楊小龍，張皓，喬少林，徐飛

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233015)

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環(huán)鉆在股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘開(kāi)孔處的臨床應(yīng)用

楊小龍，張皓，喬少林，徐飛

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233015)

目的探討環(huán)鉆在逆行交鎖髓內(nèi)釘固定股骨遠(yuǎn)段骨折時(shí)股骨髁間窩開(kāi)孔處的臨床應(yīng)用。方法我科自2007年1月至2013年12月在46 例股骨遠(yuǎn)段骨折應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)及21 例骨折骨性愈合后髓內(nèi)釘取出手術(shù)時(shí)，股骨髁間窩開(kāi)孔處應(yīng)用環(huán)鉆代替三棱錐開(kāi)口，保留所取帶軟骨骨柱，內(nèi)固定置入或取出后骨柱原位植回，觀察關(guān)節(jié)功能。結(jié)果67 例均獲得隨訪，46 例內(nèi)固定者隨訪12～32個(gè)月，平均16.5個(gè)月；21 例取出內(nèi)固定者隨訪6～20個(gè)月，平均13.3個(gè)月。依據(jù)膝關(guān)節(jié)Neer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35 例，良25 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率89.6%。結(jié)論股骨應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘時(shí)環(huán)鉆代替開(kāi)口椎可以最大限度地保持股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面完整，所取帶軟骨骨柱原位植回可獲得滿(mǎn)意生長(zhǎng)和膝關(guān)節(jié)功能。

股骨骨折；逆行交鎖髓內(nèi)釘；環(huán)鉆

股骨遠(yuǎn)段骨折包括股骨下段骨干骨折和髁上、髁間骨折，內(nèi)固定方式中逆行交鎖髓內(nèi)釘因軸心固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠、可早期負(fù)重及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)而被臨床越來(lái)越推崇。在置入股骨逆行髓內(nèi)釘需要從股骨髁間窩前股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面穿入，對(duì)軟骨面有一定的破壞。我科自2007年1月開(kāi)始應(yīng)用環(huán)鉆替代三棱椎開(kāi)口，將環(huán)鉆所取帶軟骨的骨柱，安裝或取出髓內(nèi)釘后再原位回植，至2013年12月完成髓內(nèi)釘置入手術(shù)46 例，取出手術(shù)21 例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組股骨遠(yuǎn)段骨折復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘置入46 例，男34 例，女12 例；年齡22～61 歲，平均36.5 歲。左側(cè)21 例，右側(cè)25 例。開(kāi)放性骨折8 例，閉合性38 例。交通事故傷22 例，摔傷17 例，重物砸傷7 例。股骨干下段、髁上骨折32 例，髁間骨折14 例。內(nèi)固定取出病例21 例，男16 例，女5 例；年齡年齡23～58 歲，平均38.2 歲。左側(cè)14 例，右側(cè)7 例。骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)本院所行19 例，外院所行2 例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前選擇比髓內(nèi)釘直徑大1 mm的環(huán)鉆備用(我們所用髓內(nèi)釘直徑9 mm、10 mm、11 mm，環(huán)鉆內(nèi)徑10 mm、11 mm、12 mm，髓內(nèi)釘選擇依股骨中段最狹窄處測(cè)量選定)，采用連續(xù)硬膜外麻醉或復(fù)合全身麻醉，仰臥位，膝關(guān)節(jié)處手術(shù)床可根據(jù)需要折疊調(diào)控。股骨遠(yuǎn)段骨折閉合復(fù)位17 例，切開(kāi)復(fù)位29 例。髓內(nèi)釘置入時(shí)32 例，取出時(shí)15 例，取髕腱正中切口4～5 cm，直視下顯露股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面；置入時(shí)14 例，取出時(shí)6 例，應(yīng)用前內(nèi)、外入路關(guān)節(jié)鏡輔助下取髕腱正中2 cm左右切口。顯露股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面后，后交叉韌帶止點(diǎn)前上2～3 mm處為中心放置好所用環(huán)鉆，先錘輕擊嵌入軟骨面，旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆進(jìn)入，至阻力突然減退或輕松轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)開(kāi)始邊旋轉(zhuǎn)邊退出環(huán)鉆，骨柱則留于環(huán)鉆內(nèi)一并退出，生理鹽水紗布包裹保存。待骨折復(fù)位、逆行髓內(nèi)釘插入，比常規(guī)應(yīng)用加深0.5～1.0 cm。待加壓、交鎖螺釘固定后髓內(nèi)釘尾應(yīng)低于軟骨面0.5～1.0 cm，修整所取骨柱，原位嵌入取骨處使關(guān)節(jié)面平整。21 例取髓內(nèi)釘時(shí)觀察原髓內(nèi)釘開(kāi)口處軟骨面均平整，準(zhǔn)備好大頭針按后交叉韌帶止點(diǎn)前上2～3 mm處插入，C型臂X線透視確定位置后選較所用髓內(nèi)釘大2 mm環(huán)鉆依前法旋入，一般可旋套于髓內(nèi)釘尾取下骨柱，可能會(huì)有輕微偏差環(huán)鉆碰于頂尾，先旋轉(zhuǎn)取下軟骨柱，頂尾均可顯露，取出髓內(nèi)釘后軟骨柱原位植入。所有病例骨柱回植后均應(yīng)用等離子射頻對(duì)軟骨面結(jié)合處修整。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

1.3術(shù)后處理術(shù)畢關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，共5次。麻醉過(guò)后即開(kāi)始足趾被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉，48 h后應(yīng)用CPM鍛煉膝關(guān)節(jié)，2周內(nèi)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到0°～45°。6～8周內(nèi)患肢避免負(fù)重屈伸功能鍛煉，6～8周后X線檢查有骨痂生長(zhǎng)時(shí)可扶雙拐部分負(fù)重鍛煉。之后每3個(gè)月復(fù)查X線，X線檢查脛骨骨痂生長(zhǎng)明顯時(shí)開(kāi)始逐步負(fù)重鍛煉，開(kāi)始負(fù)重時(shí)間在8～15周。

2　結(jié)　　果

本組患者46 例內(nèi)固定術(shù)后獲長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均16.5個(gè)月。21 例內(nèi)固定取出后隨訪6～20個(gè)月，平均13.3個(gè)月。根據(jù)Neer膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)35 例，良25 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率89.6%。骨折均達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、僵硬病例，關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲大于90°。患者自我評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響，自我評(píng)價(jià)評(píng)分?jǐn)?shù)(92.30±6.25)分。

3　討　　論

股骨遠(yuǎn)段骨折包括股骨下段骨干和髁上、髁間骨折，在手術(shù)行內(nèi)固定方式選擇鋼板或髓內(nèi)釘時(shí)，因鋼板長(zhǎng)度、髁部形態(tài)差異較大、外側(cè)偏心性固定易內(nèi)固定失效等缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師對(duì)髓內(nèi)釘越來(lái)越重視，股骨逆行髓內(nèi)釘對(duì)骨折的固定方式是中央型固定，符合人體生理特點(diǎn)，有利于骨痂塑形，減少力臂，可降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率，是一個(gè)非常好的內(nèi)固定方式[1]。

股骨逆行髓內(nèi)釘需要從股骨髁間窩滑車(chē)軟骨面開(kāi)口，而關(guān)節(jié)軟骨由多種蛋白多糖和水分填充于膠原纖維形成的拱網(wǎng)形結(jié)構(gòu)中，不但具有一定強(qiáng)度和硬度，又具有一定的韌性和彈性，是一個(gè)相對(duì)的閉合整體[2]。開(kāi)口標(biāo)準(zhǔn)器械應(yīng)用三棱錐，需要在關(guān)節(jié)面開(kāi)出直徑大于1 cm的骨洞。開(kāi)口后在滑車(chē)局部形成軟骨缺損，在膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°時(shí)髕骨與之有摩擦，不但破壞了原軟骨的完整性，從孔道邊緣開(kāi)始容易形成軟骨崩解效應(yīng)，用以誘發(fā)軟骨退變。劉建永等[3]運(yùn)用逆行髓內(nèi)釘治療12 例股骨髁上骨折后發(fā)現(xiàn)7 例髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變。而且三棱錐開(kāi)口所產(chǎn)生軟骨及骨碎屑，可能誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥及異位骨化。高樂(lè)才等[4]報(bào)道了1 例股骨逆行髓內(nèi)釘術(shù)后髕韌帶骨化，考慮在股骨髓腔擴(kuò)髓時(shí)骨碎屑及骨髓細(xì)胞殘留于劈開(kāi)的髕韌帶上導(dǎo)致的骨化。我們?cè)谠缙趹?yīng)用三棱錐開(kāi)口時(shí)，1 例股骨髁上伴有髕骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)髕韌帶骨化，反思也認(rèn)為是骨碎屑誘導(dǎo)骨化。之后應(yīng)用環(huán)鉆開(kāi)口，所取整塊骨柱，原位植入后保持了關(guān)節(jié)面完整，也避免了開(kāi)口過(guò)程中形成的碎屑引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎或誘導(dǎo)異位骨化。骨柱回植后應(yīng)用等離子射頻對(duì)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)合處消融處理，有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過(guò)對(duì)取出內(nèi)固定21 例術(shù)中觀察，植入骨栓及軟骨與周?chē)狭己?，未出現(xiàn)軟骨壞死、脫落等改變，結(jié)果顯示軟骨柱狀移植帶有較多松質(zhì)骨，可以直接愈合，和張洪美等[5]運(yùn)用自體鑲嵌式骨軟骨修復(fù)局灶性軟骨缺損的研究結(jié)果相符合。我們?cè)诤笃陂_(kāi)始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下環(huán)鉆開(kāi)口、置入髓內(nèi)釘，髕腱前正中切口從4～5 cm減少到2～3 cm，進(jìn)一步減輕了手術(shù)的副損傷。

環(huán)鉆在股骨逆行髓內(nèi)釘開(kāi)口處應(yīng)用，減輕了關(guān)節(jié)面損害。李利昕等[6]也應(yīng)用環(huán)鉆在脛骨髓內(nèi)釘入口處取骨用于復(fù)位后植骨，所以環(huán)鉆在多個(gè)部位髓內(nèi)釘應(yīng)用中均有較大作用。但骨科常用環(huán)鉆套筒較長(zhǎng)，所取骨柱不方便取出，我們已在設(shè)計(jì)一種較短筒套的環(huán)鉆作為髓內(nèi)釘開(kāi)口常規(guī)應(yīng)用器械。

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[5]張洪美，李輝，荊琳，等.自體鑲嵌式骨軟骨移植治療伴局灶性軟骨缺損的膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(9)：731-733.

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1008-5572(2016)08-0761-03

R683.42

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2016-02-29

楊小龍(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第123醫(yī)院骨科，233015。