王帥，郭洪敏，聶志奎

(濟寧市第一人民醫(yī)院手足外科， 山東 濟寧　272000)

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克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合法治療錘狀指畸形

王帥，郭洪敏，聶志奎

(濟寧市第一人民醫(yī)院手足外科， 山東 濟寧272000)

目的探討應(yīng)用單枚克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合方法治療錘狀指的臨床療效。方法2011年6月至2014年10月，對23 例錘狀指患者應(yīng)用單枚克氏針固定遠指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)骨道縫合法重建伸指肌腱止點。術(shù)后6周拔除克氏針進行功能康復(fù)鍛煉。結(jié)果術(shù)后隨訪4～11個月，平均6個月，其中20 例獲得隨訪，3 例失訪，將患指與健指的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動度進行對比，按照TAM系統(tǒng)評定方法進行評定，優(yōu)12 例，良5 例，差3 例，優(yōu)良率85.00%。結(jié)論應(yīng)用單枚克氏針固定并行雙側(cè)骨道縫合方法治療錘狀指畸形操作簡便、固定牢固、經(jīng)濟實用，獲得了良好的活動度，是治療錘狀指的有效方法。

肌腱損傷；錘狀指；外科手術(shù)

錘狀指畸形是指指伸肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂回縮，或伴有遠節(jié)指骨基底骨折后導(dǎo)致的手指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形[1]，是臨床上較為常見的手指損傷，如果不能及時糾正，由于屈肌力量相對增大，導(dǎo)致屈指畸形加重，對日常生活產(chǎn)生影響。所以錘狀指畸形常需要手術(shù)進行治療，一般涉及伸指肌腱止點的重建。2011年6月至2014年10月，我院對23 例錘狀指畸形患者應(yīng)用單枚克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合方法修復(fù)伸指肌腱止點，術(shù)后取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共23 例，男17 例，女6 例；左手8 例，右手15 例；年齡22～53 歲，平均33 歲。均為單個手指閉合性損傷，其中示指3 例，中指7 例，環(huán)指4 例，小指9 例。受傷后就診時間為3 h～6 d。致傷原因：挫傷15 例，打架扭傷6 例，砸傷2 例。術(shù)前所有患者常規(guī)行患指X線檢查，本組23 例中有4 例伴有遠節(jié)指骨基底撕脫骨折，但骨折塊均較小。所有患者均為錘狀指畸形，遠指間關(guān)節(jié)被動活動正常。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在指神經(jīng)阻滯麻醉下進行，并用指根橡皮條止血，取遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形切口。全層切開皮膚，絲線縫合皮瓣邊緣后掀起皮瓣，近端完全暴露伸指肌腱斷端，遠端暴露末節(jié)指骨基底，注意保護甲根部，骨銼去除末節(jié)指骨基底部分骨皮質(zhì)。用0.8 mm克氏針在末節(jié)指骨基底側(cè)方橫穿兩孔，基底背側(cè)再穿兩貫通孔，孔間距約為4 mm。兩根4-0肌腱線在肌腱斷端做2個Kessler縫合，保留長線，用空針頭做牽引，將一側(cè)的縫合線頭經(jīng)同側(cè)骨道穿出，再沿末節(jié)基底表面穿回切口處，準備和另一線頭打結(jié)。另一側(cè)處理方法同上。然后將患指用1枚直徑1 mm的克氏針縱行固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，背伸約5°～10°。將兩側(cè)縫線拉緊后打結(jié)固定，5-0線縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理術(shù)后2周拆除縫線，石膏托或者患指支具伸直位固定3周，3周后掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)正?；顒?，6周后拔除克氏針，指導(dǎo)患者逐漸進行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動、被動功能活動鍛煉。

2　結(jié)　　果

本組術(shù)后20 例患者獲得隨訪，3 例患者失訪，隨訪時間為4～11個月，平均6個月。所有患者切口均一期愈合良好，術(shù)后功能評定主要依據(jù)患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈伸活動度，并參照1975年美國手外科學(xué)會推薦的總主動活動度(total active movement，TAM)系統(tǒng)評定方法進行[2]，優(yōu)：正常；良：患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度大于健側(cè)的75%；中：活動度大于健側(cè)的50%；差：活動度小于健側(cè)的50%。本組優(yōu)12 例，良5 例，差3 例，優(yōu)良率85.00%。

典型病例為一31 歲男性患者，戳傷致右手環(huán)指遠節(jié)疼痛、伸直受限1 d。查體見右手環(huán)指遠節(jié)錘狀指畸形，術(shù)前X線檢查未見骨折，傷后2 d行手術(shù)治療。術(shù)后右手環(huán)指切口愈合良好，術(shù)后6個月右手環(huán)指遠節(jié)主動屈曲75°、伸直0°。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3　討　　論

伸指肌腱止點損傷所導(dǎo)致的錘狀指畸形是臨床常見的手外傷之一，一般可以分為軟組織性(肌腱從止點撕脫或者單純斷裂)和骨性(末節(jié)撕脫骨折)。如果治療不及時或者不恰當，會影響患指功能及外觀。伸指肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂后往往造成斷端回縮，肌腱本身較薄且斷面接觸少，保守治療如石膏或支具外固定不能達到良好愈合的目的，故失敗率較高。薛云皓等[3]報道對172 例錘狀指患者進行支具外固定治療后分析，愈合率僅有56.4%。有作者提出錘狀指的手術(shù)治療效果可靠，所以建議早期手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療方法較多，如鋼絲抽出法、微型錨釘固定法、克氏針內(nèi)固定法等[5]。但是臨床療效差異較大，目前尚無統(tǒng)一標準，例如鋼絲抽出法鋼絲長期外露，造成感染風(fēng)險加大，且壓迫遠節(jié)皮膚，引起感覺異常。錨釘固定常引起排異反應(yīng)，迫使二次手術(shù)取出，且該方法花費較高，患者大多難以接受。所以如何選擇正確的手術(shù)方法，一直是我們手外科醫(yī)師討論的問題。本組探討一種經(jīng)濟、實用的手術(shù)方法，采用單枚克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合方法治療錘狀指，并取得了滿意的效果。

圖1術(shù)前大體照可見右手環(huán)指錘狀指畸形圖2術(shù)前X線片未見骨折圖3術(shù)中可見伸肌腱自止點撕脫

圖4術(shù)后切口愈合好圖5復(fù)查X線片示克氏針位置良好圖6術(shù)后6個月復(fù)查手指屈伸活動良好

該術(shù)式具有下列優(yōu)點：a)兩根肌腱線經(jīng)雙側(cè)骨道固定，愈合過程中抗拉力較好；b)克氏針固定可靠、穩(wěn)定，避免單純外固定引起的松動，從而影響肌腱與骨質(zhì)的愈合；c)無需鋼絲固定，并發(fā)癥少，減少患者痛苦；d)能夠完全恢復(fù)肌腱止點的解剖關(guān)系，更進一步促進腱骨愈合；e)術(shù)中避免廣泛剝離，保護皮瓣血運，術(shù)后切口皮膚愈合好；f)不用錨釘固定，減少花費并避免了異物排異反應(yīng)。

手術(shù)操作過程中及術(shù)后需要注意的問題：a)雙側(cè)骨道穿孔一般選擇0.8 mm的克氏針，減輕關(guān)節(jié)面損傷可能，縱行固定時需要選擇1 mm的克氏針，這樣更為牢固；b)遠節(jié)指骨基底伸指肌腱止點處一定要銼出粗糙面，更有利于肌腱牢固的固定在骨面上[6]；c)克氏針穿入過程中盡可能一次成功，避免多次穿入帶來的骨關(guān)節(jié)面破壞，必要時可行術(shù)中透視；d)術(shù)中牽引線一定要緊貼骨面，避免軟組織嵌入后造成打結(jié)松弛；e)如果肌腱斷端瘢痕增生嚴重，需要徹底切除瘢痕組織，避免二次斷裂；f)術(shù)后可用石膏托固定2～3周，從而減輕近端伸肌腱的牽拉，影響腱骨愈合；g)拔除克氏針后需要在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸進行遠節(jié)屈伸活動鍛煉，如果用力過大可造成再次斷裂，如鍛煉不佳會影響手術(shù)效果。本組隨訪患者中功能鍛煉較好，故我們主張錘狀指應(yīng)盡早手術(shù)治療，該方法療效確切、經(jīng)濟實用。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：492-496.

[2]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：207.

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1008-5572(2016)08-0733-02

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2015-10-16

王帥(1985- )，男，醫(yī)師，濟寧市第一人民醫(yī)院手足外科，272000。