朱迎春，賈學(xué)文，王哲洋，王毳，金占萍［浙江省寧波市第一醫(yī)院（浙江大學(xué)寧波醫(yī)院）骨科，浙江 寧波 315000］

關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效分析

朱迎春，賈學(xué)文，王哲洋，王毳，金占萍
［浙江省寧波市第一醫(yī)院（浙江大學(xué)寧波醫(yī)院）骨科，浙江 寧波 315000］

目的探討關(guān)節(jié)鏡下采用縫線橋技術(shù)治療前交叉韌帶（ACL）止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法以及評價(jià)術(shù)后療效。方法2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)予以復(fù)位固定，男12例，女6例，年齡9～45歲，平均29.8歲，右膝10例，左膝8例。致傷原因：運(yùn)動傷5例，交通事故傷10例，其他3例。陳舊性骨折2例，余均為新鮮骨折。術(shù)前患者均有前抽屜試驗(yàn)以及Lachman試驗(yàn)（+），國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）主觀評分為（53.8±4.2）分。按照Meyers-Mckeaver分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。結(jié)果手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均60.5 min。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后復(fù)查X線片均示骨折復(fù)位滿意。18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～31個(gè)月，平均18.6個(gè)月，術(shù)后末次隨訪，17例患者Lachman試驗(yàn)以及前抽屜試驗(yàn)均陰性，1例前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性，IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分為（95.2±3.8）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下采用縫線橋技術(shù)治療ACL止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)方法操作簡便，可取得良好復(fù)位，牢固固定，具有創(chuàng)傷小和適應(yīng)證廣泛等優(yōu)勢。同時(shí)允許患者早期開始功能鍛煉。

前交叉韌帶；撕脫性骨折；縫線橋技術(shù)；關(guān)節(jié)鏡

在臨床工作常碰到前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕脫骨折，這類骨折臨床表現(xiàn)與單純ACL撕裂極為相似，膝關(guān)節(jié)腫脹，前抽屜試驗(yàn)（+），但在治療方案上又有別于ACL撕裂，對于撕脫骨折固定方式的選擇以及術(shù)式各家觀點(diǎn)不一，但均有各自的劣勢以及局限。自2013年5月-2015年7月，本研究將肩袖修補(bǔ)的縫合橋技術(shù)經(jīng)過改良后應(yīng)用于治療ACL止點(diǎn)撕脫骨折，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本院自2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者。其中，男12例，女6例，年齡9～45歲，平均（29.8±3.5）歲，均為單膝損傷，右膝10例，左膝8例。病程2 d～26個(gè)月。致傷原因：運(yùn)動傷5例，交通事故傷10例，其他3例。陳舊性骨折2例，分別為傷后6和26個(gè)月，余均為新鮮骨折，傷后致手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均為5 d。

1.2臨床表現(xiàn)

18例患者中16例膝關(guān)節(jié)有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，活動受限，術(shù)前麻醉狀態(tài)下前抽屜以及Lachman試驗(yàn)（+），2例陳舊性骨折患者亦能回憶起膝關(guān)節(jié)外傷史，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，伸直受限明顯，前抽屜以及Lachman試驗(yàn)（+）。所有患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線檢查、CT檢查三維重建、膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊移位（圖1）。采用按照Meyers-Mckeaver分型標(biāo)準(zhǔn)［1］：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀評分，術(shù)前為（53.8±4.2）分。1.3手術(shù)方法

圖1　影像學(xué)檢查示脛骨髁間棘撕脫骨折并移位

圖2　術(shù)前標(biāo)記膝關(guān)節(jié)入路

圖3　脛骨髁間嵴撕脫骨折（骨折塊移位）

椎管內(nèi)阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部置氣囊止血帶，大腿旁置擋板，取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外側(cè)膝前入路，附加膝前髕骨下極旁內(nèi)、外側(cè)高位入路，術(shù)前標(biāo)記入路（圖2），常規(guī)消毒鋪單。常規(guī)入路探查膝關(guān)節(jié)各間室，評估半月板、關(guān)節(jié)軟骨以及前后交叉韌帶損傷情況，若有損傷鏡下一并處理。首先清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜以及淤血塊，探鉤探查評估骨折形態(tài)以及ACL張力（圖3），骨折部位多有膝橫韌帶及軟組織嵌入其中，影響骨折復(fù)位，注意將其牽出，同時(shí)清理游離小碎骨片，采用磨鉆適度加深骨折床，試復(fù)位骨折。對于陳舊性ACL止點(diǎn)撕脫骨折，除了新鮮化骨折面外，需采用磨鉆加深脛骨骨床。采用探鉤以及髓核鉗試復(fù)位，多可獲得良好復(fù)位，若復(fù)位欠佳，需清理游離碎骨片或者進(jìn)一步加深骨床，部分陳舊性骨折需要適度松解攣縮的ACL。

骨折復(fù)位滿意后，屈曲膝關(guān)節(jié)60°，附加髕骨下極旁內(nèi)、外側(cè)高位入路，將第1枚帶線錨釘置釘部位選取在脛骨骨床中央偏后部位，15號腰穿針測試置釘角度，以與脛骨平臺成45°左右為宜，若角度欠佳，需屈伸膝關(guān)節(jié)予以調(diào)整。取開口器鉆取骨孔（圖4），自髕骨下極旁內(nèi)高位入路擰入帶線錨釘（smith&phew公司，美國），錨釘尾部帶有2根縫線（圖5），采用肩關(guān)節(jié)縫合鉤自前韌帶骨結(jié)合部位穿過前內(nèi)側(cè)束（anteromedial bundle，AMB）與后外側(cè)束（posterolateral bundle，PLB）之間縫隙，若無法區(qū)分前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)束，則自ACL中部穿過，引入PDS縫線（圖6），通過PDS縫線將錨釘縫線一端穿韌帶過線后引出，抓線鉗將縫線的兩端自膝前高位內(nèi)側(cè)入路引出（圖7），取打結(jié)器鏡下SMC結(jié)固定AMB于腱骨結(jié)合部（圖8）。以同法將另一縫線過線后打結(jié)固定PLB。兩結(jié)位置不可相距過近。取2枚外排錨釘（smith&phew公司，美國），各選取打結(jié)后縫線中的一根，穿過外排錨釘遠(yuǎn)端孔，探鉤輔助復(fù)位撕脫骨折塊，縫線交叉下壓骨折塊（圖9），外排2枚錨釘固定在骨床前緣前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)角，根據(jù)骨折復(fù)位情況適度調(diào)整外排錨釘位置，鉆孔，收緊縫線，擊入外排錨釘，縫線交叉下壓固定骨折塊。最后關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)骨折復(fù)位，ACL張力恢復(fù)（圖10），屈伸膝關(guān)節(jié)骨塊無移位，髁間窩無撞擊，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。

圖6　縫合鉤穿韌帶骨結(jié)合部位引入PDS縫線

圖7過線

圖4　開口器鉆孔

圖8 打結(jié)器鏡下SMC結(jié)固定

圖5 擰入帶線錨釘

圖9　鉆孔并擰入外排錨釘

圖10　縫線橋技術(shù)固定骨折塊

1.4術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，術(shù)后第1天允許患者拄拐非負(fù)重行走，鼓勵患者股四頭肌主動等長收縮，支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位2周，第3周指導(dǎo)患者開始膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，允許部分負(fù)重，第4周開始全部負(fù)重行走，6周逐步恢復(fù)正常日常生活。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組18例患者，手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均60.5 min。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，患者術(shù)后2～4天出院，平均3.6 d。術(shù)后復(fù)查X線片均示骨折復(fù)位滿意（圖11）。18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～31個(gè)月，平均18.6個(gè)月，術(shù)后6～12周X線片示骨折骨性愈合。術(shù)后末次隨訪，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好，膝關(guān)節(jié)伸直無受限，屈曲可達(dá)120～135°。17例患者Lachman試驗(yàn)以及前抽屜試驗(yàn)均陰性，1例前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性。18例IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分為（95.2±3.8）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖11　術(shù)后影像學(xué)顯示髁間嵴骨折復(fù)位良好

3　討論

ACL止點(diǎn)脛骨撕脫骨折國際上廣泛采用Meyers-Mckeaver分型系統(tǒng)［1-2］指導(dǎo)治療方案的選擇，骨折共分為3型：Ⅰ型為非移位性骨折，Ⅱ型為部位移位性骨折，骨折前1/2或1/3移位，后側(cè)仍與髁間棘相連，Ⅲ型為完全移位性骨折。而ZARICZNYJ［3］在他們的基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型為粉碎性撕脫性骨折塊。Ⅰ型骨折可通過保守治療獲得愈合，但是Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療后可發(fā)生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必須經(jīng)手術(shù)治療，因?yàn)楸Ｊ刂委熀笕菀装l(fā)生骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈受限和行走障礙。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，Meyers-Mckeaver分型系統(tǒng)存在明顯局限性，由于該分型系統(tǒng)僅僅參考了骨折移位的影像學(xué)二維標(biāo)準(zhǔn)，未考慮骨折大小以及類型，亦未考慮到關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)附帶損傷情況，故筆者認(rèn)為Meyers-Mckeaver分型系統(tǒng)僅可作為治療方案選擇的初步參考。本研究中的18例患者中有6例存在外側(cè)半月板前角連帶ACL止點(diǎn)撕脫，該種類型損傷并不少見，其他文獻(xiàn)中亦有報(bào)道。MCLENNAN等［4］報(bào)道40.0%（14例/35例）的Ⅲ型ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者存在外側(cè)半月板前角撕脫，AHN等［5］報(bào)道了10例急性髁間嵴撕脫骨折患者中6例存在外側(cè)半月板前角撕脫導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難（60.0%）。LOWE等［6］觀察了12例復(fù)位困難的髁間嵴撕脫骨折無一例外存在外側(cè)半月板前角附帶撕脫。尸體解剖亦證實(shí)外側(cè)半月板前角與ACL之間存在緊密纖維連接［7］。這種類型脛骨髁間嵴骨折無法反應(yīng)在Meyers-Mckeaver分型系統(tǒng)內(nèi)，由于存在不同方向的牽拉影響，通常復(fù)位困難，采用普通固定方法亦難以維持固定。

脛骨髁間嵴撕脫骨折已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，所有治療方法都以骨折塊解剖復(fù)位以及恢復(fù)交叉韌帶張力為目標(biāo)，但仍面臨著伸膝功能障礙以及ACL殘留松弛兩大難題［8］。何為最佳治療方案，目前仍存在爭議。治療方法大體可以分為兩大類：一類是縫線固定，包括鋼絲、PDS以及其他特殊縫線等；另一大類螺釘固定，包括空心拉力螺釘、Herbert釘以及可吸收螺釘?shù)?；文獻(xiàn)報(bào)道螺釘以及縫線固定均能取得滿意手術(shù)效果［9-10］，但也存在明顯缺點(diǎn)，螺釘固定僅適合骨塊較大者，并且存在多次鉆孔骨塊碎裂風(fēng)險(xiǎn)，對于粉碎骨折或者骨折塊較小者不適合采用此方法，螺釘尾部凸起，易造成撞擊，對韌帶組織以及伸膝功能造成影響。不可吸收螺釘需要再次手術(shù)取出，加重患者痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。同時(shí)螺釘固定會造成年輕患者骨骺損傷。鋼絲固定柔韌性較差，存在應(yīng)力集中和骨塊切割問題。PDS縫線屬于彈性固定，固定后可靠性欠佳，需長時(shí)間固定制動，同時(shí)存在骨折塊移位風(fēng)險(xiǎn)。

縫線橋技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)肩袖損傷的修復(fù)，將原來的點(diǎn)固定轉(zhuǎn)變?yōu)槊婀潭?，具有良好的生物力學(xué)特性，臨床療效滿意。ACL由AMB以及PLB組成，脛骨止點(diǎn)部位為大小2 cm×3 cm橢圓形足印區(qū)。此類型骨折特點(diǎn)均為韌帶連帶脛骨足印區(qū)骨塊撕脫。既往采用的2點(diǎn)縫線固定法為單平面固定，存在應(yīng)力分配不均，骨折塊前方或者后方翹起移位，殘留膝關(guān)節(jié)前后向或者軸向不穩(wěn)定可能［11］。近期有學(xué)者改良了手術(shù)方法，JANG等［12］采用3點(diǎn)縫線技術(shù)固定ACL撕脫骨折附帶外側(cè)半月板前角撕脫患者；ACHILLEAS等［13］采用4點(diǎn)縫線技術(shù)固定ACL撕脫骨折。以上技術(shù)通過將單平面固定改為多平面固定，均取得優(yōu)良的臨床療效。但這類方法亦存在操作繁瑣、縫線管理復(fù)雜、骨道定位欠準(zhǔn)確、骨道間骨橋斷裂、青少年骨骺損傷和需要附加脛骨切口等問題，限制了這類技術(shù)的廣泛開展。筆者將縫線橋技術(shù)引入到ACL止點(diǎn)骨折的固定，首先將第1枚帶線錨釘固定于脛骨骨床中央稍偏后部，可以獲得更滿意的解剖復(fù)位與固定，外排2枚錨釘固定在骨床前緣前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)角，根據(jù)骨折塊復(fù)位情況適當(dāng)調(diào)整外排錨釘位置，縫線交叉“扇型”下壓固定骨折塊，很好地固定了ACL足印區(qū)，轉(zhuǎn)點(diǎn)固定為面固定，骨折部位受力均勻，固定可靠，防止骨折塊前翹、后翹移位風(fēng)險(xiǎn)。

本研究將治療肩袖損傷的縫線橋技術(shù)應(yīng)用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折，通過18例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床實(shí)踐證實(shí)，縫線橋技術(shù)可用于所有Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，尤其適用于粉碎型骨折，并且具有全鏡下操作、無需附加切口、解剖復(fù)位、固定可靠、恢復(fù)快和無骨骺損傷等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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（吳靜編輯）

Effectiveness of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique

Ying-chun Zhu，Xue-wen Jia，Zhe-yang Wang，Cui Wang，Zhan-ping Jin
（Department of Orthopedics，the First Hospital，Ningbo Hospaital of Zhejiang University，Ningbo，Zhenjiang 315000，China）

Objective To evaluate the technique and clinical effect of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique.Methods From May 2013 to July 2015，18 patients with anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation by suture bridge technique.There were 12 males and 6 females with an average age of 29.8 years old（range，9～45 years）.The right knees were involved in 10 cases and left knees in 8 cases.The injury causes included traffic accident injury in 10 cases，sports injury in 5 cases and other reasons in 3 cases.2 patients had old fracture，the others had fresh fracture.The results of Lachman and anterior drawer test were both positive.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subject score was（53.8±4.2）.Based on Meyers-Mckeaver classification，there were 5 cases in typeⅡ，10 cases in typeⅢand 3 cases in typeⅣ.Results The operation time was 50～80 minutes（mean，60.5 minutes），X-ray showed satisfactory fracture reduction after surgery.Primary healing of incision were obtained with no infection，all 18 patients were followed up for 6～31 months（mean，18.6 months）. The results of Lachman and anterior drawer test were both negative in 17 cases，the result was negative for anterior drawer test and was weakly positive for Lachamn test in 1 case.The IKDC subject score were significantly improved to（95.2±3.8）at last follow-up（P＜0.05）.Conclusion It could achieve early restoration of knee joint function to treat the anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique because ofsatisfactory reduction，reliable fixation，minor trauma，and quick recovery.

anterior cruciate ligament；avulsion fracture；suture bridge fixation；arthroscopy

R686.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.025

1007-1989（2016）07-0106-05

2016-02-29