醫(yī)改矛盾核心是錢

醫(yī)改癥結(jié)在于三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)

今年的全國(guó)兩會(huì)期間，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域格外激動(dòng)。因?yàn)?，?guó)家在醫(yī)改上“放大招”了。這個(gè)“大招”就是“三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)改革”。而“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”的目標(biāo)就是要讓讓百姓用上便宜的好藥，使得國(guó)民健康得到提升。

值得注意的是，一個(gè)月內(nèi)，頂層三次密集動(dòng)作，分別以國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議、政府工作報(bào)告和國(guó)務(wù)院指導(dǎo)意見等高級(jí)別、高規(guī)格的形式，推出“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”的頂層設(shè)計(jì)?！斑@是個(gè)重大政策信號(hào)，一方面表明中央政府對(duì)醫(yī)改要?jiǎng)诱娓窳?，另一方面也反映了醫(yī)改的艱難性和復(fù)雜性?！薄吨袊?guó)經(jīng)濟(jì)周刊》總編輯季曉磊分析說。

“醫(yī)改是世界難題?！比珖?guó)人大代表、中國(guó)工程院院士、國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)副總師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院長(zhǎng)、天津中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)張伯禮介紹說，現(xiàn)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬當(dāng)初參加競(jìng)選打的就是醫(yī)改牌，現(xiàn)在任期屆滿卻依然無果。歐洲的醫(yī)改同樣艱難。

張伯禮院士說，去年克強(qiáng)總理說用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這一世界難題，醫(yī)改重要的問題就是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”。三醫(yī)，醫(yī)療是基礎(chǔ)，它在一線，主要是用藥；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)則是支撐，想用藥沒有藥只能進(jìn)口，或者干著急；醫(yī)保則是導(dǎo)向。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的作用并不一樣，各自有各自的任務(wù)，三者之間應(yīng)該是有序的、動(dòng)態(tài)的、協(xié)同的，圍繞一個(gè)醫(yī)改目的——維護(hù)老百姓的健康。

中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心執(zhí)行副主任宋瑞霖評(píng)價(jià)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”提得特別好，他的表達(dá)干脆、直接：“中國(guó)醫(yī)改之所以尚未取得令人滿意的成效，癥結(jié)就在于三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)?！薄拔覀兊牟块T相互之間掣肘，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不僅僅是三個(gè)部門的聯(lián)動(dòng)，是三套體系必須聯(lián)動(dòng)。如果三套體系不聯(lián)動(dòng)，就像我畫的這張圖，它實(shí)際上是一個(gè)皮帶下的三個(gè)傳動(dòng)軸，如果三個(gè)輪子有一個(gè)不轉(zhuǎn)，只是飛快地轉(zhuǎn)一個(gè)輪子，那么，這個(gè)皮帶要么斷了，要么飛出去，它不可能讓一個(gè)輪子轉(zhuǎn)起來?！彼嬃艘粋€(gè)簡(jiǎn)單的圖示分析說，“三醫(yī)各自的現(xiàn)有政策都是孤島，政策碎片化”。

另外，一位行業(yè)分析人士坦承，現(xiàn)有的醫(yī)保體系，確實(shí)存在一些不合理甚至是奇怪的事，“比如醫(yī)保負(fù)責(zé)出錢，卻不出面談判，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委談判，但是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)藥以談判確定的價(jià)格能不能賣出去不負(fù)責(zé)；換我是藥企董事長(zhǎng)，談判前我先得頭戴三尺帽，把價(jià)格抬高；醫(yī)院院長(zhǎng)最知曉這個(gè)藥什么樣價(jià)格進(jìn)才賣得出去，但他無權(quán)參與談判。結(jié)果呢？國(guó)家衛(wèi)計(jì)委忙的事兒，社保部不接茬，把企業(yè)搞得半死?！?/p>

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)做到“四方聯(lián)動(dòng)”

作為全國(guó)政協(xié)委員、中醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)人士，楊金生在今年兩會(huì)上的提案顯得十分“周到”。關(guān)于醫(yī)改，他自始至終都在強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改要“四方聯(lián)動(dòng)”。所謂“四方聯(lián)動(dòng)”是指，在上述“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)上，把患者調(diào)動(dòng)起來，四個(gè)方面同時(shí)互動(dòng)。“我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改面臨的最大困難就是四個(gè)方面還沒有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好”，楊金生說。

要做到“四方聯(lián)動(dòng)”，必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥部門、百姓四方之間找到一個(gè)契合點(diǎn)。楊金生指出，當(dāng)前四方之間矛盾的核心焦點(diǎn)是錢。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化技術(shù)逐漸完善，新媒體較傳統(tǒng)媒體相比，其傳播信息更具發(fā)散性與延展性，信息滲透能力更強(qiáng)。此外，隨著移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)與手機(jī)功能的愈發(fā)健全，越來越多的信息發(fā)布方式走入人們生活當(dāng)中，信息形式逐漸呈多樣化發(fā)展趨勢(shì)，比如，智能手機(jī)具備上網(wǎng)聊天功能、視頻功能、發(fā)送彩信功能等。同時(shí)，在這個(gè)信息時(shí)代，人們還可以通過微信、微博、QQ等發(fā)布自己的心得與近況，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社會(huì)交流的目的。

楊金生說，患者想少出錢或者不出錢；醫(yī)藥材業(yè)是想企業(yè)發(fā)展，想賺錢；人社部醫(yī)保部門就那么多錢，可能這次看病報(bào)銷了，下次就不能報(bào)銷了；醫(yī)院里頭，政府投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢夠供醫(yī)生工資的10%左右，醫(yī)生還要賺錢。這四個(gè)在一塊，患者想少花錢，醫(yī)保想少報(bào)銷些錢，四個(gè)部門攪和在一起，這就需要政府出面來協(xié)調(diào)，找到最佳的契合點(diǎn)。

“很多患者認(rèn)為醫(yī)改是衛(wèi)生部門的事情，實(shí)際上醫(yī)改并不是衛(wèi)生部門一家的事?！睏罱鹕f。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是如何讓患者方便的看?。ǚ矫娴念A(yù)約，預(yù)約到對(duì)口的專家），要能控制疾病的發(fā)生。醫(yī)保部門應(yīng)該關(guān)注怎么提高參保水平，怎么樣能給患者多報(bào)銷一點(diǎn)的問題。醫(yī)藥部門負(fù)責(zé)保證藥品的供給，思考的應(yīng)該是如何降低診療設(shè)備、一次性耗材的價(jià)格，讓患者買到真正便宜放心的藥。

楊金生說“現(xiàn)在看病貴，核心是藥貴”。據(jù)他介紹，目前很多國(guó)產(chǎn)藥不在國(guó)家統(tǒng)一的藥物目錄中，所以很多藥品的供給都只能靠進(jìn)口，相比于國(guó)產(chǎn)藥，進(jìn)口藥品價(jià)格就高了不少。而且醫(yī)院的大型設(shè)備都是國(guó)外產(chǎn)品，比如導(dǎo)管和支架。所以，現(xiàn)在看病的費(fèi)用主要是藥費(fèi)和診療設(shè)備費(fèi)?！罢嬲o醫(yī)院的錢，就是醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)”。

另外，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳，讓患者對(duì)健康持正確的期望值，“患者要正確的理解疾病”。楊金生認(rèn)為現(xiàn)在很多到醫(yī)院慕名找專家掛號(hào)的，其實(shí)就是找老專家討個(gè)“明白”，事實(shí)上諸如腫瘤之類的難治病，診療方案都一樣?！搬t(yī)生也會(huì)得病，有些病醫(yī)生也是無能為力，但患者覺得我花錢了，我的病就一定要看好，很多醫(yī)患矛盾就是這樣發(fā)生的。”患者沒有正確理解、認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)為花了錢卻沒達(dá)到看好病、延長(zhǎng)生命的目的，矛盾就顯現(xiàn)出來了。

楊金生今年兩會(huì)提案的第二條是關(guān)于醫(yī)改推進(jìn)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的，他建議建立居民健康和診療信息化平臺(tái)。

目前，因?yàn)闆]有信息共享平臺(tái)，病人在同一地方的不同醫(yī)院和不同地方的醫(yī)院看病，存在重復(fù)檢查的可能性，這在無形中增加了看病者承擔(dān)的費(fèi)用。

楊金生說，建立居民健康信息和診療信息的平臺(tái)以后，如果想了解一個(gè)人的健康狀況，只要輸入身份證號(hào)和密碼，就能知道他什么時(shí)候得過什么病，用什么方法治療效果好，一目了然。

建立居民健康和診療信息化平臺(tái)不僅可以惠及千萬群眾，同時(shí)對(duì)政府部門的管理工作也大有裨益?！皣?guó)家也能統(tǒng)計(jì)到底那些人參加了醫(yī)保，也能統(tǒng)計(jì)到底那些人得了哪些病，從科研的角度來說也可以進(jìn)行研究。建立這樣一個(gè)健康管家，政府要引導(dǎo)大家去做”，楊金生說。

民營(yíng)醫(yī)院：不容忽視的力量

另外，有專家指出，在醫(yī)改中有一支不容忽視的力量，那就是民營(yíng)醫(yī)院。南京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)于振坤指出，“民營(yíng)醫(yī)院踏踏實(shí)實(shí)把自己的事情辦好最重要，民營(yíng)醫(yī)院的堅(jiān)實(shí)發(fā)展就是對(duì)醫(yī)改最大的支持。”

而全國(guó)政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫則認(rèn)為，“民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)改的作用不僅僅是支持，在我看來，建立符合市場(chǎng)規(guī)律的強(qiáng)大的民營(yíng)醫(yī)院體系是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，只有民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展，才能對(duì)嚴(yán)重壟斷+行政化的公立醫(yī)院體系形成競(jìng)爭(zhēng)沖擊。”然而，令黃潔夫擔(dān)憂的是，很多行內(nèi)或者行外的人對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的定位和作用仍沒有清醒的認(rèn)識(shí)。

實(shí)際上，從社會(huì)資本辦醫(yī)到社會(huì)辦醫(yī)，兩字之差卻在內(nèi)涵上有很大的區(qū)別，社會(huì)資本辦醫(yī)的“資本”本身就有其逐利性。老板們投資的醫(yī)院多是可以分紅或在資本市場(chǎng)上獲利的營(yíng)利性醫(yī)院，投資非營(yíng)利醫(yī)院有的也可能建立起利益轉(zhuǎn)移通道，政府要做的不是糾結(jié)于應(yīng)不應(yīng)有這個(gè)通道甚至是如何堵死這個(gè)通道，而應(yīng)建立收益陽(yáng)光通道。

“十三五”規(guī)劃中提出，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦健康服務(wù)業(yè)，推進(jìn)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院同等待遇。“盡管國(guó)家出臺(tái)了一些鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的文件與政策，但政策的落地還是比較困難的，尤其是在基層?！弊鳛槟暇┙比嗣襻t(yī)院這個(gè)從大型國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制分流成為民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)，王國(guó)品很擔(dān)心現(xiàn)在正在推進(jìn)的分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體制度，會(huì)再次將民營(yíng)醫(yī)院邊緣化。

“目前有一種聲音，不主張公立的基層醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體。我覺得，如果在同一區(qū)域內(nèi)，民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)比公立醫(yī)院好、技術(shù)水平比公立醫(yī)院高，就不應(yīng)該用行政手段進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)該給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)多項(xiàng)選擇的機(jī)會(huì)，在政策導(dǎo)向上體現(xiàn)公平、公正。”王國(guó)品表示。

說起分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體，南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院院長(zhǎng)蔣沁表示，“打造醫(yī)聯(lián)體不是公立醫(yī)院的專利，目前大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體中，幾乎都是由一家大公立醫(yī)院與若干公立醫(yī)院組成‘1+X’模式，鮮有政策文件中所提及的民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的案例。這就出現(xiàn)了一個(gè)問題：病人在一家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院就診，涉及轉(zhuǎn)診時(shí)也一定會(huì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診，等于變相剝奪了患者的選擇權(quán)，不僅造成患者的多元化就醫(yī)需求得不到滿足，對(duì)其他醫(yī)院尤其是民營(yíng)醫(yī)院也不公平?！?/p>

其實(shí)，醫(yī)聯(lián)體制度的本意是要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，確實(shí)不能讓公立醫(yī)院把醫(yī)聯(lián)體當(dāng)做爭(zhēng)取市場(chǎng)的方式或手段，否則醫(yī)聯(lián)體就變了味道。因此，未來我們不僅應(yīng)該支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體等協(xié)作平臺(tái)建設(shè)，還應(yīng)允許公立醫(yī)院以品牌、技術(shù)等資源參與社會(huì)資本辦醫(yī)，幫助民營(yíng)醫(yī)院做好高端服務(wù)，滿足人民群眾多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。而做好這一切的最主要的基礎(chǔ)在人，即民營(yíng)醫(yī)院要有高水平的人才隊(duì)伍，這就需要將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)貫徹到位，增強(qiáng)醫(yī)師的流動(dòng)性。

“民營(yíng)醫(yī)院要和公立醫(yī)院一起，用勞動(dòng)創(chuàng)造市場(chǎng)、營(yíng)造市場(chǎng)，把醫(yī)療這塊蛋糕做大。民營(yíng)醫(yī)療體系建設(shè)成功之日，就是醫(yī)改成功之時(shí)?！秉S潔夫表示。

（新華網(wǎng)2013.11.28、騰訊網(wǎng)2016.02.02、《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》2016.03.22、《人民政協(xié)報(bào)》2016.03.21等）