葉青　孫立蘭　何雙

[摘要]目的：探討研究活血化瘀補(bǔ)腎中藥治療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床效果。方法：病例來源于我院2010年5月至2014年1月收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的126例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分成觀察組和對(duì)照組，每組各63例。對(duì)照組施行腹腔鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組給予活血化瘀補(bǔ)腎中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組病患妊娠情況、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E，等指標(biāo)值均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異顯著（P<0.01）；觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后一年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組總的懷孕率顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：活血化瘀補(bǔ)腎中藥結(jié)合腹腔鏡手術(shù)能夠有效提升子宮內(nèi)膜異位癥不孕病患懷孕率，顯著降低疾病的復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]活血化瘀補(bǔ)腎中藥；腹腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)癥候積分

[中圖分類號(hào)]R711.74：R271.14 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是臨床上26-40歲育齡女性中較為多發(fā)的一種激素依賴性疾病，與不孕癥有著緊密的聯(lián)系，且其可通過多種途徑來對(duì)患者生育功能產(chǎn)生影響，而其發(fā)病機(jī)理又不明確，致使臨床上這種疾病的治療極為困難，不僅難治愈又容易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)今，隨著臨床微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為EMS診斷和治療的主要手段。但術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率偏高，術(shù)后患者的妊娠率偏低，所以對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后聯(lián)合藥物治療是提高臨床療效的不二選擇。本次研究通過探討研究活血化瘀補(bǔ)腎中藥治療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床效果，取得較為滿意的結(jié)果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于我院2010年5月至2014年5月收治確診的126例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有納入的患者都符合子宮內(nèi)膜異位不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者在3個(gè)月內(nèi)沒有使用接受過激素、激素類似物、中藥的治療：（3）所有納入研究的患者都簽署了知情同意書；（4）本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)接受過西醫(yī)及中藥治療的患者；（2）存在生殖泌尿系統(tǒng)的急性感染的患者；（3）存在性傳播疾病的患者；（4）腹腔鏡檢查時(shí)提示雙側(cè)輸卵管存在不通的患者；（5）有代謝性疾病、精神疾病以及血管疾病的患者；（6）存在心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能或器質(zhì)性病變者；（7）由垂體或下丘腦等相關(guān)的疾病引起的不孕患者；（8）存在惡性腫瘤的患者；（9）對(duì)本次研究使用的中藥過敏的患者；（10）未簽署知情同意書的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分成兩組，隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)為奇數(shù)者為觀察組，隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)為偶數(shù)者為對(duì)照組，每組各63例。其中觀察組年齡為23～39歲，平均年齡為（28.5±7.3）歲；體重指數(shù)為（26.9±1.5）kg/m²；有27例為原發(fā)性不孕，36例為繼發(fā)性不孕；病程為1～11年，平均病程為（6.1±2.7）年；EMS分期中，Ⅰ期有5例，Ⅱ期有18例，Ⅲ期有35例，Ⅳ期有5例。對(duì)照組年齡為21～37歲，平均年齡為（27.1±6.9）歲；體重指數(shù)為（25.8±1.8）kg/m²：有26例為原發(fā)性不孕，37例為繼發(fā)性不孕；病程為1～10年，平均病程為（7.3±2.2）年；EMS分期中，Ⅰ期有3例，Ⅱ期有20例，Ⅲ期有33例，Ⅳ期有7例。比較兩組患者的年齡、病程等一般臨床資料，差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此可進(jìn)行比較。

1.2 治療方法

給予對(duì)照組腹腔鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予活血化瘀補(bǔ)腎中藥治療。具體方法為如下。

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)所有患者都采取硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩的全麻方式護(hù)照耦合氣管插管的全麻方式進(jìn)行麻醉，常規(guī)的采取兩個(gè)操作孔，對(duì)于個(gè)別盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者則采取三個(gè)操作孔。將腹腔鏡放置入后，分別對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)的各個(gè)器官以及腹腔的表面，尤其是直腸子宮陷凹、闊韌帶以及子宮骶骨韌帶的周圍等較為重要位置的病灶，按照手術(shù)時(shí)探查到的情況進(jìn)行準(zhǔn)確地分期。手術(shù)中手術(shù)方式的選擇依據(jù)病變的部位、程度及范圍而定，比如電凝破壞EMS病灶、粘連分離、輸卵管造口或者整形等，將盆腔正常的解剖恢復(fù)好，所有的患者在手術(shù)中給予亞平藍(lán)通液以確認(rèn)輸卵管的通暢。手術(shù)完畢后在手術(shù)創(chuàng)面注射7.5mL的透明質(zhì)酸以減輕或者防止術(shù)后粘連。術(shù)后給予患者常規(guī)性抗生素治療以預(yù)防感染。

1.2.2 給藥方法 對(duì)照組在術(shù)后給予3.6mg諾雷德（阿斯利康，國藥準(zhǔn)字X19990231）1支，每28d 1針，共給予3針。觀察組給予活血化瘀補(bǔ)腎中藥治療，治療采用的中藥（所有選用的中藥都是我醫(yī)院中藥房提供的中藥單位的顆粒劑）主要有：（1）月經(jīng)期：當(dāng)歸和丹參各14g，五靈脂8g、蒲黃8g、延胡索8g、川芎8 g、三棱5 g、莪術(shù)5 g、赤芍5 g、香附5 g、澤蘭5g、香草2g，第1d～第4d服用：（2）月經(jīng)后期：旱蓮草14g、熟地14g、女貞子14g、蒲黃8g、菟絲子8g、五靈脂8g、丹參5g、當(dāng)歸5g、莪術(shù)5g、三棱5g、香附5g、甘草2g，第5d～第10d服用：（3）排卵期：熟地14g、菟絲子14g、續(xù)斷8g、當(dāng)歸8g、巴戟天8g、桑寄生8g、丹參8g、路路通6g、香附6g、川牛膝6g、川芎6g、甘草2g，第11d～第14d服用：（4）月經(jīng)前期：仙靈脾14g、菟絲子14g、仙茅14g、熟地8g、續(xù)斷8g、巴戟天8g、香附8g、澤蘭8g、當(dāng)歸8 g、桑寄生8g、丹參8 g、甘草2g，第25d～第28d服用。其中觀察癥候情況加減以下藥物：氣虛的患者可在中藥中加用黨參和黃芪；陰虛火旺的患者可加用知母和黃柏；兼并寒凝的患者可加用艾葉和炮姜；兼并痰濕的患者可加用茯苓和陳皮?；颊邚倪M(jìn)行手術(shù)后的第一個(gè)月經(jīng)周期的第1d開始，用100mL的開始沖服中藥，2次，d（早1次、晚1次）。治療后對(duì)所研究病患隨訪1年。endprint

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)癥候積分法判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。（2）痛經(jīng)癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（1993版，由衛(wèi)生部頒發(fā)）中關(guān)于痛經(jīng)癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。痛經(jīng)輕重疼痛的分級(jí)：重度疼痛：積分大于14分；中度疼痛：積分在8～13.5分之間；輕度疼痛：積分小于8分。（3）術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者的妊娠率。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組病患治療前后CA-125（糖類抗原）與LH（黃體生成素）、FSH（卵泡刺激素）、E₂（雌二醇）等生殖激素水平；觀察比較兩組病患治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況：比較兩組病患治療前后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分；同時(shí)記錄并比較兩組病患隨訪1年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況以及1年內(nèi)妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究所的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 比較兩組病患治療前后CA-125、LH、FSH、E₂等指標(biāo)情況

對(duì)照組治療后各指標(biāo)值與組內(nèi)治療前比較差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組治療后CA-125值與治療前比較差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E₂等指標(biāo)值均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 比較兩組治療前后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分

觀察組治療前中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與對(duì)照組比較，差異不明顯，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）：兩組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與本組治療前比較差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 比較兩組病患隨訪1年痛經(jīng)及子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況

觀察組治療后1年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 比較兩組病患治療后1年內(nèi)妊娠情況

觀察組總?cè)焉锫曙@著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.5 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，肝、腎等功能均正常。

3 討論

EMS為多發(fā)于育齡女性的一種常見婦科病，屬于良性病變，但近年來EMS的發(fā)病率卻有年輕化且增高的趨勢(shì)。其發(fā)病后可出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)異常、不孕、性交疼痛以及膀胱刺激征等臨床表現(xiàn)，其中最為主要的表現(xiàn)是盆腔疼痛及不孕，這種疾病合并不孕癥的概率較之正常人可高達(dá)20倍，但也有不少患者發(fā)病后沒有明顯癥狀出現(xiàn)。EMS引起不孕的發(fā)病機(jī)理目前并不明確，也不能簡(jiǎn)單地歸之為一種因素的影響，發(fā)生的原因可能有；其一，子宮內(nèi)膜樣的組織在種植部位引起慢性炎癥反應(yīng)、瘢痕和粘連形成，這些使盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，使輸卵管組織變得僵硬，其拾卵及運(yùn)送輸卵管的功能也因此受到影響；其二，EMS患者的卵巢儲(chǔ)備功能降低，卵泡期被延長，在排卵前體內(nèi)分泌的雌激素水平低，加之黃體早期分泌的雌激素以及孕激素都減少，使得卵母細(xì)胞出現(xiàn)異常；同時(shí)，腹腔液的存在使精子的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而使受精率下降；且當(dāng)患者患有EMS后，因子宮存在缺陷或者胚胎的原因使得受精卵的著床率降低。目前治療EMS最佳的方法是手術(shù)治療。腹腔鏡是同時(shí)可以進(jìn)行診斷和治療的新興微創(chuàng)技術(shù)，其治療EMS時(shí)主要通過清除異位病灶、緩解疼痛、分離粘連以及減少復(fù)發(fā)等達(dá)到治療目的，同時(shí)又盡可能地將盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)恢復(fù)，將輸卵管和卵巢間的正常關(guān)系恢復(fù)，以提高患者的懷孕率。

腹腔鏡手術(shù)雖然是治療EMS的首選方法，但是輸卵管的通暢、手術(shù)后的用藥以及手術(shù)后的接受助孕與EMS患者手術(shù)后的懷孕率聯(lián)系密切，故手術(shù)后須結(jié)合藥物治療。諾雷德屬于促黃體生成素釋放激素的一種類似物，可緩解病患的疼痛，減輕子宮內(nèi)膜的損傷，是臨床治療EMS時(shí)常用的藥物，但是使用后有可能引起圍絕經(jīng)期綜合征如陰道干澀、盜汗等癥狀。EMS不孕癥在中醫(yī)學(xué)中屬于月經(jīng)不調(diào)、瘕瘕、痛經(jīng)、不孕等范疇。有研究顯示，EMS的主要發(fā)病機(jī)制是“瘀血內(nèi)?！?，因此中醫(yī)療法應(yīng)該以消瘕散結(jié)及活血化瘀為主，促進(jìn)術(shù)患者的卵巢功能。補(bǔ)腎類的中藥具有類性激素樣作用，可對(duì)性腺軸的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育，患者在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血化瘀可使微循環(huán)得到改善，血流量增加，進(jìn)而排卵率得到提高。且活血化瘀補(bǔ)腎中藥療法順應(yīng)女性患者生理周期活動(dòng)的周期性藏瀉、腎陰陽轉(zhuǎn)化、氣血盈虧變化規(guī)律，根據(jù)周期性的變化用藥，使藥效發(fā)揮得更為充分。與諾雷德通過阻斷性腺軸以降低機(jī)體E₂水平發(fā)揮作用相比，活血化瘀補(bǔ)腎中藥通過局部和整體發(fā)揮著作用，局部止痛治標(biāo)，整體活血化瘀治本，體內(nèi)的性激素水平處于平穩(wěn)狀態(tài)，又在中藥補(bǔ)腎成分的輔助下，滋養(yǎng)了卵巢，促進(jìn)病患生育能力和抗病能力的提高。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E₂等指標(biāo)值均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異顯著（P<0.01）。這與陳碧暉等的研究結(jié)果相近，表明活血化瘀補(bǔ)腎中藥結(jié)合腹腔鏡治療可以高效改善病患的EMS與不孕的病理基礎(chǔ)，并有效維持病患生殖激素水平，有利于提升病患再次妊娠的可能。觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）：兩組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與本組治療前比較差異顯著（P<0.01）：觀察組治療后一年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組總的懷孕率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。這與陳彥辛等和張曉玲的研究結(jié)果相近，表明活血化瘀補(bǔ)腎中藥結(jié)合腹腔鏡治療可以有效改善病患中醫(yī)癥候及其痛經(jīng)等臨床癥狀，輔助手術(shù)治療的效果，促進(jìn)病患身體健康的恢復(fù)，有效控制疾病的復(fù)發(fā)，最終達(dá)到促進(jìn)病患成功妊娠的目的。兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，肝、腎等功能均正常。這表明本次研究所使用的活血化瘀補(bǔ)腎中藥對(duì)病患身體的副作用較小，安全可靠，具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，活血化瘀補(bǔ)腎中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以高效提升子宮內(nèi)膜異位癥不孕病患懷孕率，顯著降低疾病的復(fù)發(fā)，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

（收稿日期：2015-07-23）endprint