張杰　朱紅衛(wèi)　李美洲

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·護理研究·

重癥天皰瘡患者的觀察與護理

張杰朱紅衛(wèi)李美洲

目的探討嚴密觀察病情與精心護理在天皰瘡治療中的療效。方法收集27例重癥天皰瘡患者，均采用嚴密觀察病情、保護性隔離、心理干預(yù)、創(chuàng)面護理及健康教育等護理措施。結(jié)果通過對以上重癥患者實施全面的整體護理，患者全部治愈出院。結(jié)論加強對重癥天皰瘡的綜合護理，對控制患者病情，減少并發(fā)癥及改善疾病的預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

天皰瘡 ；觀察；護理體會

天皰瘡是一組由表皮細胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病。特點是在皮膚及粘膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面，棘細胞松解征陽性。重癥患者可因并發(fā)感染、敗血癥而危及生命，而繼發(fā)感染、出現(xiàn)激素副反應(yīng)或全身衰竭是導(dǎo)致死亡的重要因素[1]。我科收治重癥天皰瘡患者27例，經(jīng)過臨床觀察和護理干預(yù)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院皮膚科2014年4月至2016年3月共收治27例重癥天皰瘡患者，經(jīng)組織病理和免疫熒光檢查確診，男14例，女13例；年齡25～83歲;病程10～0 d，平均20 d。其中尋常型天皰瘡15例，紅斑型天皰瘡5例，增殖型天皰瘡 7 例。

1.2方法

1.2.1治療方法:入院后均及時給予糖皮質(zhì)激素靜脈輸注，病情控制后改為潑尼松片或甲潑尼龍片口服，同時予對癥支持治療，如抗感染、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)、補充血漿及白蛋白等，同時給予全身皮膚濕敷、換藥。

1.2.2護理方法

1.2.2.1環(huán)境消毒隔離:重癥天皰瘡患者可出現(xiàn)皮膚糜爛，形狀與燒傷相似，可采用暴露療法[2]。將患者置于單間病室，床上放置保護架，將被子蓋在保護架上。保持病室整潔、安靜，保持室溫 25～28℃左右，濕度40%～50%。定時開窗通風，同時注意保暖，預(yù)防感冒。保持床單位整潔、干燥，患者的床單及衣褲均高壓消毒后使用，并及時予以更換。紫外線消毒2次/d，地面2次/d用含氯消毒劑擦拭，各項操作嚴格執(zhí)行無菌原則，以降低感染的發(fā)生[3]。

1.2.2.2病情觀察:重癥天皰瘡患者的治療過程中，由于長期服用大量激素和免疫抑制劑，在用藥后，會降低機體抵抗力，可引起高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)真菌感染、消化性潰瘍，低血鉀、骨髓抑制、精神神經(jīng)癥狀等不良反應(yīng)，而且由于患者出現(xiàn)大片皮膚糜爛、破潰，造成大量體液丟失，需嚴格記錄患者出入量。密切觀察用藥后的反應(yīng)及其不良反應(yīng)，每天仔細觀察有無新發(fā)的水皰，糜爛面有無縮小，創(chuàng)面滲出及分泌物有無減少，是否出現(xiàn)異味[4]。定時化驗血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，密切觀察生命體征、創(chuàng)面范圍、血糖、體重的變化及大便的顏色和性狀。

1.2.2.3皮膚護理:為避免體液的大量丟失和減少感染可能，對直徑小于1 cm或皰液較少或陳舊性水皰,讓其自行吸收[5]。對直徑>1 cm的水皰，如果皰液混濁，或位于身體長期受壓部位的大皰，則應(yīng)按照無菌技術(shù)原則消毒后，使用無菌注射器沿皰壁下緣將皰液抽凈，然后用水膠體敷料粘貼在水皰處，抽液時應(yīng)盡量保持皰壁完整，以減少感染[6]。對糜爛面較大、滲出較多的部位，給予清潔消毒后，先給予黃連素濕敷，待干燥后再敷以紫草油,可潤滑止痛,抗感染及吸收創(chuàng)面滲液。保持創(chuàng)面清潔、干燥，預(yù)防感染，換藥次數(shù)依創(chuàng)面情況而定，滲液較多時2次/d。換藥時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和手衛(wèi)生制度。注意避免糜爛面長期受壓，以防發(fā)生褥瘡，給予患者定時翻身，翻身時動作宜輕柔，以免加重皮膚損傷?；颊咂つw及黏膜破潰、糜爛，協(xié)助患者剪短指甲，叮囑患者勿搔抓患處，可戴手套或用手輕拍患處及聽音樂轉(zhuǎn)移注意力等。滲液減少后囑患者穿寬松的棉質(zhì)衣物，創(chuàng)面給予給予皮膚創(chuàng)面無機活性誘導(dǎo)敷料德莫林換藥，以促進創(chuàng)面表皮生長及創(chuàng)面愈合。

1.2.2.4黏膜護理:①口腔護理：重癥天皰瘡患者因患者長期大量使用激素及免疫抑制劑， 易發(fā)生口腔真菌感染，指導(dǎo)患者勤漱口、多飲水，應(yīng)每日觀察口腔黏膜是否出現(xiàn)破潰、膿點或白膜，如發(fā)現(xiàn)真菌感染及時通知醫(yī)生進行處理。每天用0.9%氯化鈉溶液棉球清潔口腔，并根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選取漱口液，口唇糜爛伴血痂時，給予清痂處理及促生長因子凝膠外用。②眼部護理：每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗眼部，眼部伴有痂皮和分泌物時，用干棉簽輕輕擦拭患者眼瞼，拭去殘留在睫毛和眼瞼邊緣的分泌物、異物，以保持眼部清潔。每天眼藥水點眼3～4次，睡前涂抹眼藥膏。如患者出現(xiàn)眼瞼閉合困難，可用凡士林紗布覆蓋，以免損傷角膜。③會陰護理：剪去陰毛，盡量暴露創(chuàng)面，用碘伏棉球擦洗外陰2次/d，糜爛者每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗會陰部，并用熱吹風吹局部，利于干燥及減少感染機會。小便不暢的患者實施導(dǎo)尿等措施。

1.2.2.5⑤心理護理:患者因病情重，恢復(fù)緩慢，常出現(xiàn)悲觀、恐懼、絕望等情緒，部分年輕患者，怕身上留有瘢痕和色素斑，心理反應(yīng)更加明顯，嚴重者甚至拒絕配合治療。患者不穩(wěn)定的情緒會對護理質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響[7]。 長期使用激素的患者還可能出現(xiàn)激動、失眠、妄想等精神神經(jīng)癥狀。因此，主管護士應(yīng)多巡視病房，與患者建立良好的護患關(guān)系，多與患者及家屬溝通，及時了解患者思想動態(tài)，耐心安慰患者，解除患者的思想顧慮，使其積極配合治療和護理。

1.2.2.6⑥飲食護理:重癥天皰瘡患者多伴消化道黏膜受損，患者進食前可用0.9%氯化鈉溶液漱口，以保持口腔清潔。如疼痛嚴重可用0.5%的利多卡因溶液含漱。 鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，食物要易消化，如牛奶、雞蛋、肉泥、水果汁、蔬菜汁、豆制品等。并根據(jù)病情由流食逐漸過渡到半流食普食，注意補充香蕉等含鉀的食物，食物忌過冷或過熱，禁食辛辣刺激的食物[8]，宜少食多餐，以免加重胃腸負擔。多飲水，保持大便通暢。

1.2.2.7⑦出院指導(dǎo):重癥天皰瘡的治療主要為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，告知患者及家屬到大醫(yī)院進行正規(guī)治療。對于激素類藥物，囑患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，切勿擅自改量、減藥或停藥，以免引起病情反跳加重病情。激素宜晨起頓服，服藥前盡量進食，以減少不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者均衡飲食，合理補充蔬菜水果，避免進食刺激性食物，長期用皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意補充鉀，以防發(fā)生低鉀血癥[9]。同時加強自我監(jiān)測，尤其是血壓、血糖及創(chuàng)面的變化，出現(xiàn)不明癥狀及時就醫(yī)。平時注意避免疲勞、感冒，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，定期復(fù)診 。

1.3療效評價及標準完全治愈：皮疹全部消退；有效：皮疹消退75%以上；顯效：皮疹消退50%以上；無效：皮疹消退小于50%。

2　結(jié)果

2.127例天皰瘡患者治療結(jié)果入院后經(jīng)過積極治療護理，重癥天皰瘡患者皮疹完全治愈18例，有效5例，顯效4例，無效0例。見表1。

表1　27例天皰瘡患者治療結(jié)果　n=27

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況入院后后27例天皰瘡患者治療過程中有12例無并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)高血壓2例，高血糖5例，低血鉀6例，皮膚感染2例，經(jīng)對癥治療后均緩解或治愈，生活質(zhì)量明顯得到改善。見表2。

表2　27例天皰瘡患者并發(fā)癥情況　n=27

2.3治療前后主要觀察指標比較主要觀察指標包括血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)的變化。治療前患者血常規(guī)中白細胞升高的有14例，最高者達2.5×109/L;肝腎功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高的有13例，最高可達200 U/L;電解質(zhì)中血鉀水平降低的有6例，最低可達2.1 mmol/L,均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，各項指標治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　治療前后主要觀察指標比較　±s

3　討論

天皰瘡是一種較嚴重的大皰性皮膚病，目前認為，天皰瘡的發(fā)病機制為自身免疫功能紊亂所致。在患者血清中可檢測出針對自體表皮細胞間聯(lián)接成分的自身抗體，該聯(lián)接成分即橋粒?？蓽y出針對橋粒芯蛋白dsg1或dsg3的自身抗體，由于橋粒芯蛋白被自身抗體結(jié)合后功能喪失，導(dǎo)致表皮棘細胞松解，從而出現(xiàn)累及皮膚和黏膜的自身免疫性表皮內(nèi)水皰，具有較高的病死率，大部分患者死于繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為不斷出現(xiàn)極易破裂的水皰，多發(fā)于人體頭頸部、口腔、背部和胸部，如果不及時治療，癥狀可持續(xù)發(fā)展，造成患者體液大量丟失，引發(fā)低蛋白血癥、敗血癥、并發(fā)感染，對生命安全造成威脅[10]。天皰瘡大多伴有大面積皮膚剝脫，容易并發(fā)感染，病死率較高，糖皮質(zhì)激素用于治療該病以來,其病死率較以前明顯下降[11]。然而應(yīng)用激素可誘發(fā)高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)真菌感染、消化性潰瘍，低血鉀、精神神經(jīng)癥狀等不良反應(yīng)，所以，加強病情觀察、預(yù)防創(chuàng)面感染是天皰瘡患者護理的關(guān)鍵，也是提高療效，降低病死率的重要保障[12]。而且，部分患者由于病情重、病程長，大面積的糜爛、滲出和疼痛，擔心日后留有瘢痕，應(yīng)用激素的副作用以及治療花費費用較高等情況，容易出現(xiàn)一系列諸如焦慮、悲觀、抑郁等心理問題，護理人員要多觀察患者的情緒變化，及時與患者進行交流，耐心解答患者的疑問，告知其本病的發(fā)病機制、發(fā)展過程及預(yù)后，解除其心理負擔，并指導(dǎo)家屬多關(guān)心體貼患者，以增加患者的安全感，積極配合治療護理，爭取早日康復(fù)[13]。在治療期間，護理人員加強責任心，認真觀察患者的生命體征及病情變化情況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、體重的變化、電解質(zhì)水平、肝腎功能、水鈉潴留情況、白蛋白水平等指標，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，積極配合醫(yī)生治療，最大程度的挽救患者生命?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學目標不僅是保存生命與改善器官功能，患者的生命質(zhì)量已成為另一個公認的療效評價指標?，F(xiàn)代醫(yī)學模式要求護理人員不僅重視疾病本身的健康，而更要重視其心理上的舒適與健全，以提高其生活質(zhì)量。因此及時正確的救治及耐心細致的心理護理尤為重要。我們將患者置于單間病房，實施了保護性隔離措施，并對房間環(huán)境及患者衣物等嚴格消毒滅菌，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免交叉感染。認真觀察病情變化，加強皮膚及黏膜的護理，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲出較多時及時給予換藥，并給予皮膚創(chuàng)面無機活性誘導(dǎo)敷料德莫林敷創(chuàng)面。給予對大水皰給予低位抽吸，盡量保持創(chuàng)面皮膚的完整性，以保持皮膚的屏障功能，減少感染機率?；颊邉?chuàng)面較大、病情較重時，應(yīng)防止發(fā)生墜積性肺炎，可給予患者霧化吸入，幫助患者翻身拍背，使痰液松脫以利于痰液排出，咳痰時指導(dǎo)患者采取正確的方式，即在排痰前，先輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，屏氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。同時注意多翻身預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。認真做好口腔護理及時發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，做好會陰護理，動作要輕柔，注意保護創(chuàng)面，并用電吹風吹局部以利干燥。注意保護眼睛，避免引起角膜穿孔。指導(dǎo)患者飲食，告知患者禁食辛辣刺激的食物，香蕉含鉀較高，可進食香蕉及雞蛋等高鉀高蛋白的食物，合理補充蔬菜水果。對患者及家屬進行耐心、細致的健康宣教，指導(dǎo)其嚴格遵醫(yī)囑用藥，切勿擅自改量、減藥或停藥，以免加重病情。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時給通知醫(yī)生予對癥處理，對于減少患者并發(fā)癥，提高治愈率，提升患者生活質(zhì)量起到了重要作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.044

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放療科(張杰),婦瘤科(朱紅衛(wèi)),皮膚科(李美洲)

李美洲，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，皮膚科；

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A

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2016-04-15)

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目(編號：20160662)