楊坤杰　黃敏　袁鵬英

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京100700；2湖南方盛制藥股份有限公司，長(zhǎng)沙410205；3湖南省企業(yè)技術(shù)中心，長(zhǎng)沙410205；4中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，北京100700）

清熱解毒類中藥在盆腔炎性疾病中的應(yīng)用探討※

楊坤杰1黃敏2，3*袁鵬英4

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京100700；2湖南方盛制藥股份有限公司，長(zhǎng)沙410205；3湖南省企業(yè)技術(shù)中心，長(zhǎng)沙410205；4中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，北京100700）

盆腔炎性疾病屬于婦科常見(jiàn)的感染性疾病，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生殖健康，易引起不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等后遺癥。本病西醫(yī)治療以抗生素為主，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)合理選擇廣譜抗菌藥并及時(shí)、規(guī)范、足量使用。但抗生素臨床治療存在耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率高、患者依從性差等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病有較大優(yōu)勢(shì)，臨床辨證以“熱毒”為核心，治療遵循“熱者寒之”“療熱以寒藥”的原則，遣方用藥選用清熱解毒之品。清熱解毒類中藥具有較好的藥理學(xué)研究基礎(chǔ)，在抗菌、消炎、調(diào)節(jié)免疫等方面作用顯著。同時(shí)其臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，安全性較好，相關(guān)診療指南也做了明確的推薦和建議。通過(guò)系統(tǒng)梳理和歸納清熱解毒類中藥的研究，以期能為其臨床科學(xué)合理使用提供參考和借鑒。

清熱解毒；盆腔炎性疾??；中藥

盆腔炎性疾?。≒e1vic inf1ammatory disease，PID）是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜所發(fā)生的炎癥，其疾病特點(diǎn)是發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高，而臨床控制率低。本病多發(fā)生于性活躍期的婦女，若未得到及時(shí)、有效的治療，則易引起近期后遺癥（輸卵管卵巢膿腫、肝周圍炎、死亡）和遠(yuǎn)期后遺癥（不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等）。有研究數(shù)據(jù)顯示，延誤PID治療3天，不孕及異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍；20%的患者因輸卵管損傷導(dǎo)致不孕，9%的患者發(fā)生異位妊娠，18%的患者出現(xiàn)慢性盆腔痛［1］。

本病西醫(yī)治療以抗生素抗感染為主，多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥覆蓋可能的病原體。但抗生素臨床治療存在耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率高、患者依從性差等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療PID有較大優(yōu)勢(shì)，本病在發(fā)病過(guò)程中其病機(jī)多以熱毒為重，故辨證論治以“實(shí)熱”為核心，遣方用藥則遵循“寒者熱之，熱者寒之”“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的原則，選用清熱解毒之品。誠(chéng)如徐靈胎所言，“凡藥之用，或取其氣，或取其味，……，各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑，深求其理，可自得之”。

1　盆腔炎性疾病中西醫(yī)論述

1.1西醫(yī)對(duì)盆腔炎性疾病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PID是女性上生殖道感染引起的一組疾病，從感染部位分析，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔腹膜炎等。本病病原學(xué)復(fù)雜，需氧菌、厭氧菌、病毒、支原體、衣原體等都參與疾病的發(fā)生，其多數(shù)是由陰道上行而來(lái)，且多為混合感染。但病原體的檢出率差異很大、高低不一。有研究資料顯示，PID最常見(jiàn)的檢出細(xì)菌是大腸桿菌和葡萄球菌［2-3］。疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者就診最常見(jiàn)的主訴是下腹疼痛，故PID的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)包括子宮壓痛、附件壓痛、子宮頸舉痛。診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)則體現(xiàn)為炎癥的相關(guān)表現(xiàn)，如體溫升高、陰道膿性分泌物、C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高等。特異性診斷則需利用經(jīng)陰道超聲或腹腔鏡等檢查手段。

西醫(yī)對(duì)本病的治療以抗生素為主，治療目標(biāo)包括近期目標(biāo)（臨床治愈）和遠(yuǎn)期目標(biāo)（預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥，如不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等）?？股劐噙x原則包括：（1）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素，以覆蓋可能的病原體（需覆蓋厭氧菌）；（2）診斷后立即開(kāi)始治療，及時(shí)合理的應(yīng)用抗生素；（3）治療方案應(yīng)綜合考慮有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、患者依從性與藥物敏感性；（4）根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇給藥方式（靜脈與非靜脈給藥）［4］。因疾病病原體的復(fù)雜性，在經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)上應(yīng)特別注意隨訪，用藥后72h內(nèi)重點(diǎn)觀察臨床表現(xiàn)的改善，如退熱、下腹疼痛減輕等，若未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則應(yīng)進(jìn)一步檢查并及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2中醫(yī)對(duì)盆腔炎性疾病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)古籍雖無(wú)“盆腔炎性疾病”的病名描述和相關(guān)診斷，但根據(jù)本病主要癥狀“發(fā)熱、下腹痛、帶下異常”的相關(guān)闡述，與“帶下病”“熱入血室”“婦人腹痛”等病證相似。《素問(wèn)·骨空論》曰“任脈為病，……女子帶下、瘕聚?！薄督饏T要略》提出，“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之”；同時(shí)將熱入血室描述為“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室”?！睹}經(jīng)》稱帶下為“漏白下赤”，認(rèn)為“大風(fēng)邪入少陰，女子漏白下赤”，并提出“五崩”之名，“白崩者形如涕，赤崩者形如絳津，黃崩者形如爛瓜，青崩者行如藍(lán)色，黑崩者形如衃血也”。《諸病源候論》提出“帶下病”，并指出帶下有青、黃、赤、白、黑五色各候，各配五臟，同時(shí)認(rèn)為“若經(jīng)血未凈，而合陰陽(yáng)，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿，胸脅腰背相引，……，月水不時(shí)，或月前月后，因生積聚，如懷胎狀”?！秼D人大全良方》則將婦人腹痛歸結(jié)于“此由胞絡(luò)之間夙有冷風(fēng)，搏于血?dú)猓＝Y(jié)小腹，因風(fēng)虛發(fā)動(dòng)，與血相擊，故痛也”?！毒霸廊珪吩唬骸皨D人傷寒或勞役，或怒氣發(fā)熱，適于經(jīng)行，以致熱入血室”?！稄埵厢t(yī)通》提出“帶下之癥，起于風(fēng)氣寒熱所傷，……或因六淫七情，或因醉飽房勞，或膏粱厚味，或服燥劑所致”。《傅青主女科》提出“夫帶下俱是濕癥，而以帶名者，在帶脈不能約束而病此患，故以名之”?！秼D科玉尺》則將帶下之因分列有四：一因氣虛，二因胃中濕熱及痰，三因傷于五臟，四因風(fēng)寒入于胞門，或中經(jīng)脈。

綜合分析上述古典醫(yī)籍所述，本病的主要病因是外感濕熱邪毒，病位在胞宮和沖任，毒邪侵入；同時(shí)肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，正邪交爭(zhēng)，導(dǎo)致發(fā)病。PID在疾病發(fā)作期病因以熱毒為主，臨床辨證主要可分為熱毒熾盛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證兩種證候，治療當(dāng)以清熱解毒為主，并根據(jù)兼證之濕、瘀不同而佐以相應(yīng)祛濕、化瘀、通絡(luò)之品。

2　清熱解毒類中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展

清熱解毒類中藥較多，常用的有金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黃芩、梔子、敗醬草等。歷代本草典籍對(duì)此類藥物均有詳細(xì)闡述，歸納起來(lái)，一般多描述為“性味甘或苦寒，長(zhǎng)于散熱解毒，為瘍毒藥中之要?jiǎng)?。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代藥理學(xué)也開(kāi)展了眾多的抗菌、消炎實(shí)驗(yàn)研究。有研究遴選20種清熱解毒類中藥開(kāi)展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌體外抑菌觀察，結(jié)果表明16種中藥對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有不同程度的抑制作用，其中黃連、黃柏作用最為明顯，其他的有金銀花、梔子、野菊花、黃芩、大青葉、蒲公英等［5］。也有研究選擇7種清熱解毒類中藥針對(duì)四種標(biāo)準(zhǔn)菌株（大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌、藤黃微球菌）開(kāi)展抑菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，苦參、金銀花、魚腥草、穿心蓮具有較好的抑菌作用［6］。在感染性疾病的臨床實(shí)際診療過(guò)程中，中西藥聯(lián)合使用非常普遍，有研究從藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)角度評(píng)價(jià)清熱解毒中藥與抗菌藥物聯(lián)用對(duì)細(xì)菌釋放內(nèi)毒素的影響；實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)用雙黃連和板藍(lán)根組其內(nèi)毒素產(chǎn)生的量遠(yuǎn)低于單用抗菌藥物組［7］。

對(duì)于具有清熱解毒功效的部分民間中藥，利用脂多糖刺激小鼠巨噬細(xì)胞RAW264.7作為體外細(xì)胞炎癥模型，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)方法測(cè)定細(xì)胞中腫瘤壞死因子（TNF-α）mRNA含量變化，以評(píng)價(jià)6種民間中藥的抗炎活性。研究結(jié)果顯示，6種中藥均具有不同程度的抗炎活性，不同中藥之間活性存在差異，可能與中藥之間具有不同的活性成分及其不同的抗炎作用機(jī)制有關(guān)［8］。中藥的有效物質(zhì)基礎(chǔ)除了生物堿、多糖、皂苷、黃酮類等之外，還有一些微量元素也發(fā)揮了重要作用，而且其可能是表達(dá)中藥四氣的重要因素之一。有研究表明，清熱解毒類中藥含有一定量的Ca、Fe、Mg、Mn等元素；Ca可增加毛細(xì)血管壁致密度，降低通透性，減少滲出，從而發(fā)揮抗炎、消腫、抗組胺等作用；Fe、Mg、Mn都是很多酶的活性成分，是酶相關(guān)反應(yīng)的重要配體之一，在炎癥介質(zhì)釋放和抗毒素合成過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用［9］。

清熱解毒中藥除了具有公認(rèn)的抗炎、抑菌等活性之外，其對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)也有著很好的調(diào)節(jié)作用。通過(guò)分析既往實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，有研究總結(jié)了清熱解毒類中藥具有以下幾個(gè)方面的免疫調(diào)節(jié)作用：提高小鼠的脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)，雙向調(diào)節(jié)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞功能，協(xié)同淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）表達(dá)和減輕促炎介質(zhì)過(guò)度活化，抗氧化和清除自由基，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子如白介素和干擾素的分泌與活性等［10］。

3　清熱解毒類中藥在盆腔炎性疾病中的應(yīng)用

2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組發(fā)布了《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范（修訂版）》［4］，文中明確提出中醫(yī)藥在PID的治療中有一定作用；對(duì)于盆腔炎性疾病易引起盆腔痛的情況，建議在抗菌藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等口服制劑，或使用外用制劑康婦消炎栓，均可減少盆腔痛的發(fā)生。

中藥治療PID以辨證論治為核心，針對(duì)以熱毒為主的病因病機(jī)，治則立以清熱解毒，在疾病的治療上有較大優(yōu)勢(shì)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2012年發(fā)布了《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》［11］，對(duì)于盆腔炎性疾病，明確提出辨證要點(diǎn)為“下腹疼痛、帶下異常、發(fā)熱”，病機(jī)以熱毒為主，辨證分為熱毒熾盛和濕熱瘀結(jié)，治以清熱解毒，兩種證型分別推薦以經(jīng)典方劑五味消毒飲和仙方活命飲為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病情進(jìn)行加減化裁；中成藥則可分別選用清開(kāi)靈制劑、金剛藤制劑和婦科千金制劑、花紅制劑等。

隨后在2013年，有研究針對(duì)PID開(kāi)展了疾病診治策略的專題討論，內(nèi)容包括流行病學(xué)、病原學(xué)、診斷、治療、抗菌藥物使用方法與特點(diǎn)等，并單列一篇專述中醫(yī)藥治療，認(rèn)為本病病因以濕、熱、毒邪為主，熱毒或濕熱與血搏結(jié)，證候分型包括熱毒熾盛證和濕熱瘀結(jié)證，治療以清熱解毒為主，常用藥物有金銀花、野菊花、蒲公英、敗醬草、紫花地丁、穿心蓮、赤芍等，中成藥可選用金剛藤制劑、花紅制劑、康婦炎制劑、金英制劑等。尤為有意義的是，明確提出針對(duì)PID的臨床治療難點(diǎn)，應(yīng)制定中醫(yī)藥多途徑綜合治療方案。方案以辨證論治的“清熱解毒”為核心，在口服中藥制劑的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥外敷、灌腸、導(dǎo)入、納藥等綜合治療方式，多途徑給藥，內(nèi)外合治，既系統(tǒng)調(diào)理，又局部用藥直達(dá)病所，以盡快祛邪，緩解癥狀，恢復(fù)穩(wěn)態(tài)［12］。

也有研究專門針對(duì)PID的中成藥治療提出辨證應(yīng)用建議［13］，疾病的病因以熱毒和濕熱（毒）為主，主要病機(jī)為邪毒入侵，與氣血搏結(jié)而發(fā)病，臨床常從熱毒熾盛和濕熱（毒）蘊(yùn)結(jié)辨證治療，治宜清熱解毒為主，可兼以利濕、活血、涼血。臨床用藥時(shí)應(yīng)特別注意根據(jù)辨證合理選用相應(yīng)的中成藥，熱毒熾盛證可選用婦平制劑、婦樂(lè)制劑，濕熱（毒）蘊(yùn)結(jié)證選用金剛藤制劑、花紅制劑。同時(shí)從用藥有效性和安全性的角度出發(fā)，著重提出了幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，如建議療程應(yīng)連續(xù)服藥2～4周，經(jīng)期可停藥，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)者應(yīng)停用含有活血之品的中成藥。

4　討論

PID屬于婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康和生殖健康，易引起不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等后遺癥。本病確切患病率尚不清楚，有臨床流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，2004年由北京大學(xué)第一醫(yī)院組織的全國(guó)范圍內(nèi)14家醫(yī)院婦科和計(jì)劃生育門診就診的3590例患者調(diào)查，研究結(jié)果顯示本病的患病率約為10.1%；2007年安徽省53652例農(nóng)村已婚育齡婦女PID的患病率約為2.02%［2］。

PID是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種之一。近些年來(lái)，在研究提高“清熱解毒”治法臨床療效的同時(shí)，應(yīng)更加注重藥物使用的簡(jiǎn)便性和安全性。中藥治療遵循“法隨證立，方從法出”的原則，用藥以寒涼為主，損其有余，針對(duì)熱毒等證發(fā)揮作用。同時(shí)，中醫(yī)證候作為診斷和評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)之一，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本原則，也從另一個(gè)方面反映了“清熱解毒”治法與病證結(jié)合診療模式的相關(guān)性和一致性，正所謂“方證相應(yīng)、證治相符、效若桴鼓”。另外，對(duì)于上述清熱解毒類中藥（中成藥），因其大多屬于苦寒直折之品，寒涼伐胃，易傷正氣，若非針對(duì)熱毒之證，用之定延誤病情。故應(yīng)特別注意在臨床上必須審因準(zhǔn)確，辨證論治，抓住“邪氣盛則實(shí)”的核心，以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

針對(duì)PID的臨床治療，可根據(jù)病情輕重程度不同而采取相應(yīng)的治療方案，在疾病急性發(fā)作、病情較重的情況下，可在應(yīng)用抗生素控制炎癥的基礎(chǔ)上，加用清熱解毒類中藥，可顯著縮短病程、防止疾病后遺癥的發(fā)生。在病情較輕或已過(guò)急性發(fā)作期的情況下，則可單獨(dú)應(yīng)用清熱解毒類中藥，同時(shí)應(yīng)注意用藥后病情變化的隨訪。隨著清熱解毒類中藥臨床應(yīng)用越來(lái)越多，所發(fā)揮作用也越來(lái)越大，對(duì)其藥效成分和作用機(jī)理的研究也在更深入的開(kāi)展過(guò)程中。通過(guò)相應(yīng)的基礎(chǔ)和臨床研究，可評(píng)價(jià)清熱解毒類中藥臨床治療的有效性和安全性，并為其科學(xué)合理使用提供數(shù)據(jù)支持。

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YANG KUnjie1， HUANG Min2，3*， YUANPengying4
（1. InstitUte of Information of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100700， China；2. HUnanFangsheng PharmaceUtical co.， LTD， Changsha 410205， China；3. HUnan Province Engineering Technology Research Center of CardiovascUlar DrUg， Changsha 410205， China；4. Department of TCM， PLABeijing Military General Hospital， Beijing 100700， China）

Pe1vic inf1ammatorydisease is a common gyneco1ogica1infectious disease，Which can affect Physica1and menta1hea1th and reProductive hea1th.These que1as of PIDinc1ude steri1ity，ectoPic Pregnancy and chronic Pe1vic Pain.The Western medicine treatment P1an is based on antibiotics and its' aPP1ication ru1es inc1ude rationa1ity，time1iness，standardization and sufficiency.But this treatment has some questions，such as durgresistance，high adverse reaction rate and 1ow comP1iance.Traditiona1Chinese medicine imP1ies its advantage in the disease's treatment and its syndrome differentiation，and treatment is based on c1earing aWay heat and toxin.Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin has good Pharmaco1ogica1research foundation.These Pharmaco1ogica1effects inc1ude antibacteria1，anti-inf1ammatory and regu1ation of immunity.Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin has extensive c1inica1aPP1ication，good effectiveness and safety.So some diagnosis and treatment guide1ines recommend the herb's aPP1ication.According to the systematic carding and induction of Chinese medicine herb for c1earing aWay heat and toxin，these can Provide reference for the c1inica1scientific and reasonab1e aPP1ication.

c1earing aWay heat and toxin；Pe1vic inf1ammatorydisease；Chinese medicine herb

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.021

1672-2779（2016）-09-0053-03

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研自主選題項(xiàng)目第九批（No：zz090323）

h m in y k jie@163.c o m

（本文編輯：張文娟本文校對(duì)：李霞2016-01-20）