林媚林燕婷張至菲/文

全遮蓋法治療年長兒童屈光參差性弱視的療效觀察

林媚1林燕婷1張至菲2/文

弱視的檢出率為2.8%，我國大約有四千萬弱視患者，其中約有一千萬為兒童。因此，弱視的防治工作關(guān)系重大，倍受重視。在各種與弱視治療效果相關(guān)的因素中，年齡是影響弱視治療的關(guān)鍵因素，超過關(guān)鍵期和敏感期的弱視，治療將變得非常困難，部分患者甚至放棄治療。近年來，部分醫(yī)生對錯過了最佳治療時期的弱視患者給予了高度的重視和關(guān)注，通過對其進行積極地治療，也獲得了較為滿意的效果。本研究收集 2009年1月至2012 年12月廣東省江門市婦幼保健院眼科56例（56只眼）年長兒童屈光參差性弱視患者的臨床資料，旨在總結(jié)評估全遮蓋法治療年長兒童屈光參差性弱視的療效。

弱視；屈光參差；年長兒童；遮蓋療法

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2012年12月廣東省江門市婦幼保健院眼科56例（56只眼）年長兒童屈光參差性弱視患者的臨床資料。其中，男童34例，女童22例；年齡10~16歲，平均（12.0±1.5）歲；中心注視者41例（41只眼），旁中心注視者15例（15只眼）；中度弱視者49例（49只眼），重度弱視者7例（7只眼）。

1.2分組方法

按照年齡將患者分為1～13 歲組35例（35只眼）和14~16歲組21例（21只眼）。按照弱視程度將患者分為中度弱視組49例（49只眼）和重度弱視組7例（7只眼）。 按照注視性質(zhì)將患者分為中心注視性弱視組41例（41只眼）和旁中心注視性弱視組15例（15只眼）。

1.3檢查方法

（1）視力：檢查患者的遠近裸眼視力及矯正視力。治療前及治療后每個月復查 1 次， 隨訪2～4年。

（2）驗光：患者均采用阿托品眼膏涂雙眼，2次/d，連續(xù)3d散瞳后，進行檢影驗光檢查。

（3）眼位及眼球運動檢查：所有患者初診時均進行眼球運動角膜映光及聯(lián)合三棱鏡檢查，排除隱斜視。

（4）排除器質(zhì)性眼?。簩θ炕颊哌M行常規(guī)眼前段眼底及注視性質(zhì)檢查，排除器質(zhì)性眼科疾病。

1.4診斷標準

屈光參差性弱視的診斷標準：患者散瞳驗光結(jié)果，雙眼相差球鏡1.50或柱鏡1.00，雙眼視力相差2行，屈光度數(shù)較高眼則為弱視眼。

1.5治療方法

（1）治療前準備方法：向患者及其家長介紹治療的目的、計劃、治療過程及并發(fā)癥的防治措施。對患者進行一定的心理疏導，以提高患者的依從性，取得患者及其家長的理解和配合。所有患者均給予散瞳檢影驗光，并給予合適的屈光矯正。

（2）連續(xù)全遮蓋治療方法：全天連續(xù)遮蓋非弱視眼，即除睡眠外的時間完全遮蓋健眼。遮蓋的同時配合光柵及精細作業(yè)。初始治療時2周復診1次，檢查患者雙眼的裸眼視力、矯正視力和眼位。治療后兩個月每個月復診1次。治療過程中嚴密觀察非弱視眼的視力。若被遮蓋眼視力≥1.0則繼續(xù)遮蓋，若視力下降則停止遮蓋1d，待被遮蓋眼視力恢復至原有水平后繼續(xù)進行遮蓋治療。當弱視眼矯正視力提高至0.8~1.0或弱視眼矯正視力不再提高后繼續(xù)遮蓋3個月，此后改為部分遮蓋，逐漸打開非弱視眼。首先，每日打開被遮蓋眼2h，連續(xù)2周后每日打開被遮蓋眼4h，2周后每日健眼遮蓋時間減少至4~6h，并繼續(xù)訓練鞏固治療6個月后完全停止遮蓋，每個月定期復查，連續(xù)6個月后改為3~6個月復查1次。停止治療后，若弱視眼矯正視力有所下降，可再行遮蓋治療，一般再遮蓋后弱視眼矯正視力可較快恢復至原有水平。對患者進行2～4年的隨訪。

1.6療效標準

（1）痊愈：矯正視力≥0.9，隨訪3年仍視力保持不變或提高。

（2）進步：矯正視力提高2行或2行以上。

（3）無效：矯正視力下降不變或僅提高1行。

（4）有效：痊愈和進步均為治療有效。

1.7統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。治療前后患者的視力以均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示，并采用配對t檢驗的方法進行比較。不同年齡、不同弱視程度及不同注視性質(zhì)的患者治療后6、12個月視力提高的幅度以均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示，并采用獨立樣本t檢驗的方法進行組間比較，采用配對t檢驗的方法進行組內(nèi)比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后患者視力情況的比較

屈光參差性弱視采用全遮蓋法治療。治療后3個月弱視眼矯正視力提高1行及以上者 50 例（50只眼），占87.50%；提高2行及以上者31例（31只眼），占55.36%。治療后6個月弱視眼矯正視力提高1行及以上者55例（55只眼），占98.21%；提高2行及以上者44例（44只眼），占78.57%。治療后12個月弱視眼矯正視力提高1行及以上者56例（56只眼），占100.00%；提高2行及以上者48 例（48只眼），占85.71%。治療前患者弱視眼的平均矯正視力為（0.22±0.18），治療后6個月患者弱視眼的平均矯正視力為（0.64±0.21），平均提高4.2行；治療后12個月患者弱視眼的平均矯正視力為（0.66±0.23），平均提高視力4.4行。治療后6、12個月患者弱視眼的平均矯正視力較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（t =11.09，11.87；P＜0.05）（表1）。

2.2不同年齡患者矯正視力提高幅度的比較

10～13歲組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.53±0.23），治療后12個月視力提高幅度為（0.56±0.20）。14~16歲組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.31±0.18），治療后12個月視力提高幅度為（0.56±0.20）。治療后 6、12個月兩組患者視力提高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t1=3.98，4.29;P1＜0.05）。治療后6、12個月10~13歲組患者視力提高幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t2=0.58，P2＞0.05）。治療后6、12個月14~16歲組患者視力提高幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t3=0.35，P＞0.05）（表2）。

2.3不同弱視程度患者視力提高幅度的比較

中度弱視組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.45±0.13），治療后12個月視力提高幅度為（0.52±0.11）；重度弱視組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.37±0.16），治療后12個月視力提高幅度為（0.39±0.13）。治療后6 個月兩組患者視力提高幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t1=1.53，P1＞0.05）。治療后12個月，兩組患者視力提高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t1=2.52，P1＜0.05）。治療后6 、12個月中度弱視組患者視力提高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t2=2.87，P2＜0.05）。治療后6、12個月重度弱視組患者視力提高幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t3=0.82，P3＞0.05）（表3）。

2.4不同注視性質(zhì)患者矯正視力提高幅度的比較

中心注視性弱視組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.45±0.13），治療后12個月視力提高幅度為（0.52±0.11）；旁中心注視性弱視組患者治療后6個月視力提高幅度為（0.37±0.16），治療后12 個月視力提高幅度（0.39±0.13）。治療后6、12月兩組患者視力提高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t1=2.42，2.87；P1＜0.05）。治療后6、12個月中心注視性弱視組患者視力提高幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t2=2.64，P2＜0.05）。治療后6、12個月旁中心注視性弱視組患者視力提高幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（t3=0.85，P3＞0.05）（表4）。

2.5患者視力提高過程

本研究治療過程中，有3例（3只眼）患者被遮蓋眼矯正視力曾略有下降，去除遮蓋后數(shù)小時，視力恢復至原有水平，第2天繼續(xù)遮蓋，此3例（3只眼）患者在之后的遮蓋治療中，每月停止遮蓋1d，治療結(jié)束時未發(fā)生遮蓋性弱視。有6例（6只眼）患者在停止遮蓋治療后2～4個月后視力回退2~3行，再次給予健眼遮蓋治療3個月，弱視眼矯正視力恢復至原有水平，隨訪2～4年患者視力未下降。

3 討論

弱視為視覺發(fā)育異常的相關(guān)性疾病。人在出生后至幼兒期，視覺系統(tǒng)對形覺剝奪極為敏感，出生后至12歲是視覺發(fā)育的敏感期，其中0~3歲時期更是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。關(guān)鍵期和敏感期是弱視發(fā)病的危險期。在此時期兒童視覺形成若受到各種因素的干擾和破壞，影響了黃斑中心的發(fā)育，可導致視力障礙，造成形覺剝奪或兩眼間相互作用異常，便可形成弱視。

弱視的治療效果與開始治療的年齡密切相關(guān)，關(guān)鍵期和敏感期是弱視治療的最佳時期。以往有研究報道，超過此年齡段視覺發(fā)育的敏感期終結(jié)，弱視治療變得非常困難。某些學者認為，錯過視覺發(fā)育的敏感期，弱視治療的效果很差。羅添揚等報道，某些成年單眼弱視患者因健眼發(fā)生病變，如眼外傷白內(nèi)障老年性黃斑變性及脈絡膜新生血管等病變導致視力喪失后，經(jīng)過一段時間，弱視眼視力有所提高甚至接近正常，這說明健眼被極大程度壓抑后，弱視眼的視力可得到很大程度的提高。因此，12歲以后弱視治療的關(guān)鍵期終止，可能并不確切，人類視覺系統(tǒng)的可塑期也許能維持終生。因而可以推斷，弱視治療的年齡可以延長。美國新版眼科臨床指南報道，對弱視治療有效性的年齡不再進行界定，無論患者年齡大?。ò觊L兒童）都應當對其提供治療。

弱視的首要危險因素為斜視，其次為屈光參差。弱視的治療主要有3方面：（1）消除造成形覺剝奪的因素；（2）給予視覺上有意義的屈光矯正；（3）遮蓋健眼促進弱視眼的使用。本研究在有效屈光矯正的基礎(chǔ)上，采用非弱視眼全遮蓋法對患者進行治療，強迫患者使用弱視眼注視，打破患者原有雙眼異常的相互作用，逐步實現(xiàn)雙眼平衡而達到治療目的。本研究患者給予全遮蓋治療后3個月的有效率達55.36%，與宋峰偉等的研究結(jié)果類似。而沈媛等報道，用艾灸聯(lián)合綜合療法治療年長兒童弱視3個月后的有效率高達89.90%，結(jié)果令人鼓舞。本研究治療12個月后的有效率為85.71%，與曾采用綜合法治療3~13歲兒童屈光參差性弱視的有效率（90.62%）相接近。這些研究數(shù)據(jù)表明，采用遮蓋法治療年長兒童的弱視是有效的。特別對于年長兒童屈光參差性弱視的治療，遮蓋法是首選的治療方法。

對弱視眼的治療而言，主導眼遮蓋越徹底治療效果越好，但同時也要注意避免無警惕地延長遮蓋時間，防止健眼發(fā)生遮蓋性弱視。因此，我們在遮蓋治療全過程中，應嚴密監(jiān)測患者健眼的視力，定期復查，若發(fā)現(xiàn)被遮蓋眼視力下降則立即去除遮蓋，直至視力恢復后繼續(xù)進行治療，隨后被遮蓋眼每個月停止遮蓋1d，以防止復發(fā)。

由于患者為學齡兒童常面臨一定的社會及心理壓力，加之單眼弱視患者因雙眼視力差異，對于遮蓋主導眼不易接受和堅持，不能自覺完成遮蓋，從而影響療效。因此，提高患者的依從性顯得尤為重要。眼科醫(yī)師在對患者進行治療前和治療的全過程中，都應及時與患者及其家屬進行溝通，了解治療的進程，鼓勵患者樹立信心并積極配合，以取得更好的治療效果。

本研究患者治療后12個月，10~13歲組患者弱視眼矯正視力平均提高5.6行，14~16歲組患者弱視眼矯正視力平均提高3.3行。說明年齡仍然是影響年長兒童屈光參差性弱視治療效果的重要因素之一。這一點與兒童弱視治療的共性相符。再次說明弱視治療的效果與開始治療的年齡密切關(guān)系。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，積極恰當?shù)闹委煂τ谌跻暤姆乐稳灾陵P(guān)重要。同時，本研究14~16歲組患者經(jīng)過治療也取得了較滿意的效果，也說明年長兒童及青少年屈光參差性弱視雖然錯過了視覺發(fā)育的敏感期，但仍有成功治愈的可能，也應積極治療，不應視為治療的終結(jié)期而輕易放棄治療。

作者單位：1.廣東省江門市婦幼保健院眼科2.美國密歇根韋恩州立大學醫(yī)學院解剖與細胞生物系