孫小麗，柳　澄

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

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肺曲霉病的CT基本征象

孫小麗1，柳澄2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250021）

肺；曲霉菌?。惑w層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

肺曲霉?。╬ulmonary aspergillosis，PA）是一種由真菌（主要為煙曲霉菌）引起的肺部霉菌感染性疾病。曲霉菌主要寄生于上呼吸道，健康人對(duì)其有較強(qiáng)的免疫力，多在慢性病患者機(jī)體抵抗力低下時(shí)才致病，分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肺部感染，因大量吸入被真菌孢子所污染的泥土或物質(zhì)造成局部感染，較少見(jiàn)；繼發(fā)性肺部感染，是患者有免疫抑制的背景，在免疫功能低下的狀態(tài)下，感染曲霉菌而發(fā)病。因此，患者常有原發(fā)病變的基本癥狀，如重度感染、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、艾滋病、惡性腫瘤等。

肺曲霉菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、乏力、盜汗、消瘦，同時(shí)又易并發(fā)細(xì)菌、病毒感染，預(yù)后差，病死率高。而其影像學(xué)表現(xiàn)又復(fù)雜多樣，與肺炎、肺結(jié)核、肺癌及肺膿腫等肺部疾病鑒別困難，誤診率高。因此，肺曲霉病成為困擾臨床及影像醫(yī)師的一大難題。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》［1］，肺曲霉病臨床分為3型：寄生型（曲霉菌球）、過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）和侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）。本文通過(guò)對(duì)各型肺曲霉病的相關(guān)CT征象進(jìn)行分析，提高對(duì)該病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，以期在臨床工作中，能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大限度地改善患者預(yù)后，降低病死率。

1　寄生型曲霉病

1.1定義寄生型曲霉病是由曲菌菌絲、炎性細(xì)胞、纖維蛋白、黏液和組織碎屑等組成的球形物，即曲霉菌球，又名菌球型肺曲菌病，在原處于靜止期的肺結(jié)核或肺膿腫空洞或空腔再次活動(dòng)時(shí)，常易感染曲霉菌。它是曲霉病肺內(nèi)病變最常見(jiàn)且最易辨認(rèn)的一類。

1.2CT表現(xiàn)曲霉菌球呈實(shí)性卵圓形團(tuán)塊影，密度均勻，邊緣清楚，輪廓可光整或表面凹凸不平呈分葉狀，游離于空洞內(nèi)，部分曲霉菌球可隨體位改變而移動(dòng)（圖1a，1b），即“滾珠征”，增強(qiáng)掃描后曲霉菌球無(wú)強(qiáng)化（圖1c，1d）。曲霉菌球與空洞壁之間可見(jiàn)裂隙樣或環(huán)狀透光區(qū)，這2種征象均稱為“空氣新月征”［2］（圖1e）。

2　ABPA

2.1定義ABPA亦稱為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，是機(jī)體對(duì)支氣管腔內(nèi)的曲霉菌（多數(shù)是煙曲菌）抗原的過(guò)敏性反應(yīng)。本病與哮喘及肺囊性纖維化有一定的關(guān)系，約14%的長(zhǎng)期哮喘患者和6%的肺囊性纖維化患者可合并ABPA［3］。

ABPA病理特點(diǎn)是支氣管擴(kuò)張并黏液栓塞（曲霉菌菌絲使支氣管腔內(nèi)分泌黏液增多，黏稠度增加，黏液栓不易排出）和支氣管中心肉芽腫、嗜酸性粒細(xì)胞炎性改變或慢性滲出性支氣管炎。

2.2CT表現(xiàn)①“指套征”：擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充填軟組織密度黏液栓，呈“指套狀”改變（圖2）。黏液栓平掃CT值40～80 HU，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，部分黏液栓密度較高，達(dá)90 HU左右。高密度黏液栓可能與菌絲使黏液變稠、濃縮，以及鈣、金屬離子的沉積等有關(guān)。此征象是ABPA的特征性改變［4-7］。②支氣管壁的改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存（圖3）。擴(kuò)張的支氣管管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存，多分布于雙肺上葉支氣管的中內(nèi)2/3肺野區(qū)域，即中心性支氣管擴(kuò)張（葉、段及亞段支氣管），而外周支氣管基本正常。該征象被認(rèn)為是ABPA相對(duì)特征性改變［8］。③支氣管擴(kuò)張（無(wú)黏液栓）：ABPA患者擴(kuò)張的支氣管內(nèi)黏液栓咳出，會(huì)遺留囊狀或柱狀擴(kuò)張支氣管的形狀，而遠(yuǎn)端支氣管相對(duì)正常（圖4a）。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，ABPA擴(kuò)張的支氣管輪廓較普通支氣管擴(kuò)張及繼發(fā)牽拉性支氣管擴(kuò)張更為柔和迂曲，受累范圍較長(zhǎng)時(shí)類似靜脈曲張樣改變。在黏液栓消失約6個(gè)月后，擴(kuò)張的支氣管可基本恢復(fù)（圖4b），這是長(zhǎng)期存在的普通支氣管擴(kuò)張與繼發(fā)牽拉性支氣管擴(kuò)張不同之處。

3　IPA

IPA為曲霉菌通過(guò)血管或氣管侵入肺組織發(fā)生壞死性炎癥，分為血管受侵型和氣道受侵型，是PA中最嚴(yán)重的類型。IPA常見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、器官移植、淋巴瘤、艾滋病及重癥患者晚期等免疫功能低下患者，屬于機(jī)遇性肺感染，病死率極高，早期診斷非常重要。

3.1血管IPA

3.1.1定義曲霉菌經(jīng)血行播散至肺，肺血管被菌絲堵塞，造成局部肺出血及梗死，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)受累。

3.1.2CT表現(xiàn)①肺實(shí)變（氣腔實(shí)變），即肺野內(nèi)以肺葉、段和（或）亞段分布的實(shí)變密度區(qū)（圖5），常伴有充氣支氣管征、空洞、暈征及胸腔積液等。病理基礎(chǔ)為真菌菌絲侵襲較大的肺動(dòng)脈分支，引起局部肺梗死、出血，形成葉、段和（或）亞段分布的片狀實(shí)變區(qū)。②結(jié)節(jié)及腫塊，即肺野內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀的實(shí)變密度灶。結(jié)節(jié)常較小并多發(fā)，腫塊常以單發(fā)為主?？砂橛袝炚?、空洞（圖6）。病理基礎(chǔ)為真菌菌絲侵襲周圍微小血管，引起局部肺梗死、出血，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀病灶。③暈征，即在結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變及空洞等病灶的周圍被密度較淡且均勻的磨玻璃樣密度環(huán)繞（圖7），其CT值高于正常肺實(shí)質(zhì)而低于實(shí)性腫塊。病理基礎(chǔ)為曲霉菌侵襲血管、繼發(fā)中小血管出血性梗死導(dǎo)致周圍肺泡出血。有學(xué)者［10］認(rèn)為，暈征是免疫功能低下的IPA患者早期表現(xiàn)，提示曲霉菌處于活躍期。在Brodoefel等［11］的研究中，暈征的發(fā)生率：第1天為87.5%（35/40），持續(xù)時(shí)間（中位數(shù)）為5 d （1～30 d），暈征的發(fā)生率第4、8、16天分別為62.5%、37.0%和17.5%。但暈征還可見(jiàn)于念珠菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、結(jié)核、Kaposi肉瘤、Wegener肉芽腫等，因此特異性不高［12］。④空洞，即在肺實(shí)變或結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)氣體密度。病理基礎(chǔ)為肺實(shí)變或結(jié)節(jié)中的壞死組織排出后形成。CT表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)大小不等的空洞性病灶，以多發(fā)為主，壁多較薄，邊緣清晰或模糊，周圍可有片狀磨玻璃改變或暈征。部分空洞內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)容物，呈絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)（圖8），稱為“洞絲征”或“懸球征”［13］。也有學(xué)者［11］認(rèn)為空洞是病灶吸收消散的一個(gè)重要征象，該征象往往提示IPA患者免疫功能的恢復(fù)，存活率相對(duì)較高。⑤胸腔積液（單側(cè)或雙側(cè)）（圖9），多發(fā)生在免疫抑制患者。影像上與結(jié)核性胸水、低蛋白血癥胸水、心衰胸水、轉(zhuǎn)移性胸水等難以鑒別，故該征象無(wú)特異性。

3.2氣道IPA 3.2.1定義曲菌孢子經(jīng)呼吸道大量吸入，菌絲在支氣管黏膜上生長(zhǎng)，引起急性氣管-支氣管炎及肺炎。

3.2.2CT表現(xiàn)曲霉菌沿氣道播散引起的曲霉菌性支氣管炎及肺炎，CT表現(xiàn)包括支氣管改變和肺實(shí)質(zhì)改變。①支氣管的改變：真菌性支氣管炎，CT表現(xiàn)為支氣管增粗及“樹(shù)芽征”。細(xì)支氣管的增粗表現(xiàn)為分枝狀或Y型的細(xì)線，小葉中心的細(xì)支氣管的擴(kuò)張并被黏液充填表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)，兩者結(jié)合稱為“樹(shù)芽征”（圖10）。②肺實(shí)質(zhì)的改變：真菌性肺炎的滲出，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀磨玻璃密度病灶（圖11），即肺窗中病灶密度高于周圍正常肺實(shí)質(zhì)，但不掩蓋肺紋理。

總之，IPA的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性影像學(xué)征象。但當(dāng)出現(xiàn)以下征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑IPA感染：①肺內(nèi)出現(xiàn)典型的球形病灶伴空氣新月征或暈征；②高危易感人群中，一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)空洞性病變，尤其是空洞內(nèi)有內(nèi)容物（絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)），周圍伴有暈征；③雙肺多發(fā)病灶，多形性、多灶性改變，多肺葉、肺段分布，單一或多種類型并存并變化較快者。

致謝：感謝濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院提供部分病例圖像。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺真菌病的診斷和治療專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（11）：821-834.

［2］張悅，吳麟，曾獻(xiàn)軍，等.不同致病菌肺真菌病的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3897-3900.

［3］Agarwal R.Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］.Chest，2009，135：805-826.

［4］余輝山，李寶學(xué)，田葵，等.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病影像表現(xiàn)誤診原因與鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45（6）：592-594.

［5］劉莉，關(guān)玉寶，曾慶思，等.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（4）：396-399.

［6］俞肖一，嚴(yán)洪珍，王同德，等.支氣管黏液嵌塞的放射診斷分析［J］．中華放射學(xué)雜志，1999，33（4）：263-266．

［7］Greenberger PA，Bush RK，Demain JG，et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］．J Allergy Clin Immunol Pract，2014，2：703-708.

［8］高健，夏春偉.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的影像學(xué)特點(diǎn)分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（12）：2299-2300.

［9］葉楓，張挪富，鐘南山.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2009，32（6）：434-438.

［10］Shroff S，Shroff GS，Yust-Katz S，et al.The CT halo sign in invasive aspergillosis［J］．Clin Case Rep，2014，2：113-114.

［11］Brodoefel H，Vogel M，Hebart H，et al.Long term CT follow up in 40 non HIV immuncompromised patients with invasive pulmonary aspergillosis：kinetics of CT morphology and correlation with clinical findings and outcome［J］.Am J Roentgenol AJR，2006，187：404-413.

［12］Horger M，Einsele H，Schumacher U，et al．Invasive pulmonaryaspergillosis：frequency and meaning of the“hypodense sign”on unenhanced CT［J］．Br J Radiol，2005，78：697-703.

［13］王立源，張延偉，王慧，等.肺真菌病臨床影像學(xué)分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（6）：651-653.

圖1　同一患者　圖1a，1b　曲霉菌球呈實(shí)性卵圓形團(tuán)塊影，密度均勻，邊緣清楚，游離于空洞內(nèi)，可隨體位轉(zhuǎn)動(dòng)而移動(dòng)　圖1c，1d　增強(qiáng)掃描后菌球不強(qiáng)化　圖1e　曲霉菌球與空洞壁之間可見(jiàn)環(huán)狀透光區(qū)，為“空氣新月征”　圖2　同一患者　圖2a，2b　雙肺上葉中心性支氣管擴(kuò)張，管腔內(nèi)黏液栓填塞，呈“指套征”（白箭）　圖2c，2d　“指套征”不同方位的顯示（白箭）　圖3　同一患者　圖3a，3b　支氣管管壁增厚，管腔狹窄與擴(kuò)張并存（白箭）　圖4　同一患者　圖4a　治療前，雙肺多支中心性支氣管擴(kuò)張，管腔內(nèi)黏液栓塞呈“指套征”　圖4b　治療后，黏液栓咳出，相應(yīng)部位可見(jiàn)囊狀或柱狀擴(kuò)張支氣管（白箭），而遠(yuǎn)端支氣管正常

圖5　同一患者。肺窗（圖5a）、縱隔窗（圖5b）可見(jiàn)左肺上葉前段片狀實(shí)變密度區(qū)，伴“充氣支氣管征”（白箭）　圖6　同一患者。肺窗（圖6a）、縱隔窗（圖6b）示雙肺野散在結(jié)節(jié)狀實(shí)變密度灶，部分結(jié)節(jié)灶伴有空洞（白箭）　圖7　同一患者。右肺上葉（圖7a）、雙肺下葉（圖7b）可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍被環(huán)狀磨玻璃影包繞（白箭）　圖7c，7d　2014年3月5日CT示右肺上葉可見(jiàn)多發(fā)暈征　圖7e，7f　2014年3月11日右肺上葉暈征消失　圖8　雙肺野多發(fā)實(shí)變及結(jié)節(jié)中出現(xiàn)氣體密度形成大小不等的空洞，部分空洞內(nèi)見(jiàn)絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)　圖9　左側(cè)胸腔少量積液（黑箭），左肺上葉并可見(jiàn)結(jié)節(jié)灶及空洞（白箭）　圖10　雙肺多支葉、段及亞段支氣管增粗及樹(shù)芽征　圖11雙肺野內(nèi)均見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度灶

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.046

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣）（Z161100000516075）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院資助項(xiàng)目（2014-c6）。

孫小麗（1977—），女，山東棗莊人，博士，副主任醫(yī)師。2010年畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心。主要研究方向：胸部影像診斷。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。

2016-02-21）