賀云，余鵬，吳波，張?jiān)品?，閔捷，段洪

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明　650011)

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后路釘棒結(jié)合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折

賀云，余鵬，吳波，張?jiān)品?，閔捷，段洪

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明650011)

目的總結(jié)和探討后路釘棒結(jié)合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折的臨床療效及可推廣性。方法采用后路釘棒結(jié)合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折23 例，其中男17 例，女6 例；年齡18～49 歲，平均36.6 歲。高處墜落傷12 例，車禍傷10 例，重物砸傷1 例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～21 d，平均7 d。C1.2型7 例，C1.3型16 例。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間及失血量，術(shù)后記錄并發(fā)癥，術(shù)后1周內(nèi)Matta骨折復(fù)位評價(jià)，術(shù)后1年Majeed功能療效評價(jià)。結(jié)果所有病例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間(14.13±2.11)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；術(shù)中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自體血回輸，部分術(shù)后少量輸血。術(shù)后1周攝片，Matta骨折復(fù)位評價(jià)：優(yōu)20 例，良1 例，可2 例，優(yōu)良率91.3%。術(shù)后1年Majeed功能療效評價(jià)，優(yōu)19 例，良3 例，中1 例，優(yōu)良率95.6%。術(shù)后1年內(nèi)所有骨盆骨折均愈合。結(jié)論采用后路釘棒固定結(jié)合前路改良Stoppa入路重建板固定術(shù)式使骨盆C1.2和C1.3型骨折治療變得簡單，療效肯定，值得推廣。

骨盆骨折；內(nèi)固定；后路釘棒；改良Stoppa入路

隨著交通事故及高墜傷的頻發(fā)，骨盆Tile C型骨折在臨床上變得多見，其為完全不穩(wěn)定損傷，骨盆環(huán)斷裂伴骨盆底的完全破裂，因此極其不穩(wěn)定，類似骨盆切除的狀態(tài)[1]。骨盆Tile C型骨折又以Tile C1型常見。國內(nèi)外學(xué)者主張手術(shù)治療，且應(yīng)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但目前手術(shù)方式多樣，無固定術(shù)式。作者對2008年1月至2014年3月本治療組收治的23 例骨盆Tile C1型骨折患者采用后路釘棒固定，結(jié)合前路改良Stoppa入路重建板固定術(shù)式治療，初步療效佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料根據(jù)修正Tile分類入選病例23 例，男17 例，女6 例；年齡18～49 歲，平均36.6 歲。致傷原因：高處墜落傷12 例，車禍傷10 例，重物砸傷1 例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～21 d，平均7 d。術(shù)前患者均攝骨盆正位、入口出口位X線片和CT薄掃加重建檢查。本組23 例C型骨折，其中C1.2型7 例，C1.3型16 例。合并損傷：休克4 例，尿道挫傷2 例，尿道斷裂傷1 例，多發(fā)性肋骨骨折5 例，骶叢神經(jīng)撕裂1 例，腰椎橫突骨折4 例，股骨骨折1 例。

1.2入院急診處理及術(shù)前準(zhǔn)備入院后生命體征測定，有重點(diǎn)的全身檢查，了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況；清理和通暢呼吸道，必要時(shí)氣管插管等，吸氧，心電監(jiān)測；建立靜脈通道，立即抽血送檢、輸液；常規(guī)插導(dǎo)尿管，布單綁扎穩(wěn)定骨盆；結(jié)合患者初步體檢情況請有關(guān)科室會診行相應(yīng)專科處置；患者情況允許，積極完善相關(guān)影像學(xué)檢查及輔助檢查。積極處理急危重癥，患者病情穩(wěn)定后做骨盆手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備需復(fù)查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，備血，骨盆正位、入口出口位X線片和CT薄掃加重建閱讀分析，麻醉科會診評估等。

1.3手術(shù)方法21 例先采用仰臥位改良Stoppa入路治療前環(huán)骨折。于恥骨聯(lián)合上方約2 cm處取橫弧形切口，切口稍偏向患側(cè)，長度視骨折情況決定，橫行切開皮膚、皮下組織，向上游離皮瓣，縱行切開腹白線，并向兩側(cè)牽開腹直肌(根據(jù)情況一側(cè)腹直肌可切斷)。沿真性骨盆緣推開腹膜，注意保護(hù)膀胱，將腹直肌、髂外血管神經(jīng)索牽向外側(cè)，顯露骨折斷端，顯露骨盆弓狀線近端時(shí)注意保護(hù)髂血管，防止過度牽拉導(dǎo)致血管栓塞、撕裂等。骨折復(fù)位后重建鋼板固定。放置負(fù)壓引流后逐層縫合。之后俯臥位治療后環(huán)骨折。于傷側(cè)腰骶部旁開2 cm作縱行皮膚切口，豎棘肌間顯露L4～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，根據(jù)不同情況行同側(cè)L4、L5椎弓根釘或S1椎弓根釘植入，之后于髂嵴后部做皮膚切口，逐層進(jìn)入暴露髂骨，根據(jù)賀云等[2]報(bào)道方法植入髂骨螺釘1～2枚，行腰髂釘棒臨時(shí)連接，暫不鎖緊，通過釘棒應(yīng)用器械對后環(huán)骨折脫位進(jìn)行復(fù)位，C型臂透視滿意，鎖緊螺帽。2 例后環(huán)骨折脫位交鎖明顯行漂浮體位前后同切開復(fù)位，余處理相同。

1.4術(shù)后處理術(shù)后留置引流管24～48 h，應(yīng)用抗生素72 h，鎮(zhèn)痛治療，藥物結(jié)合氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成，及時(shí)復(fù)查術(shù)后X線片。術(shù)后1周臥床，加強(qiáng)下肢主動及被動功能鍛煉。視患者情況第2周開始拄拐不完全負(fù)重，逐步增加下床活動時(shí)間，12周后開始完全負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月返院復(fù)診，所有病例骨折愈合后取出后路釘棒。

2　結(jié)　　果

23 例均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均(14.13±2.11)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；術(shù)中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自體血回輸，部分術(shù)后少量輸血。術(shù)后1周攝片按Matta骨折復(fù)位評價(jià)，優(yōu)20 例，良1 例，可2 例，優(yōu)良率91.3%。術(shù)后1年按Majeed功能療效評價(jià)，優(yōu)19 例，良好3 例，中1 例，優(yōu)良率95.6%。術(shù)后1年內(nèi)所有骨盆骨折愈合。術(shù)后并發(fā)癥及處理：2 例前路鋼板螺釘松動，骨折有移位，囑患者延遲負(fù)重時(shí)間，骨折最終愈合，取出內(nèi)固定；4 例出現(xiàn)陰囊腫脹，對癥處理后好轉(zhuǎn)；1 例腹部切口淺表感染，經(jīng)換藥清創(chuàng)后治愈；1 例髂骨釘尾推頂皮膚過高，囑患者早期臥位時(shí)墊海綿墊，后期多側(cè)臥，骨折愈合后取出內(nèi)固定后緩解。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3　討　　論

3.1骨盆的解剖及穩(wěn)定性骨盆可以看做是一個(gè)完整的環(huán)，由骶尾骨及兩側(cè)髖骨借堅(jiān)強(qiáng)的韌帶及纖維軟骨組織連結(jié)而成。骨盆通過后部韌帶復(fù)合體、髂腰韌帶、骶髂韌帶、盆底組織和恥骨聯(lián)合獲得穩(wěn)定。生物力學(xué)的研究表明骨盆的穩(wěn)定性很大程度依賴后部韌帶復(fù)合體和盆底組織的完整性[1]。骨盆C型骨折為完全不穩(wěn)定骨折，存在垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。修正Tile分型將其分為3類：C1為單側(cè)后弓完全損傷，通過髂骨的骨折為C1.1，通過骶髂關(guān)節(jié)的骨折脫位為C1.2，骶骨骨折為C1.3；C2為雙側(cè)損傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，一側(cè)垂直不穩(wěn)定；C3雙側(cè)損傷，均完全不穩(wěn)定[3]。骨盆C型骨折垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，治療這種不穩(wěn)定骨盆損傷的直接方法是后方及前方均固定[3]。

圖1　術(shù)前正位X線片示Tile C1型骨盆骨折　　　(右側(cè)骶骨、恥坐骨骨折)

圖2　術(shù)前CT示Tile C1型骨盆骨折　(右側(cè)骶骨經(jīng)骶孔骨折)

圖3　術(shù)后1周正位X線片示骨折復(fù)位良好

3.2后路釘棒治療骨盆C型骨折后環(huán)目前骨盆后環(huán)骨折手術(shù)的常用方法：a)骶骨棒橫向貫穿髂后翼內(nèi)固定。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、創(chuàng)傷小、安全等，但器械本身沒有復(fù)位功能，特別是沒有縱向復(fù)位的功能，僅適用于骨盆后環(huán)不穩(wěn)無縱向移位的TileB型骨折，不適用于伴有骶神經(jīng)損傷的骶骨骨折、雙側(cè)髂骨翼骨折、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼和髂后上棘不完整者。復(fù)位固定時(shí)因過度擠壓易出現(xiàn)骨塊重疊移位，容易加重神經(jīng)損傷[4]；b)骶髂螺釘固定。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、精確度高等，但缺點(diǎn)是骨盆需準(zhǔn)確復(fù)位方能達(dá)到準(zhǔn)確的骶髂螺釘植入，如有骶骨和髂骨翼骨折或者骨質(zhì)疏松時(shí)，難以達(dá)到牢固固定，有時(shí)需依靠術(shù)中CT或?qū)Ш蕉ㄎ?；c)前路或后路鋼板內(nèi)固定。前路暴露位置深在，容易損傷L5神經(jīng)根，如髂骨翼骨折，則螺釘無法固定骨折，后路鋼板放置簡單，但固定效率不佳，抗縱向及旋轉(zhuǎn)能力差，不能早期下地活動。d)后路釘棒。下腰椎或骶骨上植入椎弓根釘，髂骨植入髂骨釘，棒經(jīng)過轉(zhuǎn)換器連接椎弓根釘和髂骨釘，可通過專用工具進(jìn)行骨折脫位復(fù)位。本組入選病例C1.2型7 例，C1.3型16 例均行后路釘棒固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均約80 min，失血平均230 mL，術(shù)后攝片按Matta骨折復(fù)位評價(jià)優(yōu)良率91.3%，術(shù)后1年按Majeed功能療效優(yōu)良率95.6%，所有骨折均愈合，取出內(nèi)固定，保留腰骶部活動單位。筆者認(rèn)為隨著骨科專科醫(yī)師對脊柱后路釘棒技術(shù)的熟練掌握，進(jìn)行脊柱骨盆的后路釘棒固定使得骨盆C型骨折的復(fù)位固定變得簡單，達(dá)到牢固固定，治療效果優(yōu)良。但對于C1.1型骨折，后環(huán)骨折經(jīng)過髂骨，通過髂骨的切開復(fù)位內(nèi)固定即可達(dá)到穩(wěn)定固定，所以不需行后路釘棒固定。

3.3前方Stoppa入路固定前環(huán)骨折目前多主張前路切開行重建鋼板內(nèi)固定。手術(shù)入路有經(jīng)髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路、Stoppa入路。髂腹股溝入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需暴露精索(子宮圓韌帶)、肌腔隙、血管腔隙等結(jié)構(gòu)顯露骨折端，但術(shù)中仍難以直視下顯露四邊體，手術(shù)視野和操作受到較大影響。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如腹股溝疝、髂外血管損傷、動脈栓塞、膀胱損傷、股神經(jīng)及異位骨化等亦不少見。Pfannenstiel入路適用于恥骨聯(lián)合分離、恥骨聯(lián)合旁及部分恥骨支中部骨折，由于保留部分腹直肌鞘附著在恥骨聯(lián)合上，故對于恥骨支高位骨折及部分靠近髖臼的恥骨支中段骨折顯露不良。Stoppa入路由Hirvensalo等率先使用[5]，臍下正中至恥骨聯(lián)合上緣切口，順序暴露至腹白線并縱向剖開腹白線，鈍性分離腹膜前間隙直到恥骨聯(lián)合處，向兩側(cè)拉開腹直肌，從而顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分。后Cole等將Stoppa入路改良[6]，于下腹部橫弧形切開皮膚、皮下，縱行切開腹白線，術(shù)側(cè)腹直肌可行切斷或行恥骨聯(lián)合、恥骨上止點(diǎn)剝離，鈍性腹膜外分離暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真性骨盆，四邊體、髖臼后柱及坐骨大切跡亦可得到良好復(fù)位固定，在軟組織較小損傷下得到和Stoppa入路相同的顯露效果。本組病例平均總手術(shù)時(shí)間為140 min，前路時(shí)間平均60 min，并且在骨盆前環(huán)手術(shù)過程中，注意腹壁下動脈及其與閉孔動脈的交通支，手術(shù)通常失血較少，本組病例失血平均為350 mL，多來自于后路釘棒固定。從手術(shù)耗時(shí)及失血方面看，該入路有優(yōu)勢。但對于改良Stoppa入路肥胖、下腹部既往手術(shù)史患者需根據(jù)顯露范圍確定是否采用，對髂骨翼的顯露需采取別的手術(shù)入路。作者通常選擇先前路后后路完成手術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)骨盆C型骨折無明顯骨折脫位交鎖，前環(huán)均較易復(fù)位良好，從而為后路手術(shù)提供更安全的保障，但2 例后環(huán)骨折脫位交鎖明顯行漂浮體位，前后同時(shí)處理使骨折脫位復(fù)位。

筆者治療體會，采用后路釘棒固定，結(jié)合前路改良Stoppa入路重建板固定術(shù)式使骨盆C1型骨折的治療變得簡單，療效肯定，可以推廣。

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Posterior Screw-rod Fixation and Modified Stoppa Approach for Treatment of Type C1 Pelvic Fractures

He Yun，Yu Peng，Wu Bo，et al

(Department of Orthopaedics，the First People′s Hospital of Kunming ， Kunming650011，China)

ObjectiveTo summarize and explore the clinical effect and generalizability of posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1pelvic fractures.Methods23 cases of type C1pelvic and fractures were treated with posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach．Operation time，blood loss and postoperative complications were recorded.Matta and Majeed score standards were used to evaluate clinical results.ResultsAll cases were followed up for more than one year.Operation time and blood loss ranged from 120～180 min with an average of 140 min and 100～800 mL with an average of 350 min respectively．Autologous blood transfusion were not adopted in all cases and parts of cases were accepted low volume transfusion.According to Matta score standards，there were excellent in 20，good in 1，fair in 2 one week after operation.One year after surgery， there were excellent in 19，good in 3，fair in 1.There were bone union in all cases in 1 year.ConclusionPosterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures has excellent result.And，the operation makes treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures simple and effective.

pelvic fractures；internal fixation；posterior pedicel screw and rod；modified Stoppa approach

1008-5572(2016)08-0690-03

R683.3

A

2015-10-28

賀云(1976- )，男，主治醫(yī)師，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。