陽文俊，覃山羽，姜海行，唐國都，黃杰安，劉詩權(quán)，李曉敏，羅薇（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

臨床研究

肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄內(nèi)鏡膽道支架治療

陽文俊，覃山羽，姜海行，唐國都，黃杰安，劉詩權(quán)，李曉敏，羅薇
（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

目的評價肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄（ABSs）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下膽道塑料支架治療的效果。方法收集2010年1月-2015年10月肝移植術(shù)后出現(xiàn)ABSs并在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入治療的病例資料。記錄內(nèi)鏡治療操作及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率、臨床緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率等，總結(jié)及評價不同數(shù)目膽道支架治療肝移植術(shù)后ABSs的安全性及有效性。結(jié)果18例肝移植術(shù)后（0.5～60.0個月）患者，7例始終接受少支架治療（＜3支），11例接受了多膽道塑料支架（MPSs）治療（≥3支）。所有80次ERCP操作共76次獲得成功，技術(shù)成功率為95.0%。7例中，1例失訪，2例仍在治療中，1例因急性排斥反應(yīng)致肝功能衰竭死亡，1例因感染性休克死亡，1例合并膽瘺的患者治療失敗，1例獲得臨床緩解，緩解率為33.3%（1/3）。11例中，2例失訪，1例仍在治療，2例因內(nèi)鏡治療失敗轉(zhuǎn)外科治療，余6例獲得臨床緩解，緩解率為75.0%（6/8）。置入1、2、3、4、5和7支架的平均支架總口徑分別為8.5、17.0、24.0、28.0、36.0和50.0 F。術(shù)后早期并發(fā)癥共6例次，發(fā)生率為7.5%（6/80），其中5例次發(fā)生在少支架置入操作后，1例次發(fā)生在4支支架操作之后。所有患者ERCP術(shù)后無嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡發(fā)生。結(jié)論肝移植術(shù)后ABSs采用MPSs治療，甚至最大化支架治療的方法，能提供更大的膽道支撐力，臨床緩解率更高，尤其對于少支架治療存在困難的頑固型狹窄具有較大優(yōu)勢，同時不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性及有效性均較高，可作為目前肝移植膽管端端吻合術(shù)后ABSs的一線治療方法。

肝移植術(shù)后；膽管吻合口狹窄；膽道支架

自從1963年STARZL開展了第一例肝移植手術(shù)之后，肝移植被公認(rèn)為治療終末期肝臟疾病的首選方案。但其術(shù)后膽道并發(fā)癥一直是肝臟移植的薄弱環(huán)節(jié)，有“阿喀琉斯之踵”之稱，嚴(yán)重影響了移植肝存活率及患者生活質(zhì)量。膽管狹窄作為肝移植術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)40.0%，其中約87.0%的狹窄類型為膽管吻合口狹窄（anastomotic biliary stritures，ABSs）［1-2］。內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張聯(lián)合膽道塑料支架置入是目前標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療法，已逐漸取代外科治療成為肝移植術(shù)后膽管端端吻合口狹窄的一線治療方案。近年來，國外學(xué)者更提出了“更積極的內(nèi)鏡治療法（A more aggressive endoscopic approach）”，即氣囊擴(kuò)張聯(lián)合最大數(shù)量化支架置入法，然而目前國內(nèi)對于肝移植術(shù)后ABSs內(nèi)鏡下多膽道塑料支架（multiple plastic stents，MPSs）治療的研究并不多見，本文回顧并比較分析少支架和多支架治療肝移植術(shù)后ABSs患者的安全性、有效性，總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)，探討內(nèi)鏡下膽道塑料支架治療肝移植術(shù)后ABSs的優(yōu)勢策略。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月-2015年10月，肝移植術(shù)后出現(xiàn)ABSs并在我院內(nèi)鏡中心接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholan gio pancreatography，ERCP）下膽道塑料支架置入治療的患者。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合肝移植術(shù)后ABSs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝移植術(shù)后臨床出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸和皮膚瘙癢等膽道梗阻或膽道感染的臨床表現(xiàn)；血生化檢查結(jié)果示有淤膽表現(xiàn)，如谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutathione peroxidase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphates，ALP）、膽紅素（bilirubin，BIL）和/或轉(zhuǎn)氨酶的升高；腹部超聲、腹部CT或磁共振技術(shù) ［磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）］示有膽管狹窄并狹窄上段膽管擴(kuò)張，明確有ERCP指征；ERCP下膽管吻合口處不能有效通過造影劑；②可完成膽道支架置入操作；③年齡≥18歲；④可獲得較為完整的病史、輔助檢查及治療記錄。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①未簽署知情同意書；②ERCP失敗，或未能行膽道塑料支架治療者；③詳細(xì)的病例資料不可獲得者。

1.1.3納入患者共18例肝移植術(shù)后出現(xiàn)ABSs的患者在我院內(nèi)鏡中心接受ERCP下膽道塑料支架置入治療。所有患者均為男性，平均年齡50歲（43～65歲）。18例患者中8例行肝移植手術(shù)的原因?yàn)橐腋胃斡不Т鷥斊冢?例為乙肝肝硬化失代償期合并肝癌，7例為原發(fā)性肝癌。平均診斷肝移植術(shù)后ABSs距離肝移植時間為11.3個月（0.5～60.0個月）。所有患者膽道重建方式均為膽管端端吻合。除2例為早發(fā)型ABSs，余16例均為晚發(fā)型ABSs。有13例為初治型患者，即納入本研究前未進(jìn)行過膽道支架置入治療，余5例在2010年前已接受過次數(shù)不等的內(nèi)鏡下膽道支架置入治療，但均為少支架置入。

1.2定義

肝移植術(shù)后ABSs內(nèi)鏡下診斷條件為ERCP下膽管吻合口處不能有效通過造影劑［3］。早發(fā)型狹窄指發(fā)生于肝移植術(shù)后4周內(nèi)的吻合口狹窄，反之則為晚發(fā)型狹窄［4］。內(nèi)鏡治療技術(shù)成功指ERCP插管成功并達(dá)到置入膽道塑料支架的目的；狹窄緩解指內(nèi)鏡操作結(jié)束后，能順利通過一個8.5 mm的氣囊并迅速排空造影劑；狹窄復(fù)發(fā)指支架拔出后膽管造影示狹窄緩解且無需再次置入支架，但3個月后復(fù)查，膽管造影再次顯示吻合口狹窄，同時伴有諸如黃疸、皮膚瘙癢及膽管炎的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測BIL、GGT和ALP等肝功能指標(biāo)較前明顯上升，需要再次內(nèi)鏡下治療；若始終需要依賴支架保證膽汁引流通暢或支架拔出后不足3個月即出現(xiàn)膽酶升高，則視為狹窄持續(xù)。臨床緩解指患者末次內(nèi)鏡治療支架拔出后，隨訪至少3個月，無需再次內(nèi)鏡下置入膽道支架或轉(zhuǎn)外科治療。治療失敗指治療超過1年后仍需依賴支架引流，或患者不愿意繼續(xù)內(nèi)鏡治療，或需要外科干預(yù)治療，或因內(nèi)鏡治療操作導(dǎo)致死亡。ERCP相關(guān)并發(fā)癥根據(jù)COTTON等［5］的定義診斷。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)準(zhǔn)備納入研究的患者術(shù)前均按ERCP術(shù)前常規(guī)處理。

1.3.2治療方法術(shù)中采用地西泮鎮(zhèn)靜，操作在密切的生命征監(jiān)測下進(jìn)行。ERCP下膽道塑料支架置入治療，遵循以下操作方法：①術(shù)中應(yīng)用Olympus JF240電子十二指腸鏡及相關(guān)附件進(jìn)行操作，將十二指腸鏡送至乳頭后進(jìn)行插管，若乳頭插管存在困難則根據(jù)情況使用探條和/或氣囊進(jìn)行乳頭擴(kuò)張，或行乳頭預(yù)切開/乳頭切開術(shù)；②將導(dǎo)絲送入供者膽管段，使用6.0～10.0 F探條和/或6.0～10.0 mm氣囊擴(kuò)張狹窄段，探條和氣囊的直徑根據(jù)每個患者的膽管狹窄程度、是否合并膽管炎癥、結(jié)石等情況及操作者的經(jīng)驗(yàn)決定。如果膽管內(nèi)存在結(jié)石，則反復(fù)用碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出膽石，取石的方式根據(jù)膽石的大小、形態(tài)而定。再次造影，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入1～7支7.0～11.0 F膽道塑料支架。若患者膽道感染較重，則先內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）2或3天，再擇期行膽道塑料支架置入術(shù)。T管在位患者同時拔除T管。

1.3.3術(shù)后處理①術(shù)后按ERCP常規(guī)予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抑酶和抗生素處理。術(shù)后2 h及次日復(fù)查血、尿淀粉酶，若出現(xiàn)高淀粉酶血癥則繼續(xù)監(jiān)測直到恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥立即給予相應(yīng)處理；②若患者癥狀改善，復(fù)查血象及肝功能好轉(zhuǎn)則可出院。囑其出院后定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，3～6個月返院復(fù)查，若出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸或皮膚瘙癢或伴有腹痛，或監(jiān)測肝功能發(fā)現(xiàn)BIL明顯升高則立即返院治療；③患者返院復(fù)查ERCP，拔除膽道支架，確認(rèn)ABSs緩解后，留置鼻膽管引流2或3天，若無膽道感染或黃疸加重情況則予以拔除。若狹窄未緩解或復(fù)發(fā)則再次行狹窄段膽管擴(kuò)張及支架支撐治療。

1.4資料收集及隨訪

記錄內(nèi)鏡治療操作及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者均通過住院信息系統(tǒng)獲得聯(lián)系方式并進(jìn)行電話回訪，主要隨訪內(nèi)容為一般情況及肝功能、血常規(guī)等，最后統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率、臨床緩解率和并發(fā)癥發(fā)生率等。

2　結(jié)果

2.1支架置入情況

本組觀察18例患者均選擇性插管、造影成功并進(jìn)行了內(nèi)鏡下膽道塑料支架治療，共行ERCP 80次，其中76次獲得成功，技術(shù)成功率為95.0%。平均每人行ERCP 4.4次（1～9）次，平均每次置入支架數(shù)目為1.4支。ERCP干預(yù)間期為3.0～1 005.0 d，平均201.8 d。7例始終接受少支架治療；11例接受了MPSs治療，其中3例ERCP下一次性最多放置了3支支架，5例一次性最多置入4支支架，1例最多置入5支支架，2例一次性置入支架數(shù)目為7支。置入1、2、3、4、5和7支支架的平均支架總口徑分別為8.5、17.0、24.0、28.0、36.0和50.0 F，平均支架在位時間分別為172.0、327.6、233.6、120.4、41.3和32.5 d。

2.2術(shù)后情況

2.2.1始終采用少支架治療的患者始終采用少支架治療的7例患者，僅1例獲得臨床緩解，臨床緩解率為33.3%（1/3）。其中，1例失訪；2例死亡：1例因急性排斥反應(yīng)致肝功能衰竭死亡；1例因感染性休克死亡；4例存活：2例仍在治療中；1例治療失敗，該患者為合并吻合口瘺的患者，在先后使用1支膽道塑料支架、鼻膽管、2支膽道支架治療后，黃疸未見好轉(zhuǎn)，再次ERCP發(fā)現(xiàn)原膽管吻合口瘺口不能愈合，且出現(xiàn)膽管十二指腸球部瘺，給予拔除膽道雙支架，長期鼻膽管引流；1例獲得臨床緩解（隨訪時間16.5個月）。

2.2.2首先或在少支架治療失敗后接受MPSs治療的患者首先或在少支架治療失敗后接受MPSs治療的11例患者，8例為少支架治療達(dá)1年后狹窄始終不能緩解的頑固型狹窄患者，1例為少支架治療緩解后狹窄復(fù)發(fā)者，2例為發(fā)生膽道狹窄后立即接受MPSs治療者。經(jīng)隨訪，共2例失訪，2例治療失敗，7例存活，7例中1例在治療中，6例獲得臨床緩解，緩解率為75.0%（6/8）。接受3支支架治療的患者3例：1例在拔除支架后10.0個月失訪；2例在支架拔出后平均23.4個月的隨訪期間內(nèi)未見復(fù)發(fā)，肝功能均維持在穩(wěn)定水平。接受4支支架治療的患者5例：1例仍在治療中；1例在反復(fù)行9次ERCP治療后放棄繼續(xù)內(nèi)鏡下治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；3例在治療初期因不同原因（2例因ABSs嚴(yán)重狹窄，1例因十二指腸球部潰瘍腫脹、狹窄）致導(dǎo)絲無法通過狹窄處，ERCP失敗，但經(jīng)過操作方式的改進(jìn)或內(nèi)科保守治療緩解病情后，最終成功進(jìn)行了MPSs治療，這3例患者在末次拔出支架至今均未見復(fù)發(fā)，平均隨訪時間為3.0個月。1例接受5支支架治療，該患者在雙支架治療狹窄緩解17.0個月后，因出現(xiàn)膽道感染癥狀返院，再次行ERCP見半支膽道支架殘留，大量膿性分泌物及細(xì)小石頭排出，吻合口狹窄復(fù)發(fā)，予放置5支膽道支架，因術(shù)中未能取出殘留支架，膽道感染無法緩解，最終轉(zhuǎn)外科手術(shù)取出殘留支架并行膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)。2例接受7支支架治療的患者，1例在支架拔出15個月后失訪，另1例先后接受過5支、7支支架治療，并在一次性置入7支支架后30 d出現(xiàn)黃疸，但再次ERCP發(fā)現(xiàn)ABSs已較前緩解，主要表現(xiàn)為膽管吻合口狹窄處直徑較前稍見增寬，狹窄段長度縮短（附圖），予拔除7支支架，經(jīng)鼻膽管引流3 d，該患者拔管后出院隨訪至今5.8個月，一般情況良好，監(jiān)測總BIL、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、GGT均可維持在穩(wěn)定水平。

2.3并發(fā)癥

操作早期并發(fā)癥共發(fā)生6例次，發(fā)生率為7.5% （6/80）。發(fā)生在4位患者中，其中1位患者先后發(fā)生1次急性胰腺炎，1次膽道感染；1位患者共出現(xiàn)2次急性胰腺炎；2位患者各出現(xiàn)1次膽道感染。其中5例次發(fā)生在少支架置入操作后，1例次發(fā)生在4支支架置入操作后。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)2或3天的禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液或抗感染等治療后癥狀均可好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥支架殘留1例（發(fā)生于2支架操作后），膽管十二指腸球部瘺1例（少支架治療者）。無操作相關(guān)死亡發(fā)生。

附圖　接受多支架治療患者ERCP和隨訪內(nèi)鏡下所見

3　討論

肝移植術(shù)后ABSs發(fā)生率約為5.0%～20.0%，其發(fā)生機(jī)制主要為局部缺血及纖維愈合，與手術(shù)相關(guān)因素如供肝膽管長度、膽管吻合口瘺、吻合口張力過高、縫合技術(shù)及為控制膽道出血而過分使用電凝等密切相關(guān)［6］。盡管美國匹茲堡大學(xué)移植研究所對于膽腸吻合口狹窄患者首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）下膽道支架引流，但ERCP治療仍因其較高的臨床成功率及其符合人體自然腔道的獨(dú)特優(yōu)勢，在肝移植術(shù)后ABSs的治療上發(fā)揮了重大作用，現(xiàn)外科手術(shù)治療僅適用于PTCD和ERCP治療都失敗或面臨再次肝移植的患者［7-8］。

目前內(nèi)鏡下治療已逐漸取代外科治療成為肝移植術(shù)后膽管端端吻合口狹窄的第一線治療方案，得到恰當(dāng)內(nèi)鏡治療的ABSs患者，其遠(yuǎn)期存活率與無吻合口狹窄的肝移植術(shù)后患者相比可無明顯差別［9］。內(nèi)鏡下治療ABSs的主要方式包括：單純氣囊擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張聯(lián)合塑料支架置入以及金屬覆膜支架（covered self-expandable metal stents，SEMSs）置入。單純氣囊擴(kuò)張成功率較低（41.0%），復(fù)發(fā)率高（60.0%），很少應(yīng)用［10］。氣囊擴(kuò)張聯(lián)合膽道塑料支架置入被視為內(nèi)鏡治療肝移植術(shù)后ABSs的標(biāo)準(zhǔn)方法。國外研究結(jié)果表明氣囊擴(kuò)張聯(lián)合少支架治療狹窄緩解率約為77.2%（26.9%～100.0%），氣囊擴(kuò)張聯(lián)合MPSs治療狹窄緩解率對早發(fā)型ABSs為84.3% （72.0%～92.0%），對晚發(fā)型ABSs為86.5%（64.0% ～100.0%），且具有減少支架堵塞相關(guān)梗阻性黃疸及膽管炎并發(fā)癥、減少總治療時間、降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的少支架治療［11-13］。然而在2015年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析指出，支架數(shù)目對狹窄緩解率并無明顯影響，但考慮其納入研究樣本量不大、支架留置時間不相同以及原始研究質(zhì)量等因素，其結(jié)論仍有待斟酌［14］。內(nèi)鏡下多支架治療成功率雖高，但患者需要長期反復(fù)行ERCP治療，為患者及其家屬帶來許多不便及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SEMSs因支架通暢期長，可減少內(nèi)鏡干預(yù)次數(shù)，近年來在治療移植術(shù)后ABSs上逐漸受到關(guān)注。雖然國外研究報(bào)道，SEMSs治療可獲得100.0%的操作成功率，以及100.0%狹窄緩解率［15-16］，但其是否優(yōu)于多支架治療仍存在爭議。為進(jìn)一步評價兩種治療方式的優(yōu)劣，KAFFES等［17］發(fā)起了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，在這項(xiàng)研究中，各有10位患者接受SEMSs或MPSs治療，這兩種方案在狹窄緩解率、復(fù)發(fā)率上相近，但前者因操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更小、支架通暢期更長，更為經(jīng)濟(jì)高效。然而，CERECEDO-RODRIGUEZ等［18］將55位肝移植術(shù)后ABSs患者分成3組，分別置入了部分覆膜金屬支架、全覆膜金屬支架、帶尾的全覆膜金屬支架，結(jié)果顯示3種支架的臨床成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總的臨床成功率僅為70.4%，低于多支架治療法。故SEMSs和MPSs治療間的優(yōu)劣暫無定論，目前多支架治療仍然顯示出其重大的應(yīng)用價值。

近年來，我國消化內(nèi)鏡領(lǐng)域進(jìn)入了發(fā)展最為迅速的時期，內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)也已廣泛用于良性或惡性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療，但MPSs對肝移植術(shù)后ABSs治療效果的臨床研究比較有限［19-20］。2008年胡冰等［21］提出，采用2支支架仍不能維持膽道足夠的支撐口徑，狹窄消除率僅21.7%，遠(yuǎn)低于2支以上的67.7%。隨后又在2013年對27例患者進(jìn)行了分析，認(rèn)為一期或分期置入MPSs進(jìn)行狹窄段的長期支撐，狹窄消除率達(dá)到95.0%（19/20），狹窄持續(xù)消除率則為88.2%（15/17），治療效果更為滿意［22］。李曉丹等［23］采用雙支架法對35例肝移植術(shù)后ABSs的患者進(jìn)行治療，其中28例在平均9個月隨訪時間保持膽道通暢，3例復(fù)發(fā)，4例需長期帶管。本研究納入18例患者，其中7例始終接受少支架治療，9例在反復(fù)少支架治療失敗或復(fù)發(fā)后接受MPSs治療，2例在出現(xiàn)ABSs后即采用MPSs治療。7例始終接受少支架治療者，僅1例獲得臨床緩解。9例先后接受少支架、MPSs治療的患者（8例為狹窄持續(xù)者，1例為狹窄復(fù)發(fā)者），除1例失訪，1例因支架殘留致治療失敗，1例放棄內(nèi)鏡治療，1例在治療外，5例取得良好治療效果。2例首先接受MPSs治療的患者，1例失訪，1例臨床緩解。分析其狹窄緩解情況及隨訪發(fā)現(xiàn)，MPSs治療與傳統(tǒng)支架置入方法相比，臨床緩解率更高，尤其對于少支架治療存在困難的頑固型狹窄病例可起到補(bǔ)救治療的效果。

多支架甚至最大化支架治療法雖狹窄緩解率更高、治療所需總時間更少，但也對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)提出了更高的要求，成功的導(dǎo)絲插入是內(nèi)鏡治療的先決條件。本研究中ERCP操作成功率為95.0%，與國外報(bào)道的結(jié)果相一致。分析導(dǎo)致治療操作失敗的原因，多因膽管吻合口嚴(yán)重狹窄或膽管狹窄而扭曲導(dǎo)致導(dǎo)絲難以插入，1例因十二指腸球部嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致無法繼續(xù)進(jìn)鏡。因膽管狹窄或扭曲而操作失敗的病例，通過調(diào)整操作方式可獲得技術(shù)上的成功。如其中1例患者再次行ERCP時逐次使用6.0、8.5 及10.0 F探條擴(kuò)張，再用8.0 mm氣囊擴(kuò)張狹窄段，并放置3條導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入3支支架。另外有1例患者ABSs嚴(yán)重甚至不能通過6.0 F的探條，但此時使用6.0 mm的氣囊反復(fù)擴(kuò)張后可順利置入3根導(dǎo)絲并放置支架。導(dǎo)絲能夠通過狹窄處，是內(nèi)鏡治療成功的關(guān)鍵之一，通過逐漸增大探條口徑或使用氣囊反復(fù)擴(kuò)張，可提高操作的成功率。

支架治療時間上，MPSs治療所需總時間更短，多在12個月之內(nèi)，而傳統(tǒng)的少支架法治療時間可達(dá)27個月［3，24］。國外進(jìn)行多支架治療研究的學(xué)者，僅見MORELLI等［25］以2周為支架更換周期，也有當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀和體征時、支架維持時間超過1年時才考慮重新評估狹窄程度并決定是否需要更換支架［12，26］，但多數(shù)以2～3個月作為支架更換的間期治療并持續(xù)1年，現(xiàn)有研究提出支架放置1年治療成功率更高［13］。本研究平均ERCP干預(yù)間期為201.8 d，與部分國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相近［19，22］。然而本研究中MPSs治療獲得臨床緩解的患者，部分在納入本研究前有少支架治療失敗的經(jīng)歷，故無法準(zhǔn)確評估MPSs有效治療所需總時間。此外，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除放置單支支架的平均支架在位時間外，其余放置2、3、4、5和7支支架的平均支架在位時間呈逐漸遞減的趨勢，這提示MPSs治療者干預(yù)頻率甚至可更高。膽道結(jié)石及膽道感染是縮短平均內(nèi)鏡干預(yù)間期、導(dǎo)致頻繁更換支架的重要原因之一，因多支架在提供了更大膽道口徑及膽道支撐力外，也作為膽道異物提供了更多結(jié)石形成的核心，乳頭切開的需要也增加了膽汁反流致感染的風(fēng)險，都可加速膽道結(jié)石的形成。也有國外研究表明，在肝移植術(shù)后早期（3個月內(nèi)）進(jìn)行氣囊擴(kuò)張的干預(yù)亦是影響治療效果的危險因素［11］。盡管如此，本研究依然顯示了MPSs治療更高的臨床緩解率，這提示多支架，甚至最大數(shù)目支架治療可能一段時間內(nèi)需要內(nèi)鏡干預(yù)的次數(shù)多，但在幫助膽道重建、緩解吻合口狹窄避免再狹窄上具有優(yōu)勢，或可縮短所需治療總時間。但是在保證相同總口徑的情況下，使用小口徑支架、更多支架還是大口徑支架、更少支架，兩者在保證膽道通暢方面是否有差別未見明確而有說服力的報(bào)道。此外，有學(xué)者分析指出，肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的延遲診斷也是影響內(nèi)鏡治療效果的不利因素［15］。

TABIBIAN等［12］回顧1998-2009年間肝移植術(shù)后膽道塑料支架治療的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.0%～17.4%不等，主要為急性胰腺炎、膽瘺和菌血癥等。本研究肝移植術(shù)后ABSs膽道塑料支架治療術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，且并發(fā)癥主要發(fā)生在置入較少數(shù)目支架的操作中，提示盡管多支架治療所需操作時間更長、技術(shù)要求更高，但在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究提示MPSs治療肝移植膽管端端吻合術(shù)后ABSs并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一項(xiàng)安全性及有效性都較高的治療手段，可作為目前肝移植膽管端端吻合術(shù)后ABSs的一線治療方法。與少支架治療方案相比，采用MPSs，甚至最大化支架治療，臨床緩解率更高，尤其對于少支架治療存在困難的頑固型狹窄具有較大優(yōu)勢。

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（吳靜編輯）

Endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture

Wen-jun Yang，Shan-yu Qin，Hai-xing Jiang，Guo-du Tang，Jie-an Huang，Shi-quan Liu，Xiao-min Li，Wei Luo
（Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Objective To evaluate the therapeutic effect of endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture.Methods From January 2010 to October 2015，clinical data of patients with post-liver transplantation anastomotic biliary stricture and received endoscopic retrograde cholangiopancreatography and plastic stents management was collected.The technical success rate，ERCP-related complications，clinical remission rate and long-term complications were main outcome measurements to compare the efficacy and safety of different number of stents in managing post-liver transplantation anastomotic biliary stricture.Results Among the 18 patients（0.5～60.0 months）with post-liver transplantation ABSs，seven patients received less plastic stents treatment（＜3 stents），nine patients with persistent anastomotic or recurrent stricture received multiple plastic stents treatment（≥3 stents），two patients received multiple plastic stents treatment once suffered with post-liver transplantation ABSs.The endoscopic technical success rate was seventy-six over eighty（95.0%）.Among the seven pa－tients received less plastic stents treatment，one loss to follow-up，two were still under treatment，one died of acute hepatic failure，one died of septic stock，one combined with biliary fistula resulted in treatment failure，one achieved clinical remission，the clinical remission rate was one third（33.3%）.Among the eleven patients received multiple plastic stents treatment，two loss to follow-up，one was still under treatment，two received surgery because of failed treatment，six achieved clinical remission，the clinical remission rate was 75.0%（6/8）.The average diameters and stent durations of management of 1 stent，2 stents，3 stents，4 stents，5 stents，7 stents were 8.5 F，17.0 F，24.0 F，28.0 F，36.0 F，50.0 F.Among the six early postoperative complications，five cases occurred in less stent management and one occurred in MPSs management，the early postoperative complication rate was 7.5%（6/80）.No severe ERCP-related complications and procedure-related deaths.Conclusions Endoscopic management of plastic stents is safe and effective for post-liver transplantation ABSs.Providing larger biliary support，the multiple plastic stents treatment was superior to less plastic stents treatment in view of clinical remission rate，especially for refractory one. Multiple plastic stents did not increase the incidence of complications，it could be used as the first-line treatment of post-liver transplantation duct-to-duct biliary anastomosis for its safety and effectivity.

post-liver transplantation；anastomotic biliary stricture；plastic stents

R575.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.019

1007-1989（2016）07-0078-07

2016-02-04

姜海行，E-mail：jihaxi@163.com；Tel：0771-5312726