(xù)培訓(xùn)，2個(gè)月組織1次培訓(xùn)；培訓(xùn)時(shí)間4 h，為上午08：00～12：00。

1.2.4教學(xué)方法以國際創(chuàng)傷生命支持之“創(chuàng)傷的評(píng)估與管理”內(nèi)容為培訓(xùn)主題，采用三維模式培訓(xùn)，制作4套病例現(xiàn)場情景模擬：（1）公交車失火，多人受傷；（2）男性青年，上肢離斷傷，斷肢夾在機(jī)器中；（3）老年男性高樓墜落傷，趴在草地上；（4）高速公路，兩車追尾，后車駕駛員被方向盤卡住，擋風(fēng)玻璃破碎，頭面部出血，前車駕駛員頭部后仰靠在椅背上，沒有頭面部出血。從邏輯維、時(shí)間維、知識(shí)維三個(gè)方面對(duì)參加培訓(xùn)護(hù)士的創(chuàng)傷評(píng)估及管理能力進(jìn)行培訓(xùn)：（1）邏輯維，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力，提高院前急救護(hù)士對(duì)于創(chuàng)傷患者院前急救護(hù)理的邏輯思維；（2）時(shí)間維，注重院前急救護(hù)理時(shí)間管理，提高院前急救工作效率；（3）知識(shí)維，重視培訓(xùn)知識(shí)的管理，做好更新知識(shí)點(diǎn)、流程、理念的培訓(xùn)工作，提升護(hù)士綜合應(yīng)急能力。

1.2.5培訓(xùn)流程（1）培訓(xùn)前：每場培訓(xùn)之前，均由授課教師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)制作培訓(xùn)前理論知識(shí)試卷，題型均為填空題，以及病例現(xiàn)場情景模擬急救考核標(biāo)準(zhǔn)（流程），對(duì)護(hù)士知識(shí)的水平掌握情況進(jìn)行分析。（2）培訓(xùn)中：授課教師將創(chuàng)傷內(nèi)容制作成PPT形式進(jìn)行授課，時(shí)間約45 min，然后按照病歷進(jìn)行現(xiàn)場模擬演示，護(hù)士分別扮演醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員和擔(dān)架員進(jìn)行現(xiàn)場搶救，將培訓(xùn)的內(nèi)容“創(chuàng)傷現(xiàn)場評(píng)估、初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查”融入到現(xiàn)場模擬演示中。（3）培訓(xùn)后，進(jìn)行理論知識(shí)考試和現(xiàn)場模擬考核。

1.2.6評(píng)分方法（1）理論考試：培訓(xùn)前后理論考試采用同一套試卷，每場培訓(xùn)前由授課教師根據(jù)不同培訓(xùn)內(nèi)容制作考題，均為閉卷考試，滿分100分，及格分60分；（2）病例現(xiàn)場情景模擬急救考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同情景制定操作流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，要求操作到位、流程正確得分，缺失項(xiàng)、錯(cuò)誤操作不得分。滿分100分，及格分60分。

1.3效果評(píng)價(jià)3場培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)科集中開展了一次關(guān)于三維培訓(xùn)模式滿意度調(diào)查。參加護(hù)士15名，分別從培訓(xùn)老師授課方式、授課內(nèi)容、考核方式三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率表示；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1培訓(xùn)前后理論考試成績比較對(duì)培訓(xùn)前后護(hù)士的現(xiàn)場評(píng)估、評(píng)估與管理、頸托使用、脊柱板使用4項(xiàng)理論知識(shí)掌握情況進(jìn)行考核，培訓(xùn)后4項(xiàng)理論考試成績均明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1　三維模式培訓(xùn)前后護(hù)士理論考試成績比較?。╪=15；分；±s）

表1　三維模式培訓(xùn)前后護(hù)士理論考試成績比較?。╪=15；分；±s）

培訓(xùn)項(xiàng)目　理論考試平均成績　t　P培訓(xùn)前　培訓(xùn)后現(xiàn)場評(píng)估　19.33±9.23　94.00±3.87　-24.67　<0.001評(píng)估與管理　22.00±10.66　91.33±8.02　-16.81　<0.001頸托使用　27.33±9.24　98.53±0.92　-29.83　<0.001脊柱板使用　28.50±11.90　92.00±0.00　-20.67　<0.001

2.2培訓(xùn)前后案例考核成績比較培訓(xùn)前對(duì)護(hù)士搶救創(chuàng)傷患者時(shí)的現(xiàn)場急救流程進(jìn)行評(píng)估，由于操作過程程序顛倒、操作內(nèi)容嚴(yán)重缺陷，與培訓(xùn)內(nèi)容制定的考核標(biāo)準(zhǔn)均不符合，現(xiàn)場評(píng)估、初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查、頸托使用、脊柱板使用5項(xiàng)成績均為0分。培訓(xùn)后，護(hù)士各項(xiàng)成績≥70分，見表2。采用t檢驗(yàn)對(duì)培訓(xùn)前后各項(xiàng)成績進(jìn)行比較，培訓(xùn)后各項(xiàng)成績明顯高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3護(hù)士對(duì)培訓(xùn)評(píng)價(jià)15名護(hù)士對(duì)本次培訓(xùn)總體均較為滿意，滿意率達(dá)100%，均認(rèn)為三維培訓(xùn)可以開闊視野和思路；能及時(shí)將學(xué)習(xí)的新知識(shí)應(yīng)用在案例中；尤其在團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，各角色之間的相互配合默契度高、實(shí)用性強(qiáng)，能夠作為急救現(xiàn)場正確施救的流程；培訓(xùn)的內(nèi)容及方式能夠滿足他們的學(xué)習(xí)意愿。

3　討　論

創(chuàng)傷是院前急救護(hù)理工作最常見的癥狀之一，急救人員達(dá)現(xiàn)場后，立即搶救傷者，對(duì)于清醒且傷勢不重的傷者給予包扎、止血、固定，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，而面對(duì)危重傷員時(shí)急救人員往往手忙腳亂，采取現(xiàn)場就地?fù)尵然蛱霞本溶囇杆俎D(zhuǎn)運(yùn)，但尚未做到現(xiàn)場創(chuàng)傷評(píng)估和評(píng)估后的管理。同時(shí)，急救現(xiàn)場由于護(hù)士主次不分，尤其對(duì)同一時(shí)間急救流程的快速、準(zhǔn)確設(shè)定能力較弱，對(duì)患者成功搶救造成不利影響。因此，院前急救護(hù)士的急救知識(shí)及技能操作水平急需提高。霍爾三維結(jié)構(gòu)將系統(tǒng)工程的整個(gè)活動(dòng)過程分為前后緊密銜接的七個(gè)階段和七個(gè)步驟，同時(shí)還考慮了為完成這些階段和步驟所需要的各種專業(yè)知識(shí)和技能［10］。筆者所在醫(yī)院將三維模式應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)業(yè)務(wù)中，強(qiáng)化了護(hù)士專業(yè)知識(shí)，規(guī)范了護(hù)理流程，使整個(gè)急救過程更加流暢、自然。

表2　三維模式培訓(xùn)后案例考核成績　（n=15；分；　±s）

表2　三維模式培訓(xùn)后案例考核成績?。╪=15；分；　±s）

注：案例1，公交車失火，多人受傷；案例2，男性青年，上肢離斷傷，斷肢夾在機(jī)器中；案例3，老年男性高樓墜落傷，趴在草地上；案例4，高速公路，兩車追尾，后車駕駛員被方向盤卡住，擋風(fēng)玻璃破碎，頭面部出血，前車駕駛員頭部后仰靠在椅背上，沒有頭面部出血；“-”表示無相關(guān)操作，數(shù)據(jù)為空白

案例考核評(píng)估與管理現(xiàn)場評(píng)估　初始檢查　快速創(chuàng)傷檢查　頸托使用　脊柱板使用案例1 　70.00±10.00　86.67±5.77　94.33±4.04　-　-案例2 　77.50±2.50　89.00±1.00　94.00±4.00　-　-案例3　86.67±15.28　94.00±5.53　91.92±4.35　92.50±2.74　98.67±1.23案例4 　80.20±9.17　90.40±3.88　95.00±0.00　92.40±3.58　93.00±2.74

培訓(xùn)的最佳效果是滿足學(xué)員聽課目的，使其接受、理解、應(yīng)用新知識(shí)，并且愿意持續(xù)接受培訓(xùn)。三維培訓(xùn)模式將培訓(xùn)知識(shí)融入邏輯維、知識(shí)維、時(shí)間維三個(gè)環(huán)節(jié)，旨在提升護(hù)士思維、推理、評(píng)斷及時(shí)間管理能力，要求護(hù)士不是一味執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑，而是要及時(shí)思考評(píng)判、提供觀察的信息并做好執(zhí)行措施的準(zhǔn)備，包括急救流程設(shè)定、物品、藥品、儀器的準(zhǔn)備等工作。三維培訓(xùn)模式通過引導(dǎo)護(hù)士思考、培養(yǎng)思維邏輯，尤其注重時(shí)間管理概念、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、角色定位與職責(zé)模擬的現(xiàn)場急救能力綜合考核程序，顛覆以往培訓(xùn)的模式和效率，提高了護(hù)士面對(duì)創(chuàng)傷患者充分將邏輯思維、急救知識(shí)、操作技能三者融合的快速反應(yīng)能力，滿足了護(hù)士培訓(xùn)的目的，增強(qiáng)了護(hù)士參加培訓(xùn)的興趣和動(dòng)手能力，為更好的完成各項(xiàng)創(chuàng)傷護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。

以往培訓(xùn)多采用理論授課、幻燈片制作、聯(lián)合操作的培訓(xùn)方式，三維模式的設(shè)計(jì)在此基礎(chǔ)上填加了理論考試、病例現(xiàn)場演示考核環(huán)節(jié)，增加了培訓(xùn)老師的工作量和教案設(shè)計(jì)難度，如：（1）教案設(shè)計(jì)實(shí)用性強(qiáng)，要求圍繞新知識(shí)點(diǎn)在三維理念上設(shè)計(jì)病例，要有知識(shí)、有思考、有操作、有錯(cuò)誤指導(dǎo)；（2）教案內(nèi)容知識(shí)豐富、新穎，既要有急迫性，又要具有指導(dǎo)性，能夠吸引護(hù)士主動(dòng)參與學(xué)習(xí)；（3）教案科學(xué)性強(qiáng)，要求不但要有培訓(xùn)新知識(shí)點(diǎn)的正確、科學(xué)的理論講解，還要有新舊知識(shí)、新舊流程對(duì)比的現(xiàn)場病例演示操作。三維培訓(xùn)模式內(nèi)容精彩，不但考驗(yàn)了授課老師的設(shè)計(jì)教案水平和能力，讓培訓(xùn)老師的職業(yè)價(jià)值感得到提升，同時(shí)培訓(xùn)過程中通過調(diào)動(dòng)授課者思維、理念，較好地引導(dǎo)學(xué)員們思維活躍起來，全面接受培訓(xùn)知識(shí)。

三維培訓(xùn)模式將知識(shí)維和邏輯維相互滲透于院前急救護(hù)理創(chuàng)傷急救培訓(xùn)中，尤其注重時(shí)間維的管理，讓護(hù)士掌握創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理能力得到很大提升，急救意識(shí)明顯增強(qiáng)、反應(yīng)能力快速，醫(yī)護(hù)配合默契，為急救流程的成功實(shí)施和急救工作質(zhì)量的提高打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)，培訓(xùn)效果滿意值得推廣。

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（2016-05-05收稿2016-07-22修回）

（責(zé)任編輯李歡）

Application of three dimensional pattern in prehospital emergency training for nurses

TAO Xiuping. Department of Training，Emergency Center of Kunshan，Kunshan 215300，China

ObjectiveTo explore the effect of application of three-dimension pattern in training for nurses. MethodsFrom Oct，2015 to Mar，2016，a team of 15 nurses from an emergency center in Jiangsu province were trained with “trauma assessment and management” of International Trauma Life Support （ITLS） through three-dimension pattern. Before and after the training，exams about theory and practice were applied to evaluate nurses and a survey was made to find out the satisfaction degree and cognitive ability of the nurses. SPSS 14.0 was used for statistical analysis. Results（1） The scores of the four tests taken by nurses after training are remarkably higher than those before training. Scores for scene assessment are （94.00±3.87） vs （19.33±9.23），evaluation and management （91.33±8.02）vs （22.00±10.66），use of cervical gear （98.53±0.92） vs （27.33±9.24） and use of laminae spinalis （92.00±0.00） and （28.50±11.90）. The differences were statistically significant （P<0.05）. （2） Before training，nurses got zero for five tests of scene assessment，initial check，quick trauma check，use of cervical gear and use of laminae spinalis. After training，nurses got more than 70 for each of the five tests，and the difference is statistically significant （P<0.05）. All the nurses are satisfied with this training. ConclusionsThe three-dimension training pattern can improve the efficiency of professional training for nurses in prehospital emergency，and is useful for enhancing first aid ability，critical thinking and response capacity. It is worth spreading and further research.

prehospital first aid； nursing training； three-dimension pattern

· 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)| EXPERIENCE ·

R197.323

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.009

陶秀萍，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：taoxp1218@163.com

215300，江蘇省昆山市急救中心培訓(xùn)科