福嘉欣，肖聯平，田永剛，韓立強，王樹森

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津　300170)

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個案

胸椎管狹窄癥致急性單下肢癱2 例報告

福嘉欣，肖聯平，田永剛，韓立強，王樹森

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津300170)

胸椎管狹窄癥是胸椎及其軟組織的退行性改變致胸椎管有效容積減少，產生的脊髓或神經根壓迫癥狀的一系列癥候群，本病發(fā)病率較低，保守治療效果差，常需手術治療[1]。該疾病病史較長，呈緩慢發(fā)展，常累及雙下肢致感覺運動障礙，較少發(fā)生在單側。我科經手術治療證實2 例胸椎管狹窄致急性單下肢癱患者，術后患者恢復效果良好，將其診斷、臨床表現及治療效果報告如下。

術前定位T8～9間隙，局麻下顯露T8～12椎板。根據術前定位節(jié)段確定減壓范圍為T9～11椎板，三關節(jié)咬骨鉗于該范圍椎板兩側咬出一凹槽，電磨鉆沿兩側凹槽方向向椎管方向逐層磨入，神經剝離器探查直至磨入椎管，兩側椎板均磨透后，三關節(jié)咬骨鉗咬斷T8～9及T11～12棘間韌帶，掀除椎板后部結構，見脊髓搏動良好，探查椎管上下無卡壓，均通暢。置引流管1根引出體外固定，逐層關閉傷口。術后患者癥狀明顯好轉，術后第2天患者右下肢肌力已基本恢復至Ⅳ級，術后2周正常拆線，并在胸腰部硬塑支具保護下行走練習。術后2個月門診隨訪患者恢復良好，雙下肢肌力均為V級。手術前影像學資料見圖1～4。

典型病例二為51 歲女性患者，農民，于入院前15 h熟睡狀態(tài)下無明顯原因感覺腰痛伴右大腿前方麻木疼痛劇烈，遂下地活動時自覺右下肢無力，右大腿屈膝屈髖無力，右下肢不能抬離床面，疼痛呈進行性加重，遂就診于我院神經內科急診。查頭CT提示：左側基底節(jié)區(qū)略低密度影，不除外腔隙性梗塞。6 h后進一步行頭顱MRI檢查提示：左側基底節(jié)區(qū)、右側顳頂交界區(qū)軟化灶，除外新鮮梗塞診斷。遂由神經內科轉至骨科急診，行胸腰段CT檢查考慮：T10～11～L1～2多節(jié)段黃韌帶骨化伴后縱韌帶骨化，查胸椎MRI及腰椎MRI提示：T11～12、T12L1椎間盤突出，T9～10～T12L1黃韌帶肥厚，L4～5椎間盤突出。查雙下肢神經電圖+肌電圖提示：右側股四頭肌斷位CT示黃韌帶鈣化充滿椎管斷位MRI T2WI示黃韌帶鈣化，脊髓明顯壓迫肌電圖安靜狀態(tài)未見失神經電位，小力、大力為無力收縮，右側脛前肌肌電圖大致正常。遂收入骨科入院治療。骨科檢查：腰椎形態(tài)生理前凸存在，腰椎活動度因患者下肢運動障礙無法檢查。右大腿外側及右小腿外側皮膚痛覺消失，右大腿內側及右小腿內側皮膚痛覺減退。右側髂腰肌肌力Ⅲ級，右側股四頭肌肌力0級，右側腘繩肌肌力Ⅳ級，雙側膝腱反射及跟腱反射未引出，雙側Babinski征陰性，右下肢肌張力減低。診斷為胸椎管狹窄癥伴急性右下肢不全性截癱，腰椎管狹窄癥，腰椎間盤突出癥，后縱韌帶骨化，黃韌帶骨化。入院后2周在復合全麻下行胸椎后路椎板減壓經椎弓根釘棒系統內固定，椎板后外側植骨融合術。

術前定位，顯露T9～L3椎板，根據術前定位節(jié)段確定減壓范圍為T10～L2椎板，于T10～L2選擇適當E角及F角置入椎弓根螺釘，三關節(jié)咬骨鉗于該范圍椎板兩側咬出一凹槽，電磨鉆沿兩側凹槽方向向椎管方向逐層磨入，神經剝離器探查直至磨入椎管，兩側椎板均磨透后，三關節(jié)咬骨鉗咬斷T9～10及L2～3棘間韌帶，掀除椎板后部結構，充分減壓，剝離與硬膜黏連嚴重的黃韌帶，見脊髓搏動良好，探查椎管上下無卡壓，均通暢。于椎弓根尾部置入連接棒，旋緊螺帽，置引流管1根引出體外固定。逐層關閉傷口。術后患者癥狀明顯好轉，術后第3天患者右下肢肌力已基本恢復至Ⅳ-級，術后2周正常拆線，并在胸腰部硬塑支具保護下行走練習。術后2個月門診隨訪患者恢復良好，右下肢肌力恢復為Ⅳ+級。手術前影像學資料見圖5～8。

3　討　　論

椎管狹窄在頸腰椎發(fā)生率較高，在胸椎發(fā)生較少[2]。王自立等[3]認為胸椎管狹窄癥并非由單一原因引起，而是由已經明確的、有獨立診斷的一組疾病引起。該疾病的確切病因尚不明確，有報道稱與長期從事重體力勞動有關[4]。國外學者認為，胸椎黃韌帶骨化是導致胸椎管狹窄的主要原因，且在下胸椎多見[5-6]。本組2 例病例發(fā)生肢體癱瘓前均有大體力勞動史，1 例為超市理貨員搬運大重量貨物，1 例為農民，發(fā)病當日有長時間耕作史。本組2 例病例均為下胸椎，均支持以上觀點。

胸椎管狹窄癥的典型臨床表現[4]為：a)胸背部疼痛；b)肋間神經刺激性疼痛；c)脊髓受壓的上運動神經元病損，往往使下肢遠端麻木逐漸向上發(fā)展，伴下肢無力，晚期可出現括約肌障礙；d)胸腰段狹窄，則可同時存在上、下運動神經元性損害或神經根性損害。國外學者研究表明[7-8]，受累平面以下常表現為上運動神經元癱瘓?zhí)攸c，且雙下肢均可受累。本組2 例病例臨床表現均為單下肢癱瘓且呈急性發(fā)作，例1為右下肢肌力發(fā)病后下肢無力自遠端至近端發(fā)展，肌力均為Ⅱ級，例2為發(fā)病后右下肢單肢股四頭肌肌力減退至0級，髂腰肌、腘繩肌肌力減退至Ⅲ～Ⅳ級，膝關節(jié)以遠肌力基本正常，與典型胸椎管狹窄癥的病程與臨床表現不相符。

本組患者突發(fā)單下肢癱，結合患者年齡、既往病史及發(fā)病時間，常給人以神經內科腦血管意外急性發(fā)病的假象。且起病急驟，需與神經內科的周圍神經病變、炎癥感染及肌源性損害疾病相鑒別。例2追問病史患者入院前均無感冒、發(fā)熱等感染病史，急診查血常規(guī)，白細胞7.6×109/L，中性粒細胞百分率67.2%，白細胞計數及中性粒細胞比例均正常。急診生化，肌酸激酶128 IU/L，肌酸激酶同工酶15.5 IU/L，肌鈣蛋白I(-)，基本除外肌源性損害，血清鉀4.34 mmol/L。無低鉀表現。且急診入院后神經肌電圖未見周圍神經損害，結合頭部CT及MRI檢查均未見頭部腦血管意外表現，基本可除外神經內科疾患?；颊弑憩F為股四頭肌無力的單下肢急性高選擇性癱，結合查體及影像學檢查考慮定位責任病變?yōu)門12L1～L1～2間隙。有作者認為，椎管的有效容積是髓外椎管內容積的最小值，一旦此容積發(fā)生微小的變化，就會產生脊髓壓迫癥狀[9]。由于胸椎與脊髓的特殊解剖結構，較少的壓迫存在，可以使脊髓的受壓度處于臨界狀態(tài)[10]。該組患者因胸腰段椎體后方均有廣泛后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化，使該部脊髓長期處于受壓臨界狀態(tài)。例1患者在大重物受壓下使椎間隙不同程度變窄，促使后縱韌帶骨化部分進一步壓迫脊髓，遂出現脊髓壓迫癥狀；例2因患者疼痛，說明患者已出現神經刺激狀態(tài)，胸髓及神經根已處在壓迫的臨界狀態(tài)?；颊咦鸷笮匮魏罂v韌帶骨化部分進一步刺激胸髓，且因該部L1～2水平黃韌帶右后方骨化嚴重，使胸髓向后躲閃受限，L2神經根受壓加重，故出現了高選擇性單下肢癱瘓。2 例患者均接受了手術減壓治療，均得到了良好的治療效果。

胸椎管狹窄癥一經診斷應積極手術治療，使脊髓的壓迫得到充分的減壓，給脊髓神經的恢復提供一個較好的空間，但對于單下肢急性癱不典型患者臨床較少見，應積極追問病史，積極除外神經內科疾患，仔細分析，及時有效地進行減壓治療，可得到滿意的效果。

[1]王凱，劉曉光，祝斌，等.“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術后短暫脊髓功能損傷加重的相關危險因素分析及預后[J].中國矯形外科雜志，2014，22(22)：2028-2033.

[2]馬迅，喬軍杰，關曉明，等.胸椎管狹窄癥后路手術神經系統并發(fā)癥發(fā)生原因及處理[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24(7)：605-608.

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[4]余光宇，馬原，田慧中.胸椎管狹窄癥的臨床研究及治療現狀[J].中國矯形外科雜志，2012，20(17)：1604-1606.

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[9]劉桂然，高新鳳，劉鳳伶.胸椎管狹窄急性截癱1 例[J].中國矯形外科雜志，1999，6(7)：504.

[10]張學水，賈維民，范煒，等.胸椎管內骨軟骨瘤合并帶狀皰疹致急性截癱1 例報道[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13(8)：512.

2016-01-10

福嘉欣(1980- )，男，主治醫(yī)師，天津市第三中心醫(yī)院骨科，300170。