王鈞，崔超，張軍，李淼，徐磊［天津市海河醫(yī)院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室），天津 300350］

結(jié)核性膿胸電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)適應(yīng)證初探

王鈞，崔超，張軍，李淼，徐磊
［天津市海河醫(yī)院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室），天津 300350］

目的探討電視胸腔鏡（VATS）胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效，并初步探討其手術(shù)適應(yīng)證。方法2010年12月-2015年12月篩選60例確診為結(jié)核性膿胸患者，進(jìn)行了VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)。在胸腔鏡下吸凈膿液，分離粘連，清除膿腔內(nèi)壁上的結(jié)核肉芽組織和干酪壞死物，剝除增厚的壁、臟層胸膜纖維板。術(shù)后充分引流，同時(shí)全身抗結(jié)核治療。結(jié)果該組患者手術(shù)均順利，全部一次手術(shù)治愈，無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪2個(gè)月～5年，肺復(fù)張良好，無復(fù)發(fā)。結(jié)論VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸安全、有效、微創(chuàng)。筆者認(rèn)為影像學(xué)表現(xiàn)胸膜增厚在1.0 cm以內(nèi)、無明顯鈣化和肺內(nèi)無嚴(yán)重病變等為其手術(shù)適應(yīng)證。

電視胸腔鏡；結(jié)核性膿胸；胸膜纖維板剝脫術(shù)；適應(yīng)證

電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于胸外科的各個(gè)領(lǐng)域。目前結(jié)核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1］。筆者應(yīng)用VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸60例，效果良好，并對(duì)其適應(yīng)證進(jìn)行初步探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

篩選2010年12月-2015年12月在我院住院的結(jié)核性膿胸患者共60例。結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①既往有結(jié)核性胸膜炎史，具有發(fā)熱、消瘦、乏力、胸痛、咳嗽和氣短等癥狀及胸部局部叩診呈濁或?qū)嵰?、聽診呼吸音減低或消失等體征；②胸腔穿刺可抽出草黃色渾濁液體或膿液；③X線胸片和/或胸部CT顯示厚壁包裹性胸腔積液，或全胸腔積液，肺壓迫性萎縮。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲且≤70歲；②無腦、心、肺、肝和腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③肺內(nèi)無嚴(yán)重結(jié)核病變及肺纖維化，無空洞及支氣管擴(kuò)張、狹窄等；④無支氣管胸膜瘺或膿胸外穿胸壁；⑤胸膜增厚1.0 cm以內(nèi)，無明顯鈣化；⑥胸廓無塌陷或僅輕度塌陷，肋間隙無狹窄或僅輕度狹窄。本組男39例，女21例；年齡14～70歲，平均36.6歲；左側(cè)病變27例，右側(cè)病變33例；病程1～12個(gè)月。所有患者術(shù)前均給予至少2周的正規(guī)抗結(jié)核治療，以控制結(jié)核病變并防止圍手術(shù)期結(jié)核病灶播散和復(fù)發(fā)，方案為異煙肼0.30 g/次，每天1次；利福平0.45 g/次，每天1次；乙胺丁醇0.75 g/次，每天1次；吡嗪酰胺0.50 g/次，每天3次。

1.2方法

本組病例均采用靜吸復(fù)合全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前B超、胸片及胸CT定位，盡可能選擇在膿腔最低位作胸腔鏡觀察孔，一般位于腋中線、腋后線之間第7至8肋間，長(zhǎng)約1.5 cm，切開膿腔后，首先用吸引器吸出膿液，手指探查膿腔后再放置套管及插入胸腔鏡。操作孔位置根據(jù)鏡下觀察結(jié)果及操作需要決定，并可在胸腔鏡“鏡視”下通過用手按壓肋間肌肉的方法協(xié)助定位，多選擇位于膿腔中部或稍偏上處腋前線作為主操作孔，長(zhǎng)約3.0～5.0 cm。在肩胛線另作一副操作孔，長(zhǎng)約1.5 cm。經(jīng)操作孔切開肋間肌肉后，達(dá)到壁層胸膜外，手指游離，打開壁層胸膜與胸壁間隙，于胸膜外間隙鈍性、銳性分離切口周圍壁層纖維板，并盡量分離，爭(zhēng)取使各切口在胸膜外間隙相通。壁層胸膜與胸壁有豐富的毛細(xì)滋養(yǎng)血管，壁層胸膜與胸壁間隙填塞干紗布?jí)浩戎寡?，?shù)分鐘后取出。置胸腔鏡于胸膜外間隙觀察，再次詳細(xì)止血，切除已游離的壁層纖維板，進(jìn)一步吸凈膿腔內(nèi)膿液，清除膿腔內(nèi)壁上的結(jié)核肉芽組織和干酪壞死物，分離膿腔內(nèi)分隔和粘連帶。用電刀或尖刀切開臟層纖維板，然后從一操作孔中用卵圓鉗、普通血管鉗或內(nèi)鏡抓鉗等提起臟層纖維板，再?gòu)牧硪徊僮骺字杏眉喦?、吸引器頭、剝離子、電刀及電鉤等鈍性、銳性仔細(xì)將其剝除，注意尋找正確平面。為避免損傷肺組織，小塊不易剝離的臟層纖維板可殘留肺表面并行“井”狀切開以利于肺復(fù)張。將膈肌上的纖維板及余下的壁層纖維板同樣剝除。如果手術(shù)操作有困難，不能在鏡下完成全部剝脫，則將其中一操作孔延長(zhǎng)至6.0～10.0 cm，在部分直視下完成剝脫。詳細(xì)止血，用生理鹽水沖洗胸腔并鼓肺，觀察肺膨脹及漏氣情況，對(duì)少許肺表面漏氣可不予處理，若漏氣較重，可用1號(hào)線行U形縫扎。在胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后關(guān)胸。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

本組患者術(shù)前均行胸腔穿刺液的普通細(xì)菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)，普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均陰性，有9例患者結(jié)核菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇均敏感，無耐藥，其余患者結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性。本組患者中45例以標(biāo)準(zhǔn)3戳孔操作完成，其余3例膿腔較大、5例術(shù)中肺嚴(yán)重漏氣、7例出血較多，術(shù)中將其中一操作孔延長(zhǎng)至6.0～10.0 cm完成手術(shù)。手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間（86.3±21.6）min，術(shù)中失血量（210.2±25.8）ml。術(shù)后3～5天復(fù)查X線胸片示肺部組織復(fù)張良好，每日胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管，術(shù)后引流時(shí)間（5.7± 1.6）d。術(shù)后7～12天復(fù)查胸部CT示胸內(nèi)無殘腔，所有病例術(shù)后病理報(bào)告均為結(jié)核性膿胸，全部一次手術(shù)治愈，切口全部一期愈合。無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間（11.6±2.1）d。術(shù)后繼續(xù)給予正規(guī)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。隨訪2個(gè)月～5年，肺復(fù)張良好，無復(fù)發(fā)。

2.2典型病例

患者 男，17歲，主因胸悶、氣短伴胸痛1個(gè)月入院，入院后經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為右側(cè)結(jié)核性膿胸，給予正規(guī)抗結(jié)核治療4周后行VATS右側(cè)胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，術(shù)后效果良好。典型病例資料見圖1 和2。

圖1　患者手術(shù)前后胸CT表現(xiàn)

圖2 患者VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)過程

3　討論

胸膜因受結(jié)核分枝桿菌感染而發(fā)生胸膜腔積膿，稱為結(jié)核性膿胸。大部分患者都是在結(jié)核性胸膜炎急性滲出期未得到合理的治療或治療不當(dāng)演變而來［3］。手術(shù)仍是治療結(jié)核性膿胸的重要手段之一，傳統(tǒng)的術(shù)式包括改進(jìn)引流、開胸清理、纖維板剝脫術(shù)和胸廓改形術(shù)［4］。目前認(rèn)為胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸是一個(gè)理想的根治性手術(shù)［5］，其目的是通過清除膿腔內(nèi)容物，剝除胸膜纖維板，促進(jìn)肺復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能。但常規(guī)開胸手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后因切口大及胸痛劇烈，導(dǎo)致咳嗽受限，肺復(fù)張不良，并發(fā)癥多，影響肺功能的恢復(fù)［6］。

VATS手術(shù)是近年迅速發(fā)展的胸部微創(chuàng)技術(shù)，涉及到胸外科疾病治療的各個(gè)方面。目前結(jié)核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核性膿胸按其病理過程可分為滲出期（Ⅰ期）、纖維素期（Ⅱ期）及機(jī)化期（Ⅲ期）。張捷等［7］認(rèn)為，Ⅰ和Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作為VATS治療結(jié)核性膿胸的手術(shù)適應(yīng)證。有學(xué)者［8］認(rèn)為VATS適合治療纖維素期和機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸，尤其適合纖維素期結(jié)核性膿胸。而韋林等［9］用VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化期結(jié)核性膿胸56例，取得了滿意的臨床療效。但結(jié)核性膿胸病理發(fā)展進(jìn)程受很多因素如致病菌種及其毒力、患者個(gè)體差異及其免疫反應(yīng)等影響，其分期并沒有明顯的界限［10］，尤其術(shù)前更是不好判斷。有學(xué)者［10］認(rèn)為，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用VATS治療。

根據(jù)結(jié)核性膿胸患者的病程來判斷VATS手術(shù)治療適應(yīng)證，各家報(bào)道也不一。有學(xué)者［8］認(rèn)為病程6個(gè)月以內(nèi)VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)分離尚容易；而黃鎮(zhèn)等［11］認(rèn)為病程在3個(gè)月以內(nèi)，能夠在VATS下較順利地清除病灶、剝除纖維板；而王小雷等［12］認(rèn)為病程不超過6周為VATS手術(shù)治療適應(yīng)證。各家觀點(diǎn)不一，筆者考慮可能與以下因素有關(guān)：①病程的起點(diǎn)不統(tǒng)一，由于大多數(shù)結(jié)核性膿胸是由結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)演變而來，有的患者病程從患結(jié)核性胸膜炎時(shí)出現(xiàn)的第一次癥狀開始算起，有的患者病程從患者轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸后開始算起，而結(jié)核性胸膜炎轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸的時(shí)間點(diǎn)在臨床上往往不容易確定；②有的結(jié)核性膿胸是由鄰近胸膜腔的肺結(jié)核空洞或結(jié)核球破潰后結(jié)核菌侵入胸膜腔所致，部分經(jīng)血循環(huán)感染胸膜腔，或淋巴結(jié)核、骨結(jié)核膿腫潰破入胸膜腔所致［13］，其病理發(fā)展進(jìn)程與結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)演變而來的結(jié)核性膿胸可能并不一致；③有的患者病變及分期雖已較嚴(yán)重，但其癥狀出現(xiàn)較晚，就診及檢查時(shí)間晚，故病程計(jì)算起來較短。

根據(jù)結(jié)核性膿胸患者的影像學(xué)表現(xiàn)來判斷VATS手術(shù)治療適應(yīng)證，各家報(bào)道也不一。韋林等［9］認(rèn)為肺內(nèi)無嚴(yán)重結(jié)核病變，壁層胸膜增厚1.0 cm以內(nèi)為VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；而黃鎮(zhèn)等［11］認(rèn)為胸CT示局限性胸膜增厚在0.5 cm左右、無明顯鈣化、胸廓無塌陷或僅輕度塌陷的患者，采用胸腔鏡技術(shù)，能夠較順利地清除病灶剝除纖維板。筆者認(rèn)為結(jié)核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)適應(yīng)證為：①胸CT示胸膜增厚在1.0 cm以內(nèi)，無明顯鈣化，且胸膜增厚的“壁”越清晰越好，與周圍的肺組織及胸壁無明顯粘連；②胸廓無塌陷或僅輕度塌陷，肋間隙無狹窄或輕度狹窄；③肺內(nèi)無嚴(yán)重結(jié)核病變及肺纖維化，無空洞及支氣管擴(kuò)張、狹窄等；④無支氣管胸膜瘺或膿胸外穿胸壁。筆者按照此適應(yīng)證選擇60例結(jié)核性膿胸患者行VATS胸膜纖維板剝脫術(shù)治療取得較好的臨床療效。

在手術(shù)中需要注意的是［6，9］：①手術(shù)中盡量完全剝除增厚壁層胸膜纖維板，以利于術(shù)后胸廓塌陷的恢復(fù)；②壁層胸膜與胸壁有豐富的毛細(xì)滋養(yǎng)血管，填塞干紗布?jí)浩戎寡笕杂谐鲅?，可在腔鏡觀察下電凝止血，止血效果不理想的大片滲血可采用熱鹽水紗布?jí)浩?，效果良好；③術(shù)中解剖空間的尋找非常重要，務(wù)必找到臟層胸膜與纖維板的間隙，準(zhǔn)確的層次可明顯減少手術(shù)時(shí)間，減少出血和漏氣；④需注意肋膈角、膈上、心膈角部分的處理，不僅可防止殘留病變，亦有助于消滅殘腔；⑤對(duì)于包裹腔以外的粘連，不予剝離，因?yàn)檫@樣可減少無謂的肺損傷，并且不會(huì)影響受壓肺組織的膨脹；⑥囑麻醉師鼓肺，小的漏氣肺表面無需處理，多可自行閉合，對(duì)較大的漏氣可采用縫扎處理。

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（曾文軍編輯）

Indication of video-assisted thoracoscopic decortication in treatment of tuberculous empyema

Jun Wang，Chao Cui，Jun Zhang，Miao Li，Lei Xu
（Department of Thoracic Surgery，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin Institute of Respiratory Diseases，Key Research Laboratory for Infectious Disease Prevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China）

Objective To evaluate the efficacy of decortication by video-assisted thoracic surgery（VATS）in patients with tuberculous empyema，and discuss its indications.Methods 60 patients with tuberculous empyema who underwent decortication by VATS for surgical management from December 2010 to December 2015 were included. Under a thoracoscope，we cleaned up the pus，separated adhesions，scraped granulation tissues and caseous necrosis on the inner wall of the abscess cavity，and stripped the thickened fiberboard of the parietal and visceral pleurae.After the procedure，sufficient drainage and antituberculosis therapy were carried out.Results All the patients in this group were operated successfully.All the patients were cured without perioperative death and complications.No recurrence of empyema was observed at the follow-up examination from 2 months to 5 years，and suffered pulmonary reexpansions were better.Conclusions The decortication by VATS for tuberculous empyema is safe，effective，minimally invasive.The imaging manifestations of pleural thickening in 1 cm，no obvious calcification，no serious lesions in the lungs are the indications for the operation.

video-assisted thoracic surgery（VATS）；tuberculous empyema；decortications；indications

R655.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.023

1007-1989（2016）07-0098-04

2016-03-09

崔超，E-mail：18920180116@189.cn；Tel：022-58830280