杜峰　李運(yùn)倫

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，濟(jì)南250014）

高血壓病陰陽(yáng)兩虛證證治規(guī)律的探討※

杜峰1李運(yùn)倫2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，濟(jì)南250014）

陰陽(yáng)兩虛是高血壓病的重要病機(jī)，其與脂質(zhì)代謝紊亂、有效循環(huán)血量減少、血管內(nèi)皮功能障礙、垂體性激素分泌異常密切相關(guān)，其證候表現(xiàn)有內(nèi)在規(guī)律，治療宜以滋陰扶陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)腎氣為原則，從而為滋陰扶陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)腎氣法治療高血壓病提供了理論依據(jù)。

高血壓??；陰陽(yáng)兩虛證；滋陰扶陽(yáng)；調(diào)補(bǔ)腎氣

高血壓病是慢性病，多發(fā)病，是心腦血管危險(xiǎn)事件發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)治療高血壓病多從陰虛陽(yáng)亢立論，然而有時(shí)臨床療效并不顯著。中老年高血壓患者或高血壓病發(fā)展到后期，其病機(jī)演變多為陰陽(yáng)兩虛，故從陰陽(yáng)兩虛論治高血壓病應(yīng)得到足夠重視。

1　理論溯源

從陰陽(yáng)兩虛論治眩暈病，古代醫(yī)籍多有論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半也”、“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦傾，目為之?！薄ＵJ(rèn)為年高腎虧、髓海失充是眩暈的重要病機(jī)。明代張景岳《景岳全書(shū)·眩暈》提出“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣……陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精，……，所以凡治上虛者，尤當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)之劑，俱當(dāng)酌宜用之?！睆埵蠌年庩?yáng)相互依存原理認(rèn)識(shí)到眩暈與陰陽(yáng)兩虛之間的關(guān)系。清代陳修園《醫(yī)學(xué)從眾·眩暈》中所言：“腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重。”進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到眩暈與腎密切相關(guān)?？梢?jiàn)，從陰陽(yáng)兩虛辨治高血壓病有古籍依據(jù)。

高血壓病陰陽(yáng)兩虛證的發(fā)病與腎密切。腎藏精，主骨生髓通于腦，由于腎的封藏固攝作用，元陰元陽(yáng)才得以閉藏。生理狀態(tài)下，腦之髓海有賴腎精不斷充養(yǎng)發(fā)揮正常的生理功能，若先天腎氣不足或老年腎虧，或久病傷腎或房勞過(guò)度虛，髓海不充，腦失所養(yǎng)發(fā)為眩暈。即《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。腎寓元陰元陽(yáng)，陰陽(yáng)相互依賴，老年高血壓患者素有肝腎陰虛，病久陰損及陽(yáng)，陰虛則陽(yáng)無(wú)以承制，形成陰損及陽(yáng)的陰陽(yáng)兩虛證。

高血壓病陰陽(yáng)兩虛證常伴有瘀血或痰濁等病理因素。中老年人由于臟腑機(jī)能不足，體質(zhì)陰陽(yáng)偏衰，運(yùn)化不力，氣血運(yùn)行失調(diào)形成血瘀，或久病及血，滯而成瘀，瘀血內(nèi)阻，腦失所養(yǎng)發(fā)為眩暈，正如虞摶所倡“血瘀致?！崩碚?。此外，腎寓真陰真陽(yáng)，腎陰陽(yáng)兩虛，陰虛則陰液虧損血行郁滯，陽(yáng)虛則溫煦無(wú)依寒凝血滯，均可發(fā)為血瘀證。腎主水，腎虛水濕運(yùn)化不利，聚飲成痰，橫格中州，清陽(yáng)不升，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈，即朱丹溪之“無(wú)痰不作?！庇^點(diǎn)。瘀血痰濁既是病理產(chǎn)物，又可成為新的病理因素，由瘀致痰或由痰致瘀，導(dǎo)致高血壓病后期陰陽(yáng)兩虛患者虛實(shí)夾雜之候。

2　高血壓病陰陽(yáng)兩虛證實(shí)質(zhì)

近年來(lái)，脂質(zhì)代謝紊亂、有效循環(huán)血量減少、內(nèi)皮血管功能障礙、垂體性激素分泌異常等在中醫(yī)藥研究中得以廣泛應(yīng)用，為揭示高血壓病陰陽(yáng)兩虛證的客觀本質(zhì)提供了有效手段，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)高血壓病陰陽(yáng)兩虛證的實(shí)質(zhì)與以下因素有關(guān)。

2.1脂質(zhì)物質(zhì)代謝紊亂從代謝角度來(lái)看，腎氣虛損，各臟腑功能低下，機(jī)體代謝率減慢是高血壓患者陰陽(yáng)兩虛的內(nèi)在機(jī)制，在外表現(xiàn)為陰陽(yáng)虛損的一系列癥狀體征。陳分喬［1］等檢測(cè)了21例陰陽(yáng)兩虛患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛型高血壓患者較肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢型患者TC/HDL-C明顯升高（P< 0.05）。楊傳華［2］等檢測(cè)分析14例高血壓病陰陽(yáng)兩虛證患者血漿并進(jìn)行主成分分析（PCA），通過(guò)Met1in數(shù)據(jù)庫(kù)鑒定相關(guān)代謝產(chǎn)物，結(jié)果顯示陰陽(yáng)兩虛證中甘油三酯、甘油二酯相對(duì)增多。脂類物質(zhì)的過(guò)度沉積可使血液粘稠度增加，一方面導(dǎo)致外周阻力增加，誘導(dǎo)血壓升高，另一方面加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加了高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

2.2有效循環(huán)血量減少脾氣健運(yùn)，肝陰藏血，腎氣充沛，是有效循環(huán)血量的保證。老年高血壓患者陰陽(yáng)兩虛，陰虛則氣血化生乏源；陽(yáng)虛則氣血運(yùn)行無(wú)力。王彤［3］運(yùn)用脈圖法測(cè)定30例陰陽(yáng)兩虛型高血壓病人，發(fā)現(xiàn)每搏心輸出量（CF）、有效人循環(huán)血量（GCV）、左房最大充盈壓（LAPX）均較正常組有顯著差異（P<0.05），且低于各辯證組，說(shuō)明有效循環(huán)血量減少是高血壓病人陰陽(yáng)兩虛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)RS（動(dòng)脈特性阻抗）較其他各辯證組明顯增高（P<0.05），這種相對(duì)低心輸出量、高外周阻抗的血流動(dòng)力學(xué)特征最易造成腦血流的異常。段開(kāi)?。?］等觀察24例陰陽(yáng)兩虛型高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)各動(dòng)脈（MCA、ACA、PCA、ICA、VA、BA）血流速度及脈動(dòng)指數(shù)指標(biāo)明顯劣于肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛型高血壓患者（P<0.05）。

2.3血管內(nèi)皮功能障礙長(zhǎng)期血壓升高，血管內(nèi)皮損傷，血小板黏附在損傷的血管壁上釋放出的PGG2，PGH2轉(zhuǎn)化成TXA2；同時(shí)PGI2生成減少，TXA2/PGI2間平衡失調(diào)是易發(fā)動(dòng)脈硬化，高血壓等疾病的因素之一。羅偉［5］等測(cè)定71例高血壓病患者血漿ET、TXB2、6-K-PGF濃度，并與20名健康者對(duì)照，發(fā)現(xiàn)實(shí)證組與健康組、虛證組比較，ET、TXB2值較高，差異非常顯著（P<0.01）；虛證組分別與健康組、實(shí)證組比較，6-K-PGF值均較低，差異非常顯著（P<0.01），并提出高血壓陰陽(yáng)兩虛證可能是機(jī)體對(duì)致病動(dòng)因作用機(jī)能不足，或由機(jī)能亢進(jìn)轉(zhuǎn)為機(jī)能衰微的一種反應(yīng)狀態(tài)。

2.4垂體性激素分泌異常內(nèi)分泌與腎功能密切相關(guān)，性腺功能是腎功能的一個(gè)重要組成部分，機(jī)體分泌性激素異常與原發(fā)性高血壓密切相關(guān)。雷燕［6］等通過(guò)測(cè)定51例不同中醫(yī)證型高血壓患者血漿雌二醇（E2）、睪酮（T）及血、尿β2-微球蛋白（β2-mG），發(fā)現(xiàn)血漿E2水平、E2/T比值及血β2-mG值明顯上升，尤以虛證組明顯，與對(duì)照組相比有明顯差異（P<0.01），提示有腎虛的存在。據(jù)此血漿E2，、T的含量及血清β2-mG濃度的變化可作為高血壓病虛實(shí)辨證及分型治療的有用指標(biāo)。

3　高血壓病陰陽(yáng)兩虛證候表現(xiàn)及治則

高血壓病陰陽(yáng)兩虛證常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的老年患者，臨床多表現(xiàn)為頭暈頭痛，耳聾耳鳴，精神倦怠，記憶力減退，牙齒浮動(dòng)早脫，腰膝酸軟，不耐寒熱，尿頻，月經(jīng)量少，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)、沉、弱、虛。偏于腎陰虛者兼見(jiàn)面色潮紅，雙目干澀，五心煩熱，盜汗，便秘，舌紅少苔脈細(xì)等癥；偏于腎陽(yáng)虛者兼見(jiàn)面色蒼白，形寒怕冷，自汗，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力，或致心陽(yáng)不振，出現(xiàn)心悸水腫、喘促等癥。由于病至后期，患者正氣漸衰，正虛邪盛，可出現(xiàn)夾痰夾瘀的虛實(shí)夾雜證。夾瘀者，兼見(jiàn)頭痛痛有定處，心胸悶痛，肢體麻木，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦澀；夾痰者，兼見(jiàn)頭暈昏蒙脹痛，身重乏力，神疲嗜睡，納呆腹脹，口干或黏，舌胖有齒痕，脈弦滑細(xì)。

根據(jù)“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療原則，高血壓病陰陽(yáng)兩虛證當(dāng)以滋陰扶陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)腎氣為治療大法。腎為五臟六腑陰陽(yáng)之根本，故陰陽(yáng)兩虛證當(dāng)以補(bǔ)腎氣為先，方用濟(jì)生腎氣丸或益腎降壓湯調(diào)補(bǔ)腎氣。偏腎陰虛者當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，益精填髓，宜用左歸丸加減，偏腎陽(yáng)虛者當(dāng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)，填精生髓，宜用右歸丸加減，如出現(xiàn)心悸水腫喘促等水濕泛濫等證者，用真武湯加減；夾瘀者，佐以活血化瘀之品，如合補(bǔ)陽(yáng)還五湯或通竅活血湯祛瘀通絡(luò)；夾痰者，應(yīng)加燥濕化痰之品，如半夏白術(shù)天麻湯祛痰除濕。需要注意的是，在化瘀逐痰時(shí)注意顧護(hù)正氣，防治進(jìn)一步損傷正氣致實(shí)邪留戀，病勢(shì)纏綿。

4　陰陽(yáng)雙補(bǔ)在治療高血壓病陰陽(yáng)兩虛證中的應(yīng)用

陰陽(yáng)兩虛證是高血壓發(fā)病的重要病機(jī)，在高血壓病后期的病機(jī)演變中占有重要地位，因此明確掌握其證治規(guī)律，對(duì)于高血壓病的預(yù)防及其并發(fā)癥的治療有著指導(dǎo)性的意義?，F(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用滋陰扶陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)腎氣法治療高血壓病方面作了積極的探索，并取得了較好的療效。張宏陽(yáng)［7］等研究發(fā)現(xiàn)右歸丸加減聯(lián)合厄貝沙坦片能有效降低陰陽(yáng)兩虛患者的血壓，明顯優(yōu)于厄貝沙坦對(duì)照組（P<0.05），且更為有效的改善中醫(yī)癥候，改善心功能和腎功能。藥用：熟地黃10g，山萸肉10g，附子6g，肉桂6g，鹿角膠20g，珍珠15g，山藥15g，菟絲子15g，枸杞子15g，杜仲15g，當(dāng)歸12g，腎陽(yáng)不足者去附子、肉桂，加巴戟天15g，淫羊藿15g。郭偉星［8］以益腎降壓流膏（生黃芪、澤瀉、淫羊藿、桑寄生、女貞子）治療老年人高血壓病腎氣虛證38例，顯效18例、改善17例、無(wú)效3例，總有效率92.11%。劉興東［9］用杞菊地黃湯加味治療老年性高血壓病偏腎陰虛患者24例，顯效14例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率91.7%，杞菊地黃湯加味，組方：山藥12g，山萸肉12g，熟地黃15g，澤瀉9g，茯苓9g，丹皮9g，枸杞10g，菊花20g，鉤藤10g，夏枯草15g，黃芩10g，桑寄生20g，懷牛膝20g，杜仲20g，酸棗仁10g，五味子10g。李建東［10］等自擬補(bǔ)腎降壓片（處方組成：黃芪、淫羊藿、杜仲、熟地黃、制何首烏、懷牛膝、紅丹參、川芎、桃仁、赤芍、制大黃、葛根、車前子、白芍、澤瀉、茯苓、佛手、合歡皮）治療腎虛血瘀型高血壓病168例，與對(duì)照組相比明顯降低患者血壓（P<0.05），并能明顯改善頭痛、頭暈胸悶等癥狀。陸峰［11］等用補(bǔ)腎和脈方（基本方：生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)綜合降壓治療老年性高血壓在降低收縮壓、縮小PP等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠改善24h血壓晝夜節(jié)律，且能明顯改善舒張功能（P<0.01）。

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Du Feng1， LI YUnlUn2
（1. The First Clinical Medical College， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji'nan 250355， China；2. The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine/National Clinical Research Base of Traditional Chinese Medicine， Ji'nan 250014， China）

Yin and yang deficiency is one of the imPortant Pathogenesis of hyPertension，Which has a re1ationshiPWith 1iPid metabo1ism disorder，effective circu1ating b1ood vo1ume reduction，vascu1ar endothe1ia1dysfunction and abnorma1secretion of Pituitary sex hormone.There is the inherent 1aw of the symPtoms，and nourishing yin，benefiting yang and tonifying kidney are significant PrinciP1e of treating hyPertension.These Provided a theoretica1basis for nourishing yin，benefiting yang and tonifying kidney in the treatment of hyPertension.

hyPertension；yin and yang deficiency；nourishing yin and strengthening yang；tonifying kidney qi

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.019

1672-2779（2016）-09-0048-03

國(guó)家自然科學(xué)基金課題（No：81273700）

li.y u n lu n@163.c o m

（本文編輯：楊杰本文校對(duì)：焦華琛2016-01-26）