李向楠，張巖，朱登彥，趙佳，楊洋，張春暘，趙松

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外一科，河南鄭州450052）

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床療效分析

李向楠，張巖，朱登彥，趙佳，楊洋，張春暘，趙松

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外一科，河南鄭州450052）

目的：探討胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的臨床效果。方法：選擇2014年1月至2016年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行手術(shù)治療的240例食管癌患者為觀察組，另選同期在我院手術(shù)治療的食管癌患者240例為對(duì)照組。觀察組給予胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組采用左側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、留置胸管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（190±16）min、術(shù)中出血量（140±24）mL、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量（13.0±1.8）枚、留置胸管時(shí)間（7.2±1.9）d、術(shù)后引流量（1 860±38）ml、術(shù)后住院時(shí)間（14.1±3.2）d、并發(fā)癥發(fā)生率10.83%（26/240）分別與對(duì)照組（189±19）min、（282±31）mL、（7.0±1.6）枚、（10.4±2.3）d、（2 920±46）mL、（17.1±1.8）d、16.25%（39/240）比較，兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌具有術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

食管癌根治術(shù);胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡

食管癌是常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，食管切除、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是可切除食管癌的首選方法[1]。傳統(tǒng)的食管切除術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者的心肺功能、術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量有一定的影響[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用已逐步應(yīng)用于食管癌切除術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)（thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy，TLE）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究回顧性分析2014年1月至2016年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外一科實(shí)施的240例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)患者的臨床資料，分析手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年1月在我院經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的240例胸段食管鱗癌患者（觀察組）的臨床資料，其中男180例，女60例；年齡為42～76歲，平均年齡59.3歲；其中胸上段45例，胸中段130例，胸下段65例；病變長(zhǎng)度＜3 cm者53例，3～5 cm者127例，＞5 cm

者60例；術(shù)后病理分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）于2009年制訂的第7版TNM分期：I期38例（Ia期18例、Ib期20例），II期156例（IIa期63例、IIb期93例），III期46例（IIIa期28例、IIIb期10例、IIIc期8例）。

選擇同期行左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)的240例胸段食管鱗癌患者（對(duì)照組）與腔鏡組進(jìn)行比較。常規(guī)開(kāi)胸組中，男188例，女52例；年齡為45～78歲，平均年齡60.2歲；其中胸上段40例，胸中段132例，胸下段68例；病變長(zhǎng)度＜3 cm者50例，3～5 cm者129例，＞5 cm者61例；術(shù)后病理分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）于2009年制訂的第7版TNM分期：Ⅰ期40例（Ⅰa期17例、Ⅰb期23例），Ⅱ期160例（Ⅱa期60例、Ⅱb期100例），Ⅲ期40例（Ⅲa期25例、Ⅲb期8例、Ⅲc期7例）。

兩組患者的性別、平均年齡、腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)度、TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：氣管插管單肺通氣、全身麻醉。手術(shù)操作分為3個(gè)部分。

（1）胸腔鏡游離胸段食管和淋巴結(jié)清掃：患者取左側(cè)臥位，腋中線第7肋間置入直徑12 mm trocar作為鏡孔，腋后線線第6肋間置入直徑為5 mm trocar，腋后線第9肋間置入直徑為12 mm trocar，腋前線第4肋間置入直徑5 mm trocar。沿食管床縱行切開(kāi)縱隔胸膜，暴露右喉返神經(jīng)并清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，分別用Hemlock于近心端、遠(yuǎn)心端雙重結(jié)扎后離斷，游離食管上至胸廓入口，下至膈肌水平，切除食管旁淋巴結(jié)、食管周?chē)窘M織及隆突下淋巴結(jié)，暴露左喉返神經(jīng)，清掃左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。放置胸腔引流管、縱隔引流管。

（2）腹腔鏡游離胃、腹腔淋巴結(jié)清掃、管狀胃制作：取平臥位，臍下置入直徑為12 mm trocar作為鏡孔，平臍水平右腹直肌外緣置入12 mm trocar，右鎖中線肋弓下3 cm置入5 mm trocar，平臍水平左腹直肌外緣置入5 mm trocar，劍突下置入直徑5 mm trocar。主刀醫(yī)生站在患者右側(cè)。超聲刀游離胃，距胃網(wǎng)膜右血管弓2 cm切開(kāi)，向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾、胃膈韌帶直至賁門(mén)左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈；向右游離至幽門(mén)處。牽拉肝左葉，切開(kāi)小網(wǎng)膜，游離肝胃韌帶，上端至賁門(mén)右側(cè)，下端至幽門(mén)處，保留胃右血管。將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，hemlock雙重夾閉后切斷胃左血管。清掃胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈旁等處淋巴結(jié)，處理胃后血管，游離胃后壁及胃底。顯露兩側(cè)膈肌腳，切開(kāi)腹段食管周?chē)鼓?，游離食管下段，放置腹腔引流管。上腹部劍突下正中長(zhǎng)約5 cm切口，將游離胃從切口拉出，食管胃結(jié)合部離斷食管，用一次性直線切割閉合器制作管狀胃，縫扎食管下端并與管狀胃連接。

（3）食管胃左頸部吻合：經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5 cm斜切口，沿甲狀腺與頸血管鞘內(nèi)側(cè)之間游離頸段食管，保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)，勾出食管，同時(shí)將管狀胃經(jīng)食管床引導(dǎo)至頸部，于頸部將食管離斷，頸部行食管胃一次性管型吻合器吻合，放置胃管、營(yíng)養(yǎng)管，閉合胃殘端，放置引流條，縫合頸部、腹部切口。

對(duì)照組：氣管插管單肺通氣、全身麻醉，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，左胸第6肋間后外側(cè)長(zhǎng)約15 cm切口，游離胸腔段食管并清掃胸腔野淋巴結(jié)，切除食管旁淋巴結(jié)及其鄰近脂肪組織。切開(kāi)膈肌游離胃并清掃腹腔野淋巴結(jié)，于左側(cè)頸部相應(yīng)位置取斜切口，將游離胃自食管床向上提拉，制作管狀胃并清掃頸部淋巴結(jié)，于頸部做食管胃端吻合。常規(guī)放置胸腔、縱隔、腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、留置胸管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為150～310 min，平均為（190 ±16）min；術(shù)中出血量為100～340 mL，平均（140± 24）mL；共清掃淋巴結(jié)9～16枚，平均（13.0±1.8）枚；患者術(shù)后6～11 d拔除胸腔引流管，平均（7.2± 1.9）d；術(shù)后引流量為800～3 200 mL，平均（1 860 ±38）mL；術(shù)后13～21 d出院，平均（14.1±3.2）d。共有26例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.83%，其中，聲音嘶啞4例（3例術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)），肺部感染14例（加強(qiáng)抗感染治療后痊愈出院），吻合口瘺5例（經(jīng)頸部換藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后均痊愈出院），吻合口狹窄3例（行食管擴(kuò)張術(shù)治療后痊愈）。

2.2 對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察結(jié)果

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為130～290 min，平均為（189 ±19）min；術(shù)中出血量為200～340 ml，平均（282± 31）mL；共清掃淋巴結(jié)5～13枚,平均（7.0±1.6）枚；患者術(shù)后10～16 d拔除胸腔引流管，平均（10.4± 2.3）d；術(shù)后引流量為1 200～4 900 mL，平均（2 920 ±46）ml；術(shù)后15～23 d出院，平均（17.1±1.8）d。共有39例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%，其中，聲音嘶啞5例（4例術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)），肺部感染20例（其中1例因呼吸衰竭死亡，其余加強(qiáng)抗感染治療后痊愈出院），吻合口瘺10例（其中一例因胸腔感染死亡，其余經(jīng)頸部換藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后均痊愈出院），吻合口狹窄4例（行食管擴(kuò)張術(shù)治療后痊愈）。

2.3 觀察組和對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中平均出血量、術(shù)后留置胸管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)治療情況見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)中術(shù)后比較

3 討論

手術(shù)微創(chuàng)化是外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，它能夠幫助外科醫(yī)生以最低的創(chuàng)傷代價(jià)獲得最好的治療效果[4]。腔鏡食管癌根治術(shù)是在電視腔鏡輔助下完成的典型的外科微創(chuàng)手術(shù)，為食管癌治療提供了新的方法，它與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛減少、術(shù)后恢復(fù)快和切口小而美觀等諸多優(yōu)勢(shì)[5]。因此，電視腔鏡輔助下完成的腔鏡食管癌根治術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

本組病例術(shù)中均進(jìn)行了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，包括雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示，TLE術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于常規(guī)開(kāi)胸組。這是因?yàn)?，胸腔鏡不僅能提供一個(gè)很好的視野，能夠充分暴露從胸頂?shù)诫跫≌麄€(gè)食管床，而且胸腔鏡具有良好的深部照明及放大作用，更能清晰地暴露食管周?chē)M織及縱隔淋巴結(jié)，視野優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[6]。研究報(bào)道在胸腔鏡視野下，手術(shù)者更易識(shí)別腫大淋巴結(jié)和辨別解剖結(jié)構(gòu)，增加了淋巴結(jié)清掃數(shù)目和減少了手術(shù)的誤傷[7]。在術(shù)中，我們體會(huì)到，在清掃右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)時(shí)，胸腔鏡優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，在暴露該區(qū)域以及操作的方便性方面，胸腔鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡劣于開(kāi)放手術(shù)，分析原因，胸腔鏡下左側(cè)喉返神經(jīng)暴露困難，操作空間窄小，提示胸腔鏡下清掃該區(qū)域淋巴結(jié)仍有提升空間，這有待于更科學(xué)、便捷的輔助暴露工具應(yīng)用以及術(shù)者窄小空間操作水平的進(jìn)一步提高[8]。

本研究結(jié)果顯示，TLE手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我們開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。TLE是一個(gè)技術(shù)要求較高且相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，不僅需要豐富的傳統(tǒng)食管癌切除經(jīng)驗(yàn)，而且還必須具有扎實(shí)的胸腹腔鏡操作技能，不可避免地存在經(jīng)驗(yàn)的積累及學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題[9]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌在操作技術(shù)上是安全及可行的，不僅避免了傳統(tǒng)手術(shù)胸腹部較大的切口創(chuàng)傷，最大程度地減輕了患者術(shù)后疼痛，而且具有術(shù)后恢復(fù)快、等優(yōu)勢(shì),但由于術(shù)后隨訪時(shí)間較短，所以對(duì)于患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響尚需進(jìn)一步觀察研究。

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（2016-06-02收稿）

Evaluation of the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy on the treatment of esophageal cancer

Li Xiangnan，Zhang Yan，Zhu Dengyan，Zhao Jia，Yang Yang，Zhang Chunyang，Zhao Song
Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province，450052,China

Objective：To investigate the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer.Methods：160 cases of esophageal cancer admitted to the affiliated hospital of Zhengzhou University from Jan 2014 to Jan 2016 were selected as observation group,and another 160 cases of esophageal cancer in our hospital at the same time were chosen as control group.Patients in observation group were treated with thoracoscopy combined with laparoscopy,and patients in control group were treated with left incision thoracotomy esophageal cancer radical prostatectomy.The total operation time,total blood loss in surgery, total numbers of lymph node cleaned,the amount of thoracic cavity drainage,the length of postoperative hospital stay,and complication occurrence between the two groups were compared.Results：The operation time was（190 ±16）min,the blood loss was（140±24）mL,the number of lymph nodes dissected was（13.0±1.8）,the chest tube drainage were（7.2±1.9）days and（1 860±38）mL,post-operation hospital stay was（14.1±3.2）day, and the incidence rate of post-operative complications were 10.83%（26/240）in the observation group,whereas those in the control group were（189±19）min，（282±31）mL，（7.0±1.6），（10.4±2.3），（2 920±46）mL，（17.1±1.8）d，and 16.25%（39/240）respectively.There were significant difference in all variables（P＜0.05）except the operation time and the incidence rate of post-operative complications（P＞0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with minimally invasive surgery in the treatment of esophageal cancer is strongly recommended since it is associated with less bleeding,complete lymph node dissection,rapid postoperative recovery.

Esophageal cancer radical surgery；Thoracoscopy combined with laparoscopy

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.003

李向楠（1977-），男，副教授、副主任醫(yī)師，博士。E-mail：lxn-2000@163.com