張東，陳敬忠

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江　641000)

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臨床經(jīng)驗(yàn)

微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫

張東，陳敬忠

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江641000)

目的探討微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療腰椎滑脫疾病中的臨床療效。方法采用微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫12 例，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，采用俯臥位，棘突旁作1～2 cm小切口，經(jīng)微創(chuàng)擴(kuò)張通道于椎間隙植入融合器植骨融合后，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定提拉椎體復(fù)位。術(shù)后定期復(fù)查X線片以觀察固定節(jié)段的穩(wěn)定性和融合情況。結(jié)果術(shù)后12 例全部獲得隨訪，隨訪6～12個月，平均8個月?；摼耆珡?fù)位，無植骨不融合。內(nèi)固定節(jié)段穩(wěn)定，腰椎椎間高度及生理曲度都得到良好重建及維持，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動及脫出，無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫，防止了棘突旁肌肉和韌帶的剝離，完全恢復(fù)腰椎序列，復(fù)位良好，是一種積極有效的方法。

腰椎；滑脫；微創(chuàng)；內(nèi)固定

腰椎滑脫是指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。簡單地說腰椎滑脫是指一個椎體在另一椎體上向前或向后移位。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于L5和L4椎體，約占95%，其中L5椎體發(fā)生率為82%～90%，其他腰椎少見。一些外傷或退行性滑脫可多節(jié)段同時發(fā)生，甚至出現(xiàn)后滑脫。傳統(tǒng)開放后路內(nèi)固定手術(shù)存在感染率高，出血量大，椎旁肌肉損傷大，住院時間，臥床時間長等缺點(diǎn)[1-2]，2010年8月至2011年8月我院采用微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫12 例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組12 例患者，男8 例，女4 例；年齡28～76 歲；均為Ⅱ～Ⅲ度腰椎滑脫，合并雙側(cè)椎弓峽部裂。所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行了腰椎正、側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，確定了腰椎滑脫位置及程度、有無雙側(cè)椎弓峽部裂、腰椎管狹窄程度及脊髓受壓等。

1.2影像學(xué)資料所有病例均常規(guī)行X線片檢查、MRI檢查及脫位節(jié)段CT檢查。X線片，CT片主要表現(xiàn)為腰椎序列異常，椎體間移位，椎間隙高度降低，腰椎生理曲度不連續(xù)，雙側(cè)椎弓峽部裂。MRI檢查示脊髓嚴(yán)重受壓者4 例，11 例合并滑脫節(jié)段椎間盤纖維環(huán)破壞，髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，同時可清晰顯示脊髓受壓變形或呈“S”形。

1.3手術(shù)方式手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)方式：患者取俯臥位，于術(shù)前用克氏針標(biāo)記C型臂透視定位滑脫椎體及下位椎體的雙側(cè)椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，常規(guī)消毒鋪巾，于癥狀及體征嚴(yán)重一側(cè)椎弓根體表投影處作2 cm長縱向切口，切開皮膚及筋膜組織，用由小到大剝離套筒，剝離關(guān)節(jié)突及椎板上的肌肉組織。然后放入微創(chuàng)擴(kuò)張通道(樞法模公司quadrant微創(chuàng)擴(kuò)張通道系統(tǒng))，將切口上下、左右擴(kuò)張為4 cm×2 cm大小的手術(shù)操作范圍，植入系統(tǒng)自帶冷光源進(jìn)行照明。切除單側(cè)關(guān)節(jié)突，行椎管減壓，摘除椎間盤，刮除椎間隙上下終板軟骨，于經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbal interbody fusion，TLLF)椎間隙內(nèi)斜行置入融合器1枚，行椎間融合。椎間融合完畢，撤出微創(chuàng)擴(kuò)張通道，于原切口用經(jīng)皮椎弓根螺釘(樞法模公司sextent經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng))置入椎弓根螺釘及操作桿，于術(shù)前定位的下位椎弓根處作1 cm長縱向切口，同法置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，連接上下操作桿，穿入連接棒，利用sextent經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的復(fù)位功能，提拉滑脫椎體，復(fù)位滿意，鎖緊螺釘，退出操作桿。同法入置對側(cè)2枚螺釘[3-4]。術(shù)中全程用C型臂透視監(jiān)測置釘位置。

手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：a)顯露椎間隙。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)TLIF與PLIF手術(shù)相同，但是椎板切除的范圍不同。標(biāo)準(zhǔn)的TLIF手術(shù)可以保留椎板和棘突，而經(jīng)患側(cè)關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)突外側(cè)入路達(dá)到椎間隙，也可根據(jù)需要切除半椎板或全椎板，一般而言需要切除一側(cè)關(guān)節(jié)突的大部或全部，以保證不牽拉或少牽拉硬膜囊，然后利用椎弓根螺釘適度撐開椎間隙。b)切除椎間盤。切除椎間盤前必須充分暴露減壓節(jié)段的神經(jīng)根和相鄰上一節(jié)段的神經(jīng)根，直視下用神經(jīng)根拉鉤輕柔的拉開此2條神經(jīng)根，顯露纖維環(huán)的側(cè)后方，用尖刀沿邊緣弧線或十字切開纖維環(huán)，盡可能多的切除椎間盤組織。c)處理椎間隙。用直型或弧型的環(huán)狀刮匙刮除上下兩個軟骨終板，確?；紓?cè)的軟骨終板被徹底刮除，并盡量刮除對側(cè)的軟骨終板軟骨。d)植骨。測量椎間隙的高度和深度，選擇合適型號的腎形椎間融合器，于椎間隙前方植入適量的碎骨塊并壓實(shí)，植入椎間融合器后，使其橫臥于椎間隙內(nèi)，并確保其后緣距離椎體后緣不少于3 mm，放置完畢后透視確認(rèn)椎間融合器的位置滿意。e)椎體間加壓。于椎體間適當(dāng)加壓，以使植骨塊和融合器以椎體上下終板間接觸緊密，最后行椎管內(nèi)探查，確保融合器的穩(wěn)定，椎管內(nèi)無任何致壓物。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、脫水劑、抗生素治療。術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動，切口術(shù)后10～12 d拆線，所有切口均Ⅰ期/甲級愈合。術(shù)后常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片，顯示腰椎解剖對位關(guān)系、生理弧度及椎間隙高度完全恢復(fù)正常，見前方椎間融合器及椎弓根螺釘位置良好，脊髓神經(jīng)功能無損傷。

2　結(jié)　　果

手術(shù)時間70～150 min，平均110 min，失血量60～200 mL，平均150 mL，手術(shù)中均不需要輸血。術(shù)中無大血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均無感覺和肌力的下降，即術(shù)中未加重脊髓功能的損害。1 例患者術(shù)后CT顯示L5椎弓根螺釘位置欠佳，內(nèi)傾角度不夠，釘尖穿出椎體側(cè)方皮質(zhì)，但患者術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥，未發(fā)生特殊不適，且不影響固定效果，因而未進(jìn)行調(diào)整螺釘位置的第2次手術(shù)。另有1 例患者術(shù)后1周下地活動后，出現(xiàn)腰背部肌肉疼痛，休息后緩解，2個月后疼痛消失。術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分明顯降低(見表1)。本組病例術(shù)后隨訪6～12個月，定期復(fù)查腰椎X線片，腰椎高度、生理曲度和穩(wěn)定性維持良好，8～10個月椎間骨性融合。無后凸畸形發(fā)生，無內(nèi)固定發(fā)生松動、斷裂、滑脫等并發(fā)癥。

表1　治療前后VAS評分、ODI評分結(jié)果比較

典型病例為一46 歲男性患者，L4椎體滑脫Ⅱ度伴雙側(cè)椎弓根峽部裂，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示L4椎體滑脫Ⅱ度伴雙側(cè)椎弓根峽部裂

圖2　術(shù)后正側(cè)位X線片示L4椎體滑脫復(fù)位固定良好

3　討　　論

腰椎滑脫為一種常見的腰椎疾病，給患者帶來很多痛苦，傳統(tǒng)腰椎滑脫開放后路內(nèi)固定手術(shù)存在感染率高，出血量大，椎旁肌肉損傷大，住院時間，臥床時間長等缺點(diǎn)。我科采用微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎間融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫，患者可早期下床活動，避免了椎旁肌肉，韌帶和筋膜的廣泛剝離和長時間肌肉牽拉導(dǎo)致的肌肉缺血壞死和纖維化，防止造成術(shù)后長期的腰背部頑固疼痛和僵硬，避免了腰椎后路手術(shù)的醫(yī)源性損傷[1-3]。對于Ⅱ、Ⅲ度的腰椎滑脫，在手術(shù)時我們一般先行椎間隙松解處理，切除椎間盤及軟骨終板，安置椎弓根螺釘，利用樞法模公司微創(chuàng)椎弓根螺釘SEXTANT系統(tǒng)自帶提拉復(fù)位裝置進(jìn)行提拉復(fù)位。對于嚴(yán)重的Ⅲ度椎體滑脫，復(fù)位非常困難的，我們采用先切除雙側(cè)的關(guān)節(jié)突及增生的瘢痕組織，充分松解神經(jīng)根，安置對側(cè)的椎弓根螺釘及操作臂進(jìn)行部分的撐開及提拉復(fù)位，再進(jìn)行切除椎間盤，行椎間融合，然后置入減壓側(cè)的椎弓根螺釘，行雙側(cè)的提拉復(fù)位。

TLIF手術(shù)并發(fā)癥主要有硬膜囊撕裂、一過性神經(jīng)麻痹、假關(guān)節(jié)形成等[5]。Schwender報道的49 例行微創(chuàng)TLIF治療的患者中，術(shù)后有4 例發(fā)生并發(fā)癥，其中2 例發(fā)生椎弓根釘?shù)囊莆唬? 例融合器位置放置不當(dāng)，1 例發(fā)生對側(cè)神經(jīng)根管的狹窄。2007年有學(xué)者報道了1 例TLIF術(shù)后對側(cè)神經(jīng)根病的病例[6]。當(dāng)然，手術(shù)并發(fā)癥除了與手術(shù)方式有關(guān)外，還與術(shù)者對手術(shù)的熟悉掌握程度相關(guān)。

有學(xué)者對微創(chuàng)TLIF和開放TLIF的并發(fā)癥進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查。調(diào)查顯示，微創(chuàng)TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率為18%，而開放TLIF組為40.9%[7]。Rovner等[8]也進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究，比較微創(chuàng)TLIF與開放TLIF的術(shù)后感染率。結(jié)果證明，在251 例施行開放TLIF的患者中，有9 例患者由于術(shù)后感染而再次被送入手術(shù)室，感染率為3.6%。而196 例接受微創(chuàng)TLIF的患者無一例發(fā)生感染。

目前研究均表明，微創(chuàng)TLIF與開放TLIF能夠達(dá)到的療效是完全一致的。微創(chuàng)TLIF較開放TLIF肯定存在的優(yōu)勢包括：出血量少，平均住院天數(shù)短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對軟組織的損傷程度輕等。但這種手術(shù)方式也存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，即手術(shù)時間較長，術(shù)中透視時間更長，長期從事手術(shù)的醫(yī)生放射損害加大，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求更高，有較長的學(xué)習(xí)曲線?？傊?，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，采用空心萬向螺釘?shù)慕?jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)與微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合的手術(shù)，已可用于腰椎滑脫、腰椎骨折、腫瘤等各種腰椎疾病的治療，并且避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的各種缺點(diǎn)[9-10]。

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Under the Expansion of Minimally Invasive Lumbar Interbody Fusion Channel Percutaneous Pedicle Screw Fixation of Lumbar Spondylolisthesis

Zhang Dong，Chen Jinzhong

(The Second People′s Hospital，Neijiang 641000，China)

ObjectiveExpansion of minimally invasive percutaneous interbody fusion under channel pedicle screw fixation in the treatment of spondylolisthesis in the clinical disease and application value.MethodsMinimally invasive lumbar interbody fusion under expansion channel percutaneous pedicle screw fixation of spondylolisthesis in 12 cases，operations were carried out under general anesthesia，the prone position，spinous process for the 1～2 cm small incision，The minimally invasive expansion of the channel in the intervertebral fusion cage implantation after percutaneous pedicle screw fixation pulling vertebra reduction.After periodic review of X-ray film to observe the stability of a fixed segment，and fusion rate.ResultsAfter 12 cases were followed up for 6 to 12 months，an average of 8 months.Slippage are fully reset，no bone graft and fusion.Segmental fixation stability，lumbar intervertebral height and lordosis have been rebuilding and maintaining good，does not appear fracture fixation，loosening and extrusion，without blood vessels，nerve injury.ConclusionUnder the expansion of minimally invasive lumbar interbody fusion channel percutaneous pedicle screw fixation of spondylolisthesis，to prevent the spinous process of stripping the muscles and ligaments，lumbar sequence fully restored，good reduction，spinal compression before and after the party has been completely lifted，sliding out of line segment obtained immediately after the stable，low back muscle strength have been protected，can get out of bed early，to facilitate post-operative care and functional training，as a positive and effective ways.

lumbar；spondylolisthesis；minimally invasive；fixation

1008-5572(2016)08-0718-03

R681.5+7

B

2015-12-11

張東(1978- )，男，副主任醫(yī)師，四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科，641000。