高根善　查云飛　盧祖能

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高分辨磁共振成像在內(nèi)囊紋狀體梗死患者的診斷價(jià)值

高根善查云飛盧祖能

目的探討高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging, HRMRI)對(duì)內(nèi)囊紋狀體梗死(striatocapsular infarction)的診斷價(jià)值。方法收集經(jīng)磁共振證實(shí)的內(nèi)囊紋狀體梗死患者26例，分別行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和HRMRI 檢查，利用HRMRI分析動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)的分布位置，比較MRA 與HRMRI 識(shí)別MCA狹窄能力的差異。結(jié)果MRA檢查顯示MCA狹窄者10例(38. 5%)，HRMRI 顯示MCA狹窄者20例(76.9%)(χ2=4.875，P=0.027)。HRMRI顯示MCA狹窄的20例患者，其粥樣硬化斑塊位于血管管壁的下側(cè)12例(60.0%)、腹側(cè)6例(30.0%)、上側(cè)2 例(10.0%)、背側(cè)0例(χ2=7.600，P=0.022)。結(jié)論HRMRI在診斷MCA狹窄方面可信度較高；內(nèi)囊紋狀體梗死患者M(jìn)CA粥樣硬化斑塊大多分布在穿支動(dòng)脈開口對(duì)側(cè)。

內(nèi)囊紋狀體梗死大腦中動(dòng)脈磁共振血管成像高分辨磁共振成像

內(nèi)囊紋狀體梗死(striatocapsular infarction)是由于大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)動(dòng)脈主干發(fā)出的分支豆紋動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致內(nèi)囊前肢、殼核和尾狀核頭上部梗死[1]。內(nèi)囊紋狀體梗死主要由MCA粥樣硬化斑塊引起穿支動(dòng)脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致相應(yīng)部位發(fā)生梗死，亦可以由穿支動(dòng)脈玻璃樣變或纖維素樣壞死等穿支動(dòng)脈疾病所引起。傳統(tǒng)的血管影像學(xué)檢查手段如磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)可用于診斷MCA主干的血管管腔狹窄或閉塞，但不能顯示血管管壁的斑塊，且檢出血管狹窄的比例低。因此，對(duì)于MRA顯示血管管腔未見狹窄或輕度狹窄的內(nèi)囊紋狀體梗死患者，臨床醫(yī)師并不能明確其發(fā)病機(jī)制。目前，高分辨磁共振成像( high-resolution magnetic resonance imaging, HRMRI)作為唯一可以實(shí)現(xiàn)活體內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)分析的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，已被廣泛用于診斷和評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[2]。本研究采用HRMRI觀察內(nèi)囊紋狀體梗死患者M(jìn)CA狹窄情況，并觀察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在MCA的分布部位，以進(jìn)一步明確內(nèi)囊紋狀體梗死患者可能的發(fā)病機(jī)制。

1　資料與方法

1.1入選排除標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)納入2015 年5 月～2016 年1月入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦磁共振彌散加權(quán)像(diffusion weighted imaging, DWI)證實(shí)梗死部位在內(nèi)囊前肢、殼核和尾狀核頭上部，梗死灶在頭部軸位DWI 影像上≥3 個(gè)層面，梗死灶直徑≥30mm[1]，且為責(zé)任病灶；②所有患者均行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查以排除心源性栓子來(lái)源可能，行TCD檢查排除支配內(nèi)囊紋狀體梗死病灶區(qū)的主干動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>50%)或閉塞；③至少存在一項(xiàng)腦血管病高危因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥和吸煙等；④所有患者均行MRA和HRMRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶同側(cè)有頸動(dòng)脈血管狹窄或閉塞；②具有非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病因如煙霧病、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、顱內(nèi)動(dòng)脈炎等；③合并肺炎、嚴(yán)重肝腎功能疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤放療等；④影像學(xué)資料不完善；⑤非孤立性豆紋動(dòng)脈供血區(qū)梗死，存在其他部位新發(fā)梗死灶。

所有患者均在檢查之前簽署知情同意書。該研究項(xiàng)目已通過(guò)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2方法

1.2.1相關(guān)指標(biāo)收集詳細(xì)記載患者的年齡、性別，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等病史，對(duì)其危險(xiǎn)因素分層。所有患者均行血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、血糖、低密度脂蛋白、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平等常規(guī)檢查，并完善抗核抗體全套、凝血譜、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、艾滋病抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除其他病因?qū)е碌哪X梗死。

1.2.2影像學(xué)檢查所有患者均在武漢大學(xué)人民醫(yī)院完成相關(guān)檢查，均行頭顱CT 檢查排除腦出血，然后行顱腦MRI 常規(guī)序列檢查，成像序列包括T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging, T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging, T2WI)和DWI。在確定梗死部位后行顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊成像，主要由三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D time-of-flight MR angiography, 3D TOF MRA)和HRMRI。使用3.0T磁共振儀(Discovery MR750 Plus, GE Healthcare, USA)，使用8 通道頭顱線圈，首先完成常規(guī)3D TOF MRA 檢查，然后以3D TOF MRA 定位，結(jié)合MRA 重建圖像和原始圖像，做垂直于MCA長(zhǎng)軸的高分辨T2WI 斷面成像。參數(shù)：層厚2 mm，間距0 mm，加壓脂技術(shù)，采集次數(shù)4，視野(field of view, FOV)130 mm，矩陣384 × 256，使用零充填(zero-fill interpolation, ZIP)512 技術(shù)，共掃描12層。FSE T2WI序列TR 3400 ms，TE 56 ms，成像時(shí)間2 min 37 s。所有圖像傳入ADW4.6工作站(GE Healthcare)分析。

1.2.3圖像分析MRA圖像參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估MCA有無(wú)狹窄[4]；HRMRI圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在工作站上通過(guò)盲法共同評(píng)價(jià)，所有HRMRI評(píng)估均在T2WI斷面圖像上進(jìn)行。納入本研究圖像標(biāo)準(zhǔn)：梗死灶、血管管腔和外壁同時(shí)清晰顯示。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括管壁增厚情況，有無(wú)明確的斑塊以及斑塊位置。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20. 0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床相關(guān)指標(biāo)

共納入26例患者，其中男18例，女8 例，男女比例為2.25∶1，年齡41～75 歲，平均年齡(56.5 ±14.2)歲。既往有高血壓病16例(61.5%)，糖尿病10例(38.5%)，高脂血癥8例(30.8%)，吸煙10例(38.5%)。合并兩種及以上危險(xiǎn)因素者12例(46.2%)。所有患者臨床相關(guān)指標(biāo)見表1。

2.2MCA狹窄評(píng)估及粥樣硬化斑塊分布

26 例患者中MRA檢測(cè)到MCA狹窄10例(38. 5%)，而HRMRI檢測(cè)到MCA狹窄20例(76.9%)(χ2=4.875，P=0.027)。

MRA檢測(cè)到MCA狹窄的10例患者中HRMRI均顯示狹窄(圖1～2)；MRA未檢測(cè)到MCA狹窄的16例患者中HRMRI顯示狹窄者10例(圖3)。

HRMRI顯示MCA狹窄的20例內(nèi)囊紋狀體梗死患者，取垂直于MCA長(zhǎng)軸的斷面圖像，確定MCA管腔最狹窄層面，在此層面進(jìn)行斑塊分布分析。將其MCA管腔均分為4個(gè)象限，對(duì)斑塊在4個(gè)象限分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位于下側(cè)12例(60.0%)、腹側(cè)6例(30.0%)、上側(cè)2 例(10.0%)、背側(cè)0例(χ2=7.600，P=0.022)。斑塊分布分別見于圖1～3。

表1　26例內(nèi)囊紋狀體梗死患者臨床相關(guān)指標(biāo)

注：F=female，女性；M=male，男性；NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

圖1內(nèi)囊紋狀體梗死患者M(jìn)RA 和HRMRI均顯示MCA狹窄-管壁下側(cè)斑塊A為DWI顯示右側(cè)內(nèi)囊紋狀體高信號(hào)；B為MRA顯示右側(cè)MCA M1段輕度狹窄(短箭頭所示)；C為HRMRI也顯示狹窄，并可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位于管壁下側(cè)(長(zhǎng)箭頭所示)

圖2內(nèi)囊紋狀體梗死患者M(jìn)RA 和HRMRI均顯示MCA狹窄-管壁腹側(cè)斑塊A為DWI顯示右側(cè)內(nèi)囊紋狀體高信號(hào)；B為MRA顯示右側(cè)MCA M1段輕度狹窄(短箭頭所示)；C為HRMRI也顯示狹窄，并可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位于管壁腹側(cè)(長(zhǎng)箭頭所示)

圖3內(nèi)囊紋狀體梗死患者僅HRMRI顯示MCA狹窄-管壁上側(cè)斑塊A為DWI顯示左側(cè)內(nèi)囊紋狀體高信號(hào)；B為MRA未顯示左側(cè)MCA狹窄；C為HRMRI顯示MCA輕度狹窄，并可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位于管壁上側(cè)(箭頭所示)

3　討　論

高山等[5]于2011年提出了中國(guó)缺血性腦卒中分型(Chinese ischemic stroke subclassification, CISS)，對(duì)缺血性腦卒中的病因進(jìn)行了細(xì)化，并進(jìn)一步探討顱、內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦卒中的病理生理機(jī)制，包括載體動(dòng)脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降以及混合機(jī)制。其中在載體動(dòng)脈斑塊阻塞穿支動(dòng)脈的發(fā)病機(jī)制方面HRMRI的應(yīng)用為其提供了理論依據(jù)。因此，20年前由Caplan教授提出的穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(branch atheromatous disease, BAD)受到了更多關(guān)注。其中Lee等[6]認(rèn)為內(nèi)囊紋狀體梗死可能是MCA局部形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞了多個(gè)垂直發(fā)出的豆紋動(dòng)脈開口，梗死灶體積明顯大于單一深穿支閉塞引起的腔隙性腦梗死。

內(nèi)囊紋狀體梗死在常規(guī)磁共振掃描圖像上可以看到長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI為高信號(hào)，ADC值減低，梗死病灶在頭部軸位MRI 影像上≥3 個(gè)層面，梗死灶直徑≥30 mm。其臨床表現(xiàn)多樣，包括經(jīng)典腔隙綜合征、早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration, END)。目前，END診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外亦無(wú)統(tǒng)一定論，主要依據(jù)早期癥狀、體征加重、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale , NIHSS)評(píng)分增加來(lái)診斷[1]。BAD最主要的特點(diǎn)是急性期癥狀進(jìn)行性加重，尤其以運(yùn)動(dòng)障礙為主[1]。Yamamoto等[7]研究95例豆紋動(dòng)脈供血區(qū)BAD患者，其中運(yùn)動(dòng)進(jìn)展者占40%，非BAD進(jìn)展者占11.3%；后續(xù)有研究表明，與腔隙性腦梗死相比，BAD更容易導(dǎo)致END[8]。與以往的研究相比，本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化者僅有5例，比例相對(duì)較低，推測(cè)可能原因?yàn)楸局行某Ｒ?guī)采用他汀穩(wěn)定斑塊等腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，尤其是HRMRI提示易損斑塊存在時(shí)采用了強(qiáng)化他汀治療，故尚待大樣本研究來(lái)證實(shí)。

內(nèi)囊紋狀體梗死與高血壓導(dǎo)致的脂質(zhì)透明變性不同，其發(fā)病基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，病理機(jī)制分為主干動(dòng)脈斑塊堵塞分支動(dòng)脈入口、主干動(dòng)脈斑塊延伸至分支動(dòng)脈起始部、分支動(dòng)脈入口處斑塊等三種[4]。早在1979年Fisher[9]對(duì)10例內(nèi)囊梗死患者進(jìn)行病理學(xué)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者為斑塊阻塞豆紋動(dòng)脈近端而導(dǎo)致內(nèi)囊梗死。在分支動(dòng)脈入口處出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，一旦主干動(dòng)脈出現(xiàn)灌注量減少，將導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)缺血。Yamamoto等[10]對(duì)26例內(nèi)囊紋狀體梗死患者行CT灌注檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，梗死區(qū)域腦血流量下降者約占一半，且發(fā)生END，表明低灌注可能是其主要發(fā)病機(jī)制。此外，微栓子脫落機(jī)制也逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受，是由于栓子進(jìn)入穿支動(dòng)脈而引起缺血性腦卒中[1]。還有研究表明，BAD出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的機(jī)制可能為在低灌注基礎(chǔ)上缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[11]；高血壓病、糖尿病是BAD的危險(xiǎn)因素，其中炎性因子是促進(jìn)神經(jīng)功能惡化的一個(gè)因素[2,10]。Klein認(rèn)為斑塊從穿支入口部位向穿支近端部位發(fā)展或斑塊破裂，可造成分支阻塞而促使梗死灶擴(kuò)大[2]。

本研究26 例內(nèi)囊紋狀體梗死患者中MRA顯示MCA狹窄者10例，而HRMRI 顯示MCA狹窄者20例。此外，HRMRI可清晰地顯示MCA管壁結(jié)構(gòu)，并且能夠發(fā)現(xiàn)MRA不能明確的血管狹窄。有時(shí)MRA顯示為輕度狹窄的血管，通過(guò)HRMRI檢查能夠清晰地顯示管壁斑塊，血管表現(xiàn)為重度狹窄。Tatsumi等[12]病理研究也證實(shí)MRA顯示為正常的MCA已發(fā)生了中、重度動(dòng)脈粥樣硬化改變，由主干血管向穿支動(dòng)脈延伸的結(jié)合部位的斑塊造成起始部狹窄，導(dǎo)致內(nèi)囊紋狀體梗死。本研究通過(guò)HRMRI圖像分析發(fā)現(xiàn)，MCA粥樣硬化斑塊以偏心型斑塊為主，斑塊最常見的部位為下側(cè)，其次為腹側(cè)，與以往研究不同。Xu等[13]采用HRMRI研究MCA斑塊的分布，結(jié)果顯示40.6%的斑塊位于腹側(cè)，23.7%位于上側(cè)，21.7%位于下側(cè)。 Zhu等[14]研究發(fā)現(xiàn)44例患者中10例(22.7%)患者斑塊位于上側(cè)，5例(11.4%)斑塊位于背側(cè)，13例(29.5%)斑塊位于下側(cè)，16例(36；.4%)斑塊位于腹側(cè)。解剖研究發(fā)現(xiàn)，大部分穿支起源于MCA的上側(cè)及背側(cè)[12]。本研究中神經(jīng)功能惡化的5例患者血管壁均有斑塊，推測(cè)可能是斑塊累及鄰近穿支，梗死面積增加而導(dǎo)致癥狀加重，其中3例患者無(wú)高血壓病史，不排除低灌注機(jī)制參與腦卒中進(jìn)展可能。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，HRMRI被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，并將其應(yīng)用于患者血管壁斑塊檢查。內(nèi)囊紋狀體梗死由穿支動(dòng)脈起始處動(dòng)脈粥樣硬化引起，而穿支動(dòng)脈本身發(fā)生玻璃樣變性或纖維素樣壞死時(shí)亦表現(xiàn)為小梗死，其臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，但臨床預(yù)后較好，幾乎不會(huì)導(dǎo)致死亡，尸檢鮮見。但目前HRMRI僅能觀察到載體動(dòng)脈(MCA，基底動(dòng)脈)的管壁情況，能夠區(qū)分大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與穿支動(dòng)脈疾病；尚不能觀察穿支動(dòng)脈近端的斑塊以及無(wú)法辨別穿支動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈纖維玻璃變；不能明確發(fā)生在穿支動(dòng)脈病變的兩種機(jī)制(近端動(dòng)脈粥樣硬化與遠(yuǎn)端纖維玻璃樣變)。

本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，需要更多樣本來(lái)證實(shí)試驗(yàn)結(jié)果，但該試驗(yàn)對(duì)臨床卻有較大幫助，對(duì)于顱內(nèi)血管MRA 顯示正?；蚩梢瑟M窄，斑塊成像顯示有明確的斑塊存在，對(duì)診斷動(dòng)脈粥樣硬化有較為重要的參考價(jià)值；其次，缺乏病理標(biāo)本驗(yàn)證與斑塊的相關(guān)性；再者，其顱內(nèi)動(dòng)脈血管走形迂曲的解剖特性，使得斷面成像不能完全垂直血管長(zhǎng)軸，可能導(dǎo)致血管狹窄判斷的準(zhǔn)確率下降；最后，需要更進(jìn)一步試驗(yàn)明確斑塊存在位置與腦卒中發(fā)生和腦卒中亞型之間的關(guān)系以及對(duì)技術(shù)改進(jìn)，應(yīng)用增強(qiáng)技術(shù)對(duì)斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行研究，并明確和驗(yàn)證Kim等[15]研究提出斑塊強(qiáng)化與腦卒中惡化相關(guān)，并需要隨訪來(lái)明確斑塊存在位置與腦卒中再發(fā)和腦卒中惡化的相關(guān)性，給予針對(duì)性二級(jí)預(yù)防治療。

HRMRI作為目前唯一可以實(shí)現(xiàn)活體顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)分析的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，能夠更加準(zhǔn)確地識(shí)別MCA狹窄，并清楚顯示MCA粥樣硬化斑塊的形態(tài)和分布，從而判斷內(nèi)囊紋狀體梗死的病因和發(fā)病機(jī)制。針對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，真正做到個(gè)性化，確定腦卒中亞型、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，指導(dǎo)血管介入治療和監(jiān)測(cè)治療效果。盡管存在上述諸多問題，HRMRI對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊成像具有較好的前景。

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(2016-00-00收稿 2016-00-00修回)

Diagnosis significance of high-resolution magnetic resonance imaging in patients with striatocapsular infarction

GaoGenshan,ZhaYunfei,LuZuneng.

DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

ObjectiveTo investigate the diagnosis value of high-resolution magnetic resonance imaging (HRMRI) in striatocapsular infarction.MethodsTwenty-six patients with striatocapsular infarction conformed by MRI were recruited and underwent magnetic resonance angiography (MRA) and HRMRI respectively. The distributions of atherosclerotic plaque in the middle cerebral artery (MCA) were assessed by HRMRI, and differences of the ability to evaluate MCA stenosis between MRA and HRMRI were compared.ResultsMCA stenosis were detected in 20 patients by HRMRI (76.9%), compared with 10 patients by MRA imaging (38.5%), there were significant statistically differences (χ2=4.875,P=0.027) between them. In the 20 patients with MCA stenosis revealed by HRMRI, there were 12 patients (60.0%) whose plaques located at the vascular inferior wall, 6 patients at the ventral wall (30.0%) and 2 patients at the superior wall (10.0%) (χ2=7.600，P=0.022).ConclusionHRMRI is more accurate to detect MCA stenosis compared with MRA imaging. MCA plaques tend to locate opposite to the orifices of penetrating arterial branches in patients with striatocapsular infarction.

Striatocapsular infarctionMiddle cerebral arteryMagnetic resonance angiographyHigh-resolution magnetic resonance imaging

湖北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)項(xiàng)目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2015060101010047)

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[高根善盧祖能(通信作者)]，放射科(查云飛)

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10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.005