徐恩君，陳秋莉，李 濤，郝 麗，肖春紅，徐元宏，周 敏，徐勝前

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血清AFP、AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)在原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值

徐恩君1，陳秋莉1，李 濤1，郝 麗1，肖春紅1，徐元宏1，周 敏2，徐勝前3

目的 探討甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFPL3）以及AFP-L3比率在原發(fā)性肝癌（HCC）中的診斷價(jià)值。方法 選取患者共354例，原發(fā)性肝癌（HCC）110例，良性肝?。˙LD）244例（其中肝炎 94例，肝硬化126例，肝良性腫瘤24例），采用親和吸附離心管分離AFP-L3，用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定AFP和AFP-L3含量，計(jì)算AFP-L3比率。結(jié)果110例HCC患者中，有32例AFP＜20 ng/ml，30例AFP 20～200 ng/ml，48例AFP＞200 ng/ml；244例BLD患者中，196 例AFP＜20 ng/ml。HCC組 AFP、AFP-L3和AFP-L3比率明顯高于BLD組（P＜0.01）。AFP、AFP-L3和AFP-L3比率ROC曲線下面積（AUC）分別是0.809、0.819、0.800，而聯(lián)合3種指標(biāo)檢測(cè)的AUC是0.829（P＜0.01）。AFP-L3比率的Cut-off值在5%、10%和15%時(shí)，診斷的靈敏度分別是59.1%、50.9%和40.9%，特異度分別是86.1%、94.7%和98.4%。結(jié)論 AFP和AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷效能大于單獨(dú)檢測(cè)AFP。AFP-L3比率的最佳Cut-off值是5%。

原發(fā)性肝癌；甲胎蛋白；甲胎蛋白異質(zhì)體

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-6-6 13：52：32 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.068.html

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居第五位，病死率位居第三位［1］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）雖作為HCC的診斷以及療效觀察指標(biāo)，但在部分良性肝病、消化系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的部分惡性腫瘤中也升高，部分肝癌患者始終保持AFP低濃度陽(yáng)性，故其敏感性和特異性不夠理想。研究［2］表明根據(jù)不同肝細(xì)胞組織分泌的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)不同，AFP分為AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3，其中AFP-L1主要由良性病變的肝細(xì)胞產(chǎn)生，AFP-L2主要來(lái)自孕婦，而AFPL3為肝癌細(xì)胞特異性產(chǎn)生，對(duì)HCC的診斷有很高的敏感度和特異度。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）2005年批準(zhǔn) AFP-L3檢測(cè)用于肝癌預(yù)警，并把診斷肝癌的陽(yáng)性閾值定為10%，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委也于2011年推薦AFP-L3作為HCC診斷的特異性指標(biāo)［3］。該研究擬通過(guò)檢測(cè)HCC患者中的AFP含量以及AFP-L3比率，探討AFP和AFP-L3單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)在HCC診斷中的價(jià)值。

1　材料與方法

1.1病例資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年11月～2015年7月住院患者共354例血清，HCC 110例，其中男92例，女18例，年齡19～89 （55.0±12.7）歲；良性肝病（benign liver disease，BLD）244例（肝炎94例，肝硬化126例，肝良性腫瘤24例），其中男 176例，女68例，年齡17～90 （49.6±14.1）歲。疾病診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”［4］及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司組織并由全國(guó)腫瘤防治辦公室與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)合編的“新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2主要試劑及儀器 甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）親和吸附離心管（北京熱景生物技術(shù)有限公司）；羅氏Cobas E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏診斷公司）。

1.3測(cè)定方法 患者晨起抽取靜脈血3～4 ml，3 500 r/min離心5 min，取血清備用。AFP-L3的分離采用親和吸附離心管法，管中預(yù)裝有親和介質(zhì)，該親和介質(zhì)能特異性結(jié)合AFP-L3。取待測(cè)患者血清嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，吸取血清400 μl加入600 μl清洗液中，混勻。將親和吸附離心管的上部離心管裝入離心外管中，3 000 r/min離心20 s去除保護(hù)液，吸取稀釋后的血清600 μl加入到上部離心管中，室溫靜置10 min；加入清洗液1.2 ml，3 000 r/ min離心20 s，棄上清液。加入600 μl洗脫液，3 000 r/min離心20 s，收集離心柱外管中的液體，獲得含AFP-L3的樣本，然后用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)總的AFP和AFP-L3的含量，計(jì)算AFP-L3占AFP總量的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組標(biāo)本檢測(cè)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25～P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析用于各種預(yù)測(cè)值以及聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積（AUC）的計(jì)算。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1HCC組與BLD組AFP結(jié)果分布 HCC組患者平均年齡顯著高于BLD組，并且男性比例明顯高于BLD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。110 例HCC患者中有32例（29.1%）患者AFP＜20 ng/ ml，而在244例BLD患者中有11例（4.5%）患者AFP＞200 ng/ml。具體HCC組與BLD組AFP結(jié)果分布情況見(jiàn)表1。

表1HCC組與BLD組AFP結(jié)果分布

2.2HCC組與BLD組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較HCC組血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）表達(dá)水平明顯高于BLD組，而白蛋白卻顯著低于BLD組（P＜0.01）。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白和凝血酶原時(shí)間國(guó)際化比率（international normalized ratio ofprothrombin time，PT-INR）在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HCC組患者血清 AFP、AFP-L3和 AFP-L3比率的表達(dá)水平明顯高于BLD組（U=5 118、4 857、5 370，P＜0.01）。HCC組與BLD組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。

圖1　HCC組和BLD組AFP總體水平的比較

2.3不同AFP表達(dá)水平組之間AFP-L3以及AFP-L3比率的比較 HCC組AFP總體水平高于BLD組（P＜0.01）。見(jiàn)圖1。在AFP＜20 ng/ml的患者中，HCC組的AFP-L3和AFP-L3比率明顯高于BLD組（U=2 414、2 254，P＜0.01）。在AFP 20～200 ng/ml的患者中，HCC組AFP-L3的表達(dá)水平高于BLD組（U=387.5，P=0.035），AFP-L3比率的表達(dá)水平顯著高于 BLD組（U=296，P=0.001）。在AFP＞200 ng/ml的患者中，HCC組AFP-L3的表達(dá)水平明顯高于BLD組（U=124，P=0.006），AFP-L3比率也顯著高于BLD組（U=151，P= 0.027）。見(jiàn)圖2、3。

表　2 HCC組與BLD組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較［M（P25～P75）］

圖2　不同AFP表達(dá)水平亞組之間AFP-L3的比較

圖3　不同AFP表達(dá)水平亞組之間AFP-L3比率的比較

2.4AFP和AFP-L3單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC診斷效能的比較 由ROC曲線分析得出，AFP、AFP-L3和AFP-L3比率ROC曲線下面積［AUC （95%CI）］分別是0.80（0.757～0.862）、0.819 （0.766～0.872）、0.800（0.744～0.856），而聯(lián)合3種指標(biāo)檢測(cè)的ROC曲線面積［AUC（95%CI）］是0.829（0.776～0.881），P值均小于0.01；3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能大于每種指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能（圖4）。每種指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)在不同Cut-off值下對(duì)HCC診斷效能的比較見(jiàn)表3。AFP、AFP-L3和AFP-L3比率單獨(dú)檢測(cè)對(duì)HCC的總有效率分別是77.40%、77.68%和81.64%，而3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC診斷的總有效率是82.77%（表4）。

圖4　AFP、AFP-L3和 AFP-L3比率鑒別診斷HCC的 ROC曲線分析

3　討論

HCC是一種惡性程度高、進(jìn)展快，預(yù)后差的惡性腫瘤，AFP作為篩查和診斷HCC最常用的血清腫瘤標(biāo)志物已被臨床廣泛認(rèn)可，但AFP用于診斷早期HCC的假陰性率達(dá)到40%以上，進(jìn)展期HCC的AFP假陰性率也達(dá)到15%～20%［6］，容易造成臨床誤診或是漏診。本研究110例HCC患者中有29.1%患者AFP＜20 ng/ml，27.3%患者AFP在20 ～200 ng/ml；而244例BLD患者中有15.2%患者AFP在20～200 ng/ml，4.5%患者AFP＞200 ng/ml，說(shuō)明AFP對(duì)HCC的診斷缺乏有效的靈敏度和特異性，這與文獻(xiàn)［6-8］報(bào)道相符，所以本研究以AFP不同表達(dá)水平（AFP＜20 ng/ml、AFP 20～200 ng/ml 和AFP＞200 ng/ml）分為3個(gè)亞組，分別單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)AFP和AFP-L3對(duì)HCC的診斷價(jià)值。

表3　3種指標(biāo)不同Cut-off值對(duì)HCC診斷效能的比較

表4　血清AFP與AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷價(jià)值（%）

本研究HCC組患者血清總體AFP、AFP-L3和AFP-L3比率的表達(dá)水平明顯高于BLD組，提示AFP和AFP-L3對(duì)肝癌的診斷有重要意義。AFP-L3和AFP-L3比率在不同亞組間的表達(dá)，HCC組均顯著性高于BLD組，AFP低中度升高時(shí)，AFP-L3以及AFP-L3比率已明顯升高，升高幅度遠(yuǎn)高于AFP；HCC患者的AFP-L3和AFP-L3比率多集中在高值區(qū)，而B(niǎo)LD患者多集中在低值區(qū)，二者重疊較少，有利于早期HCC和BLD的鑒別診斷。AFP-L3的濃度與AFP相關(guān)，受AFP的假陽(yáng)性和假陰性影響較大，而AFP-L3比率與AFP無(wú)相關(guān)性，可以作為HCC診斷的一種獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示AFP、AFPL3和AFP-L3比率聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線面積（AUC）是0.829，總有效率是82.77%，顯著高于各種指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能，所以臨床上應(yīng)該建立有效的多指標(biāo)、多參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)模型以提高對(duì)HCC診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)于AFP和AFP-L3比率對(duì)HCC診斷的最佳Cut-off值一直存在爭(zhēng)議，不同實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)AFP診斷HCC的最佳Cut-off值為20 ng/ml［9］、108.5 ng/ ml［10］或400 ng/ml［11］。早期文獻(xiàn)［9］報(bào)道AFP-L3比率對(duì)HCC診斷的Cut-off值為10%，近年來(lái)更多學(xué)者認(rèn)為AFP-L3比率的Cut-off值應(yīng)該是在 5% ～10%［12-13］。本研究顯示AFP的Cut-off值在20、200 和400 ng/ml時(shí)，診斷的靈敏度分別是70.9%、43.6%、36.2%，特異度分別是80.1%、95.5%、97.1%；AFP-L3比率的Cut-off值在5%、10%、15%時(shí)，診斷的靈敏度分別是59.1%、50.9%、40.9%，特異度分別是86.1%、94.7%、98.4%。為了提高診斷早期HCC的準(zhǔn)確性，本研究數(shù)據(jù)提示 AFP-L3比率對(duì)HCC的最佳Cut-off值是5%。

當(dāng)然，本研究存在局限，部分標(biāo)本的檢測(cè)指標(biāo)超出儀器的檢測(cè)范圍，在數(shù)據(jù)處理時(shí)會(huì)造成偏差。在AFP＜20 ng/ml時(shí)，AFP-L3比率在HCC和BLD兩組間沒(méi)有差別，但是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，可能是因?yàn)檫@個(gè)亞組中，多數(shù)標(biāo)本的AFP-L3濃度低于檢測(cè)下限，AFP-L3比率直接視為陰性，所以臨床上應(yīng)該提高檢測(cè)的靈敏度，尤其是提高對(duì)AFP＜20 ng/ml的低水平升高患者診斷的準(zhǔn)確性。本研究初診HCC的病例較少，缺乏隨機(jī)的相關(guān)短期隨訪研究，因此進(jìn)一步收集大量臨床數(shù)據(jù)，并研究AFP-L3對(duì)治療后HCC患者存活率的影響，可以得出更有價(jià)值的結(jié)論。

綜上所述，AFP-L3作為診斷HCC的一個(gè)新的腫瘤標(biāo)志物，聯(lián)合AFP檢測(cè)可以有效的彌補(bǔ)AFP單獨(dú)檢測(cè)的不足，再結(jié)合臨床影像學(xué)和病理學(xué)診斷方法，可以提高對(duì)HCC診斷的準(zhǔn)確性。

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Diagnosis value of AFP and AFP-L3 combined detection in hepatocellular carcinoma

Xu Enjun，Chen Qiuli，Li Tao，et al
（Dept of Clinical Laboratory，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To explore the diagnostic value of alpha fetoprotein（AFP），alpha fetoprotein L3（AFP-L3）and ratio of AFP-L3 to AFP in hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods In 354 patients，110 patients with hepatocellular carcinoma（HCC）and 244 patients with benign liver disease（BLD）（including 94 patients with hepatitis，126 patients with liver cirrhosis and 24 patients with benign liver tumors）.AFP and AFP-L3 which was separated by affinity adsorption centrifugal tube were measured by electrochemiluminescence immunoassays，following calculation ratio of AFP-L3 to AFP.Results In 110 patients with HCC，the patients of AFP＜20 ng/ml，AFP 20～200 ng/ml and AFP＞200 ng/ml were 32 cases，30 cases and 48 cases respectively.In 244 patients with BLD，the patients of AFP＜20 ng/ml were 196 cases.Levels of AFP，AFP-L3 and ratio of AFP-L3 to AFP in patients with HCC were significantly higher than that in patients with BLD（P＜0.01）.According to ROC curve，areas under the curve（AUC）of AFP，AFP-L3 and ratio of AFP-L3 to AFP were 0.809，0.819 and 0.800 respectively，and AUC of combination three markers was 0.829（P＜0.01）.When the cut-off values of ratio of AFP-L3 to AFP were 5%，10%or 15%，the sensitivities were 59.1%，50.9%or 40.9%，and the specificities were 86.1%，94.7% or 98.4%.Conclusion Diagnostic value of combination AFP and AFP-L3 is higher than AFP in diagnosis of hepatocellular carcinoma.The best cut-off value of ratio of AFP-L3 to AFP is 5%.

hepatocellular carcinoma；alpha fetoprotein；alpha fetoprotein L3

R 735.7

A

1000-1492（2016）07-1066-05

2016-04-14接收

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：30801088、81201488、81571572）；衛(wèi)生部應(yīng)用研究項(xiàng)目“高通量ELISA檢測(cè)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化系列研究”（編號(hào)：28-1-50）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1檢驗(yàn)科、2ICU、3風(fēng)濕免疫科，合肥 230022

徐恩君，男，碩士研究生；李 濤，男，副教授，副主任技師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：limedical1974@126.com