張海丹　梁澤平

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣州510405）

兒科臨床運用理中湯探析

張海丹梁澤平

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣州510405）

理中湯是《傷寒論》中極具代表性的方劑，以其溫中散寒，健脾燥濕之功廣泛運用于臨床。小兒由于素體肺脾兩虛，衛(wèi)外不固，容易感受外邪，又飲食不節(jié)，易傷及脾胃。脾胃本升清降濁，脾胃運化功能失司，則寒濕內(nèi)生，故臨床上由于脾胃虛寒導致泄瀉、腹痛、腹脹、喘咳、汗證等病者多見。本文通過分析理中湯的應用機理，探討理中湯在小兒常見疾病中的辨證使用。

理中湯；脾胃虛寒；溫中散寒；兒科

1　理論基礎

《傷寒論》277條：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。自利為太陰病最主要癥狀之一，乃因脾陽虛弱，寒濕內(nèi)停，水濕下滲所致。因無熱邪，僅僅是脾胃陽虛，寒濕內(nèi)停中焦，且下利輕，津液未傷，故不口渴。此自利不渴屬于脾臟虛寒，應當用溫法治療，即溫中散寒，健脾燥濕。文中未言具體的方藥，僅說了可以用四逆輩，此四逆輩當為理中湯、四逆湯一類的方劑。輕者單純脾胃虛寒可用理中湯（丸），重者由脾及腎，脾腎兩虛者需用桂附理中湯或者四逆湯。

理中湯又名人參湯、理中丸，是治療太陰病的主方。其病機為中焦虛寒，癥見吐利、腹痛、霍亂、吐瀉，病后喜睡或胸痹者。辨證要點為吐利、冷痛、舌淡苔白或白滑，脈沉遲，紫紋淡紅隱隱顯于風關。本方由炙甘草、人參、白術、干姜各三兩組成，方中用大辛大熱的干姜為君，溫中散寒、扶陽抑陰，中焦虛寒得此溫煦之品，臟寒自消；人參補氣益脾，干姜與人參相配，溫補并用，正和脾胃虛寒之機。脾喜燥而惡濕，中陽不足濕濁內(nèi)生，故佐以苦溫性燥之白術健脾祛濕、扶助脾運，炙甘草益氣和中補脾，為佐使藥。諸藥合用，使中焦之寒得辛熱而除，脾胃之寒得甘溫而復，諸陽升，濁陰降，脾胃健運，中焦得理。

2　臨床運用

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，經(jīng)脈未盛，適應能力不足，寒熱不能自調(diào)，飲食不能自節(jié)，外易為六淫所侵，內(nèi)易為乳食所傷，容易引起一系列脾胃疾病，加之小兒脾常不足，喜食辛辣香口之食物，更貪愛冰凍寒涼之品，日益?zhèn)捌㈥枺忠蝻嬍巢荒茏怨?jié)，多食而脾胃運化無力而脾陽無力升發(fā)礙傷脾陽，故容易導致脾胃虛寒。若中焦虛寒，脾陽不升，水濕下趨，形成泄瀉、腹痛、腹脹。陳復正曰：“凡飲食入胃不佳，或完谷不化者，是氣虛，宜溫補之［1］?！惫试谥委煏r可用理中湯溫中健脾治其本，重用白術升脾燥濕。若泄瀉嚴重，津液已傷，陰液不足而虛熱內(nèi)生，此時運用理中湯應該注意減少辛溫之干姜，苦溫之白術和甘淡滲利之茯苓的用量，防其耗傷陰液更甚，產(chǎn)生變證，但是此三藥又不能棄之不用，因為此類患兒脾臟之寒濕，非辛溫苦燥之品無以轉(zhuǎn)化，此時可考慮加大人參的用量，增強補氣升脾生津之力，恰好理中湯能起到溫升脾陽，化濕且有生津之效，截斷腹瀉之陰劫陽亡之惡化病勢。而因脾陽不足、寒濕內(nèi)生而導致腹痛腹脹，可根據(jù)脾陽虛、氣虛和寒濕之偏重不同，重用四藥中的相應藥物。由此可看出理中湯能溫復中陽、燮理中焦、復其升降，所以理中湯傳統(tǒng)地用于治療虛寒性的吐、利、腹脹痛等病證。

小兒腹瀉可用理中湯起到止瀉之用，而理中湯亦可用于小兒便秘。小兒便秘有虛實之辨，若屬于脾陽虛者，其因脾之氣陽不足，胃腸動力不足，脾之散精之力不足導致胃土干燥、右降不及，故出現(xiàn)燥屎內(nèi)結(jié)，便秘難解，此時可用理中湯以溫益脾陽，增強中土之氣機升降斡旋之力，故可治療小兒便秘；若中土虛寒濕中以濕氣偏重者，可重用生白術，方書中有述大劑量白術可治療便秘之效，考其便秘源于脾氣不足，濕氣內(nèi)生，其散精之力減弱因而陽明胃土得不到足夠的濡潤，故陽明胃土燥氣過盛而陽明不降，所以便秘難解，而白術甘苦溫，燥濕且能健脾生津，可解決此類型便秘之根源，正如《本草崇原》：“白術多脂，又治脾土之燥，作煎則味甘溫而質(zhì)滋潤，土氣和平矣。”

脾胃虛寒，脾失健運，水谷不能化為精微，上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳嗽，甚至發(fā)為哮喘。此種咳嗽常為痰多，咳聲重濁，痰粘色白或帶灰色，飲食生冷肥甘之品或遇勞累、受涼后均加重，可伴胸悶，嘔惡，體倦，舌苔白膩，脈濡緩。因脾胃本已虛寒，再食生冷肥甘之品或遇勞累、受涼則會更傷脾胃陽氣，會使脾失健運加重，痰濁更多而肺氣更加郁閉，故咳嗽加重。此時可加大白術、茯苓之量，重在溫脾燥濕、升舉脾氣。

小兒口瘡在臨床上常見，中醫(yī)多從虛實辨證，以實證為多，虛證少見。虛證又有脾虛、腎虛之別。陳復正曰：“口服涼藥不效，乃肝胃之氣不足，虛火浮上而無制，宜理中湯收其浮游之火……若吐瀉后口中生瘡，亦是虛火，理中湯［2］?！薄夺t(yī)學讀書記》中亦謂：“蓋土溫則火斂……脾胃虛衰之火，被迫上炎，作為口瘡?！逼⑽柑摵敛环?，虛火上浮發(fā)為口瘡者，可用理中湯治療。此類口瘡特點為粘膜潰爛面較小，潮紅疼痛不甚，易反復發(fā)作，伴流涎、低熱、困倦、納差、煩躁。

多汗癥亦是兒科常見病癥，臨床上單純以多汗就診者較少，多數(shù)在診治其他疾病（如咳嗽、厭食、泄瀉等）時問診而得?！端貑枴り庩杽e論》中寫道：“陽加于陰謂之汗”，臨床上治療多汗證，多考慮“熱蒸汗出”，多采用清熱、固澀、收斂之法，但細究之，乃脾胃陽虛之證，脾陽虛餒，運化無力，水濕內(nèi)生，郁久化熱，里熱迫津外出而致；又脾胃輸布不利，不能上輸水谷精華濡潤嬌肺，肺失濡養(yǎng)，衛(wèi)外功能失職，固攝不力而致汗出；同時血汗同源，汗出過甚必然導致津血虧虛，傷津耗氣，加重脾胃虛弱。故臨證可用理中湯為主，溫運中焦治其本，辨證加減，多可奏效。

《傷寒論》386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”此條文再次說明理中湯病證屬里屬陰，乃中焦陽虛，寒濕內(nèi)阻，清氣不升，濁氣上逆。方后記載隨證加減法有八種，臨床運用時亦需辨證施治，靈活加減。如常用太子參易人參，補氣作用亦強而不致太過于溫燥，臨床上使用的黨參多用蜜制，此制法味甜易生濕礙脾，故脾胃虛弱者少用；干姜為大辛大熱之品，臨床可改用炮姜，其辛散作用大減，善能溫中散寒；嘔吐者可加砂仁、法半夏和胃降逆止嘔；泄瀉加茯苓、山藥；腹痛腹脹加木香、大腹皮行氣止痛；咳嗽痰多者加法半夏、陳皮、茯苓燥濕健脾化痰；汗多者加桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。謹守病機，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。用原方制成散劑，增長服藥療程，效果亦佳。

綜上所述，脾胃為氣機升降的樞紐，脾陽不足、中焦虛寒不僅表現(xiàn)為脾胃本身的升降失常，還可表現(xiàn)為多臟腑功能的紊亂，理中湯可間接調(diào)整人體的臟腑功能和營衛(wèi)的運行。所以理中湯除傳統(tǒng)地用于治療虛寒性的吐、利、腹脹痛等病證外，也可用于由脾胃虛寒而致的多種病證，甚至對一些兒科疑難雜癥，只要辨證準確多能收到良好的治療效果，可廣泛運用于治療兒科疾病［3］，總體概括其機理則不離太陰脾之虛寒濕此端，臨床可根據(jù)側(cè)重點的不同而在理中湯之基礎上加減運用，常能喜獲良效。

3　醫(yī)案舉例

案1患兒李某某，男，2歲。因“反復咳嗽3月余”來診?；純航?月余來反復咳嗽，咳痰，色白質(zhì)稀，連聲咳，以夜間咳甚，面白少華，神疲易倦，四肢欠溫，自汗，納欠佳，大便偏稀，舌質(zhì)淡、苔薄白。指紋淡紅達風關。曾多次服用頭孢類抗生素藥物，效果不理想。診斷：咳嗽（脾胃虛寒兼肺氣虛證）。處方：太子參20g，茯苓10g，白術15g，甘草6g，干姜5g，厚樸5g，枳殼10g，瓜蔞皮10g，黃芪10g，防風10g，法半夏5g，陳皮4g。共5劑，水煎服，日1劑，分次溫服。復診：咳嗽減少，以晨起偶有咳痰，胃納好轉(zhuǎn)，守方3劑基本痊愈。

按：此病案診斷明確，患兒病程長，臨床一派脾胃虛寒表現(xiàn)，又多次服用抗生素治療，中醫(yī)認為抗生素偏于寒涼，易損傷脾胃，小兒素體脾虛，加久病必虛，又藥物傷脾，脾胃受損后脾陽升散無力，寒濕內(nèi)生，阻脾礙胃，運化失職，故而出現(xiàn)一派脾胃虛寒癥狀。方中重用太子參健脾益氣升陽，茯苓、白術健脾燥濕助運化，干姜溫中散寒，厚樸、枳殼行氣燥濕化痰，配玉屏風散益氣固表，二陳湯加強燥濕化痰之效。此方可溫散脾胃寒濕，益氣健脾補肺，恢復脾胃運化，肺衛(wèi)外固表之功。

案2患兒陳某，男，4歲。因“反復口腔潰爛1年”就診?；純航?年來口腔潰爛反復發(fā)作，疼痛，流涎。曾反復服用抗生素、維生素、清熱解毒藥物治療，時愈時發(fā)，均未獲效。癥見：上唇、上腭、舌邊、右頰內(nèi)側(cè)粘膜各見一處黃白色潰瘍點，如綠豆大小，咀嚼、進食、說話時灼痛，此起彼伏，平素易疲倦、納欠佳、消瘦、易汗出、面色萎黃、怕冷、口臭明顯，大便干。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲。診斷：口瘡（脾胃虛寒，虛火上浮證）。治宜溫陽散寒，補益脾胃。處方：太子參15g，茯苓10g，炮姜5g，炙甘草10g，熟地黃10g，陳皮5g，熟附子3g，肉桂3g。5劑，水煎服，日1劑，分次溫服。服藥后潰瘍面開始收斂，疼痛減輕，未見新發(fā)潰瘍點，守方再服用5劑，潰瘍面愈合，未見新生潰瘍點，胃納漸佳，口臭基本消失。隨訪半年，無再復發(fā)口腔潰瘍。

按：此案例亦診斷明確。脾胃虛衰，土不伏火，虛火上浮，聚于口腔，則見潰瘍、口臭。本證易與心脾積熱，或肺胃邪火相混淆，我們應辨證準確。患兒主訴為反復口腔潰爛、口臭，再結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，不難辨出此是陽虛內(nèi)寒、外現(xiàn)假熱之虛火口瘡，正如清代醫(yī)家尤在涇言：“蓋土溫則火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，作為口瘡”，故使用“補土伏火”之法，方藥對證，故獲良效。

［1］陳復正.幼幼集成［M］.太原:山西科學技術出版社，2012:159.

［2］陳復正.幼幼集成［M］.太原:山西科學技術出版社，2012:235.

［3］顧燕.理中湯兒科治驗四則［J］.甘肅中醫(yī)，2005：18（4）：21.

ZHANG Haidan， LIANG Zeping
（Department of Pediatrics， The First Affiliated Hospital of GUangzhou University of Chinese Medicine， GUangzhou 510405， China）

Lizhong decoction is rePresentative PrescriPtion in Shanghan Lun，and is Wide1y aPP1ied in c1inica1Practice With its effect on Warming sP1een and stomach for disPe11ing co1d，strengthening sP1een for e1iminating damPness.Chi1dren due to the ferrite deficiency of both 1ung and sP1een，Wei is not so1id，is easy to fee1evi1s，and the imProPer diet easi1y caused injuries to the sP1een and stomach.The sP1een and the stomach or c1ear and descending the turbid，sP1een and stomach transPortation caPabi1ities 1ost，Which 1ed to co1d and Wet and endogenous，so sP1een and stomache deficiency caused c1inica1diarrhea，abdomina1Pain，abdomina1distension，Panting and cough，sWeating and so sick.In this PaPer，through the ana1ysis of the aPP1ication mechanism of the theory，the artic1e discussed the use of Lizhong decoction in the treatment of Pediatric common diseases.

Lizhong decoction；deficient co1d of sP1een and stomach；Warming sP1een and stomach for disPe11ing co1d；Pediatrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.022

1672-2779（2016）-09-0056-03

（本文編輯：楊杰本文校對：鐘筱華2016-03-03）