羅亞平，常小波，王勤業(yè)

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上?！?01802)

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后路胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位器的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

羅亞平，常小波，王勤業(yè)

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海201802)

目的探討一種柔軟型微創(chuàng)定位器在胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2012年3月至2015年5月收治的74 例行胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)的患者采用胸腰椎微創(chuàng)定位器進(jìn)行術(shù)前定位，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)48 例，椎體成形術(shù)26 例，同時(shí)與徒手髂嵴定位法、克氏針定位法進(jìn)行比較。結(jié)果使用胸腰椎微創(chuàng)定位器的患者中，除2 例患者透視兩次外，72 例患者均術(shù)前一次透視定位成功，平均定位時(shí)間2.22 min，一次準(zhǔn)確率達(dá)97.3%。其定位時(shí)間、定位次數(shù)及定位準(zhǔn)確性均明顯優(yōu)于徒手髂嵴定位法、克氏針定位法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與傳統(tǒng)定位方法相比，胸腰椎微創(chuàng)定位器定位具有操作簡(jiǎn)便、定位時(shí)間短、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，是一種較好的胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位方法。

經(jīng)皮；胸腰椎；定位器

胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已被許多學(xué)者應(yīng)用[1-3]，而準(zhǔn)確的術(shù)前體表定位對(duì)于手術(shù)意義十分重大。既往的金屬物透視定位、克氏針透視定位不夠準(zhǔn)確、需要多次透視，使醫(yī)護(hù)人員和患者多次暴露在X線輻射的照射下，尤其對(duì)于長(zhǎng)期從事脊柱手術(shù)的醫(yī)生更易造成嚴(yán)重的輻射傷害。為使胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)的定位更加準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便，減少透視次數(shù)，縮短術(shù)前定位準(zhǔn)備時(shí)間，我們?cè)O(shè)計(jì)了專門用于胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位的柔軟型定位器并應(yīng)用于臨床，獲得國家專利。自2012年4月至2015年6月，我們采用該柔軟型定位器術(shù)前定位74 例胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組74 例，男45 例，女29 例；平均年齡49 歲。所有患者采用胸腰椎微創(chuàng)定位器進(jìn)行術(shù)前定位，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)48 例，椎體成形術(shù)26 例。上述患者均采用自制的柔軟型定位器進(jìn)行術(shù)前定位，對(duì)定位器的定位準(zhǔn)確率、透視次數(shù)、所需時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2柔軟型胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)定位器的設(shè)計(jì)及使用方法微創(chuàng)定位器是由42枚直徑8 mm的形狀不同的不銹鋼墊圈、螺帽和35節(jié)直徑4 mm、長(zhǎng)20 mm不銹鋼管，分別用直徑1 mm的不銹鋼絲和直徑4 mm的輸液軟管穿連成許多長(zhǎng)40 mm、寬30 mm的格子，這樣就組成了涼席墊樣軟型定位器，可緊貼皮膚表面，隨皮膚表面凹凸變化而變化(見圖1～2)。本定位器可用于椎體成形術(shù)、胸腰椎骨折經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)前定位。

具體使用方法：患者俯臥位，將定位器直接以傷椎為中心擺放于患者后背部，然后C型臂機(jī)前后位透視，根據(jù)透視圖像標(biāo)記出擬行手術(shù)的椎弓根的體表位置。

圖1　柔軟型胸腰椎定位器大體照

圖2　柔軟型胸腰椎定位器設(shè)計(jì)示意圖

優(yōu)點(diǎn)：a)定位準(zhǔn)確率高，本定位器與克氏針、金屬(網(wǎng))框架等定位器相比，它具有柔軟性，隨皮膚表面凹凸變化而變化，緊貼皮膚表面，可減少因標(biāo)志物與體表間距離在透視圖像上產(chǎn)生的誤差(見圖3)；b)因其柔軟而不會(huì)損傷皮膚；c)不同形狀標(biāo)志物在透視圖像中可迅速分辨確定擬行手術(shù)椎弓根的體表位置(見圖4)，縮短術(shù)前定位時(shí)間。

圖3　定位器具有柔軟性，能緊貼皮膚表面放置

圖4　定位器透視圖像確定椎弓根的體表位置

2　結(jié)　　果

在使用柔軟型胸腰椎定位器患者中，除2 例患者透視兩次外，72 例患者均術(shù)前一次透視定位成功，平均定位時(shí)間2.22 min，一次準(zhǔn)確率達(dá)97.3%。其中26 例椎體成形術(shù)使用柔軟型胸腰椎定位器定位時(shí)間平均(2.3±0.6) min，一次準(zhǔn)確率100%；48 例經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)使用柔軟型胸腰椎定位器定位除2 例兩次透視外，其余一次透視定位成功，平均定位時(shí)間(2.1±0.9) min，一次準(zhǔn)確率95.8%。

3　討　　論

脊柱微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前體表準(zhǔn)確定位，標(biāo)記出皮膚小切口(椎弓根進(jìn)釘點(diǎn))部位對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行十分重要。精準(zhǔn)的定位有利于減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)護(hù)人員及患者X線輻射量。目前臨床上常用的脊柱手術(shù)定位方法有：解剖標(biāo)志加X線片定位法，簡(jiǎn)便快速，但準(zhǔn)確率低，不能確定微創(chuàng)手術(shù)所需的椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。該方法可因解剖變異(腰椎移行椎或13根肋)及因患者體胖、節(jié)段不清等原因而出現(xiàn)術(shù)前定位錯(cuò)誤?？耸厢樁ㄎ环ㄒ约敖饘傥飿?biāo)記法是目前臨床上使用較多的確定手術(shù)區(qū)域的方法，此方法需要多次移動(dòng)C型臂機(jī)和克氏針才能確定手術(shù)部位，定位時(shí)間較長(zhǎng)，亦可因透視后定位針移動(dòng)等造成定位失敗。金屬網(wǎng)、框定位法可減少C型臂機(jī)透視次數(shù)，降低醫(yī)護(hù)人員及患者X線輻射量，但金屬網(wǎng)、框是硬的，是在一個(gè)平面上定位，人體腰背有一定凹凸變化，金屬與體表存在一定距離，可在透視圖像上產(chǎn)生相應(yīng)的誤差而影響手術(shù)定位的精準(zhǔn)度。因此，目前經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)還存在X線透視次數(shù)多、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、患者及手術(shù)人員輻射大等問題[4]。

本研究中設(shè)計(jì)的柔軟型胸腰椎定位器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用簡(jiǎn)便，柔軟可折疊。本定位器的金屬螺帽、墊圈和細(xì)不銹鋼管是用細(xì)鋼絲分節(jié)段鏈接起來的，可以上下、左右、前后活動(dòng)，隨皮膚表面凹凸變化而變化，緊貼皮膚表面，可減少因標(biāo)志物與體表間距離在透視圖像上產(chǎn)生的誤差。同時(shí)定位器一側(cè)隨腰肌邊緣自然下垂可直接再進(jìn)行側(cè)位透視，以便確定椎體和椎弓根方向。通過與傳統(tǒng)解剖標(biāo)志加X線片定位法、克氏針定位法以及金屬物標(biāo)記法進(jìn)行比較，本方法具有定位準(zhǔn)確性高、定位時(shí)間短、透視次數(shù)少、患者及手術(shù)人員受X線輻射量低等優(yōu)點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為在胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)中柔軟型胸腰椎定位器具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

本研究中涉及的病例均為胸腰椎骨折患者，骨折范圍T11～L4，且僅局限在椎體成形術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)前定位，能否更廣泛地在胸腰椎其他微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用該定位器尚有待進(jìn)一步研究。

[1]Blondel B，F(xiàn)uentes S，Pech-Gourg G，etal.Percutaneous manage-ment of thoracolumbar burst fractures：Evolution of techniques and strategy[J].Orthop Traumatol Srug Res，2011，97(5)：527-532.

[2]羅亞平，王勤業(yè)，馮夏鶯，等.微創(chuàng)經(jīng)皮AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(8)：678-680.

[3]Prokop A，Lohlein F，Chmielnicki M，etal.Minimally invasive percutaneous instrumentation for spine fractures[J].Unfallchirurg，2009，112(7)：621-624；626-628.

[4]Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，etal.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J].Eur Spine J，2009，18(Supp11)：71-74.

1008-5572(2016)08-0721-02

R683.2

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2016-04-15

羅亞平(1960- )，男，主任醫(yī)師，上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，201802。

國家實(shí)用新型專利：一種柔性胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)定位器(ZL 2015 2 0241702.9)