付勇，廖斌，鄧明彬，李新，于風(fēng)旭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科,四川瀘州646000）

經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的治療體會(huì)

付勇，廖斌，鄧明彬，李新，于風(fēng)旭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科,四川瀘州646000）

目的:采用右胸前外側(cè)小切口行體外循環(huán)手術(shù)，探討該手術(shù)方式的治療效果。方法:經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行體外循環(huán)手術(shù)患者22例（右側(cè)開胸組），和胸骨正中切口行體外循環(huán)手術(shù)22例（正中開胸組），兩組患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比、分析，探討經(jīng)右胸前外側(cè)小切口手術(shù)方式較傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)、缺點(diǎn)。結(jié)果:右側(cè)開胸組與正中開胸組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右側(cè)開胸組較正中開胸組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右側(cè)開胸組手術(shù)時(shí)間較正中開胸組長(zhǎng)，術(shù)后總引流量前者較后者少，住院時(shí)間前者較后者短；右側(cè)開胸組術(shù)后并發(fā)右肺挫傷率與正中開胸組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)胸腔積液、心包積液及二次開胸率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心功能隨訪兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:經(jīng)右胸前外側(cè)小切口體外循環(huán)手術(shù)存在切口小，美觀，無金屬異物存留等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作難度較大，應(yīng)注意術(shù)后肺挫傷、心包積液、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

體外循環(huán);微創(chuàng)心臟外科;右胸小切口;胸骨正中切口

近年來，隨著心臟外科技術(shù)的日臻成熟，手術(shù)安全性的提高，手術(shù)切口在能滿足心內(nèi)操作的前提下，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，減輕手術(shù)對(duì)軀體和精神的創(chuàng)傷[1]。微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS），因其手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，受到心臟外科的重視。本文就我院經(jīng)右胸前外側(cè)小切口和經(jīng)正中切口行體外循環(huán)手術(shù)體會(huì)及隨訪報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年9月至2012年11月經(jīng)右胸微創(chuàng)體外循環(huán)手術(shù)行房間隔缺損修補(bǔ)、二尖瓣置換術(shù)、左房黏液瘤切除術(shù)22例，男性4例、女性18例，年齡20～68歲（42.69±7.73）歲，病程0.3～10年（3.54 ±3.71）年；經(jīng)正中切口行體外循環(huán)手術(shù)22例，男6例，女16例，年齡30～69歲（43.72±6.98）歲，病程0.5～20年（4.12±4.72）年。所有患者均于術(shù)前經(jīng)體格檢查及心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）等檢查確診。

1.2 手術(shù)器材

股動(dòng)、靜脈插管及上腔靜脈引流管（Medtronic公司,美國(guó)），Stockert SⅢ型體外循環(huán)機(jī)（德國(guó)），蛇牌微創(chuàng)手術(shù)器械：鑷子、剪刀、持針鉗、打結(jié)器、阻斷鉗，蛇牌雙關(guān)節(jié)側(cè)胸肋骨牽開器套件。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)右胸微創(chuàng)體外循環(huán)手術(shù)方法

手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下施行。病人取仰臥位，右側(cè)墊高30°，沿右股動(dòng)脈方向做長(zhǎng)約3 cm切口，分離股動(dòng)、靜脈。根據(jù)病人體表面積及股動(dòng)脈直徑選擇適合的股動(dòng)脈插管（18～24 F），股靜脈及上腔靜脈引流管（20～24 F）或行雙腔靜脈引流管插管（30/33 F），分別插至股靜脈/上腔靜脈。男性行右側(cè)腋前線第4肋間乳頭下皮膚切口，女性則采用右乳房下弧形切口，經(jīng)第3或第4肋間進(jìn)胸。濕紗布?jí)浩扔曳谓M織暴露心包，直視下于膈神經(jīng)前方2 cm行心包縱行切口。向頭側(cè)延伸至主動(dòng)脈反折，前方心包以絲線固定于切口前方，后方心包縫線從上、下分別穿胸壁主動(dòng)脈阻斷鉗孔及右心吸引孔向后外側(cè)固定。于右腋前線第2或3肋間打孔安置經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗，于升主動(dòng)脈根部做一褥式帶墊荷包縫線，經(jīng)切口插冷灌針入升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)橫竇阻斷主動(dòng)脈后，順行灌注冷血心肌停跳液。加冰鹽水心表降溫，保護(hù)心肌。心臟停跳滿意后，經(jīng)右房切口，進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)將床向左側(cè)傾斜，暴露手術(shù)操作區(qū)域。復(fù)溫，采用小除顫瓢心表除顫，或體外除顫，還氧債，逐步停止體外循環(huán)，止血，縫合股動(dòng)、靜脈，間斷縫合心包切口，于右膈神經(jīng)、血管下約0.5 cm行心包開窗約2.5 cm，右心吸引孔處經(jīng)心包開窗處置入心包引流管，第5肋間置入胸腔引流管，關(guān)胸。

1.3.2 正中切口行體外循環(huán)手術(shù)方法

手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下施行。病人取仰臥位，背部墊高約3 cm，正中開胸，切開心包并懸吊心包，主動(dòng)脈插管（22～24 F），上腔靜脈引流管（30-32 F），下腔靜脈引流管（32～34 F）。轉(zhuǎn)機(jī)，插冷灌針入升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)橫竇阻斷主動(dòng)脈后，順行灌注冷血心肌停跳液。加冰鹽水心表降溫，保護(hù)心肌。心臟停跳滿意后，經(jīng)右房切口，進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)將床向左側(cè)傾斜，暴露手術(shù)操作區(qū)域。復(fù)溫，采用除顫瓢心表除顫，還氧債，逐步停止體外循環(huán)，止血，連續(xù)縫合心包切口，肋弓下置入心包、縱膈引流管，鋼絲固定胸骨，逐層關(guān)胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)右側(cè)開胸組與正中開胸組患者在體重、左房徑（LA）、左室舒張末期容積（LVDd）、左室收縮末期容積（LVDs）、右房徑（RA）、右室徑（RV）一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,如表1。

表1 右側(cè)開胸組與正中開胸組一般資料的比較

2.2 手術(shù)情況比較

對(duì)右側(cè)開胸組與正中開胸組兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；右側(cè)開胸組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于正中開胸組手術(shù)時(shí)間，右側(cè)開胸組住院時(shí)間、總引流量大于正中開胸組（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表2 右側(cè)開胸組與正中開胸組手術(shù)情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

比較右側(cè)開胸組與正中開胸組兩組患者并發(fā)癥右肺挫傷發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、心包積液發(fā)生率、二次開胸比例；右側(cè)開胸組術(shù)后右肺挫傷發(fā)生率較正中開胸組高（P＜0.05）；發(fā)生心包積液、胸腔積液、二次開胸比例兩組患者組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表3。

表3 右側(cè)開胸組與正中開胸組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比較

2.4 術(shù)后心功能比較

比較右側(cè)開胸組與正中開胸組兩組患者術(shù)前、術(shù)后心功能；兩組患者術(shù)后1月、6月、1年、2年、3年心功能隨訪，兩組心功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表4。

表4 右側(cè)開胸組與正中開胸組術(shù)后心功能比較LVEF（%）

3 討論

右胸前外側(cè)小切口心臟手術(shù)較胸部正中切口縱行劈開胸骨存在解剖上的優(yōu)點(diǎn)：切口小，損傷小，康復(fù)快、瘢痕隱蔽，不破壞胸廓的連續(xù)性和穩(wěn)定性，避免術(shù)后形成雞胸樣畸形，避免了縱行劈開胸骨所帶來的傷口液化及不良愈合[2-3]。但右胸前外側(cè)小切口心臟距切口較深，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈暴露差，這些部位的手術(shù)難于暴露操作，該術(shù)式適合于處理較簡(jiǎn)單的心臟疾病，如：房間隔缺損、室間隔缺損修補(bǔ)、二尖瓣置換術(shù)、左房粘液瘤切除術(shù)等疾病。

右胸前外側(cè)小切口體外循環(huán)下行心臟直視術(shù)手術(shù)操作技術(shù)特點(diǎn)：前外側(cè)小切口手術(shù)對(duì)外科技術(shù)要求更高，需要具備熟練的正中開胸技術(shù)。其操作技術(shù)特點(diǎn)：可根據(jù)患者心臟與肋間隙位置關(guān)系選擇經(jīng)3肋間或4肋間入胸[4]；充分懸吊心包，必要時(shí)心臟下面墊沙布?jí)|或改變手術(shù)床角度以使心臟暴露良好；由于因胸腔較深，心內(nèi)病變離切口遠(yuǎn)，顯露稍差，建立體外循環(huán)較正中切口困難，術(shù)者可以加用頭燈；股動(dòng)靜脈插管，大小合適一般采用20～24 F引流管，滿足灌注和引流的要求，過大對(duì)血管損傷重，過小不能滿足灌注引流要求。將上腔插管固定于胸壁，使其牽拉右心房，使術(shù)者有更多的手術(shù)操作空間，使心內(nèi)顯示清楚。阻斷主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈根部顯露困難，可用腎提鉗從橫竇將升主動(dòng)脈根部向上提起，以利于暴露，便于阻斷。

本例中右側(cè)開胸組與正中開胸組兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、術(shù)后長(zhǎng)期心功能隨訪，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Jung和Palma研究也認(rèn)為經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)正中開胸，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間無差異[5-6]，表明兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)者操作影響不大，所耗時(shí)間相似，對(duì)遠(yuǎn)期心功能恢復(fù)影響不大?；颊呖偟氖中g(shù)時(shí)間存在意義，右側(cè)開胸組所耗時(shí)間多于正中開胸組，可能與建立體外循環(huán)插股動(dòng)靜脈管道耗時(shí)較長(zhǎng)有一定關(guān)系，微創(chuàng)手術(shù)需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累，有其學(xué)習(xí)曲線[7]，隨著術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)增加，手術(shù)時(shí)間的差異可能會(huì)減小或無明顯差異?；颊呖傄髁?、住院時(shí)間兩組都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右側(cè)開胸組術(shù)后總引流量少于正中開胸組，住院時(shí)間較正中開胸組短，可能與患者術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)較早，恢復(fù)較快有關(guān)[8]。

右胸前外側(cè)小切口體外循環(huán)下行心臟直視術(shù)手術(shù)雖存在手術(shù)切口小，切口隱蔽，無鋼絲內(nèi)固定異物，術(shù)后引流量少等優(yōu)點(diǎn)[9-10]；但仍存在一些并發(fā)癥：本例中右側(cè)開胸組有6例胸部右肺挫傷、3例胸腔積液、2例心包積液，而正中開胸組1例心包積液，前者較后者手術(shù)并發(fā)肺挫傷發(fā)生率高，可能與手術(shù)野暴露時(shí)創(chuàng)傷有關(guān)，尤其存在胸膜腔內(nèi)粘連的患者更為明顯，以及術(shù)者對(duì)于經(jīng)右胸手術(shù)操作的熟練程度不及正中手術(shù)操作有關(guān)。手術(shù)組認(rèn)為術(shù)前應(yīng)根據(jù)胸部X線片或胸部CT評(píng)估胸膜腔內(nèi)是否存在病變，是否對(duì)手術(shù)操作和術(shù)野暴露存在影響，慎重選擇是否行胸前外側(cè)小切口開胸，能避免術(shù)中手術(shù)操作困難，甚至術(shù)中改變術(shù)式給患者帶來更大的創(chuàng)傷?？傊谶x擇經(jīng)右胸前外側(cè)小切口行心臟直視手術(shù)，術(shù)前需評(píng)估心臟病變情況、心臟功能、胸膜腔病變情況，選擇性應(yīng)用該術(shù)式，能發(fā)揮該手術(shù)方式微創(chuàng)作用，同時(shí)可以避免并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2016-05-28收稿）

Summary of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy incision

Fu Yong,Liao Bin,Deng Mingbin,Li Xin,Yu Fengxu
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou,Sichuan Province，646000，China

Objective：To evaluate the effect of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy（RAMT）and summarize our experience．Methods：Fourty four cases were divided evenly into CPB through RAMT（right thoracotomy group）and CPB through median sternotomy groups.The advantages and disadvantages of the two groups were compared by analyzing their clinical data.Result：There were no differences in the demographic information,the aortic cross-clamping time and CBP time between the two groups.However, compared to median thoracotomy,right thoracotomy had significantly shorter operation time,less postoperative drainage,and decreased hospital stay.There were no differences in the rates of right lung contusion,pleural effusion,pericardial effusion and reoperation between the two groups.Cardiac functions in the follow-up were no different as well.Conclusion：There were advantages such as small wounds,beautiful incision and non-metallic foreign bodies under CPB through RAMI,however this operation is more difficulty,and is associated with pulmonary contusion,pericardial effusion,pleural effusion and other complications.

Cardiopulmonarybypass;Minimallyinvasivecardiacsurgery;Rightanterolateral minithoracotomy；Median sternotomy

R654.1；R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.005

付勇（1979-），男，副教授，碩士。E-mail：fyon001122@163.com