常艷　張吉翠

腹腔鏡下治療早期宮頸癌的臨床分析

常艷張吉翠

目的：觀察腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的臨床效果。方法：回顧性分析我院2012年6月至2015年6月95例Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌患者，將53例腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)設(shè)為觀察組，42例開腹廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)設(shè)為對照組，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留（例）、手術(shù)并發(fā)癥等結(jié)果。結(jié)果：與對照組比較觀察組平均手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后尿潴留（例）、住院天數(shù)均有顯著性，腹腔鏡組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效好，治療早期宮頸癌是安全有效的。

腹腔鏡；宮頸癌；根治術(shù)

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年6月至2015年6月手術(shù)治療早期宮頸癌患者95例，年齡32～65歲，平均51歲；將其隨機(jī)分為兩組，其中觀察組53例采用腹腔鏡手術(shù)方式，對照組42例采用形腹式手術(shù)方法；以上病例在術(shù)前均臨床確診為宮頸癌Ⅰa2～Ⅱb期患者。觀察組和對照組的基本情況如年齡、性別、病程、病情的嚴(yán)重程度等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①患者有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重的全身性疾病；②患有其他嚴(yán)重的急性或慢性疾?。虎刍颊吆喜⒊龑m頸癌之外的其他惡性腫瘤，如乳腺癌、卵巢癌等。

1.3方法

1.3.1觀察組。器械采用Stryker公司生產(chǎn)的全套腹腔鏡設(shè)施及配套手術(shù)器械，超聲刀電凝、電切，切割和凝固電流的輸出功率設(shè)置為40～60W。麻醉采用連續(xù)全身麻醉。麻醉成功后在臍窩上緣切開皮膚10mm小口，插入氣腹針，進(jìn)氣量1～2 L/min，氣腹壓力12～14 kPa。氣腹形成后，用10mm的Trocar穿刺、置鏡；分別在左、右下腹部用5mm和10mm的Trocar穿刺置入器械；調(diào)整手術(shù)床，頭低腳高位20～30°，取膀胱截石位，臀部高頭部較低，于臍孔處將10mmTrocar穿刺充入CO2，壓力達(dá)12～14mmHg后置入腹腔鏡；腹腔鏡下第2和第3穿刺孔分別置入10mm和5mmTrocar；探查后行手術(shù)；用超聲刀沿盆壁處離斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶，分離闊韌帶前葉及膀胱子宮反折腹膜，電鉤分離膀胱與陰道間的疏松組織，直達(dá)陰道下3cm，用超聲刀切斷膀胱子宮頸韌帶，繼續(xù)分離子宮動(dòng)脈及主韌帶上方，展開直腸旁區(qū)，分離后腹膜至骨盆入口處，用超聲刀從髂總動(dòng)脈由上到下依次打開血管鞘，分離切除髂外、髂總、髂內(nèi)血管周圍的脂肪淋巴組織及淋巴結(jié)。切斷子宮動(dòng)脈；打開輸尿管隧道，距宮頸3cm處切斷左右側(cè)主韌帶，游離并切斷陰道壁（3～4cm），拉出子宮，在腹腔鏡下縫合連續(xù)陰道殘端，中央留孔放置引流管；用生理鹽水沖洗盆腹腔，吸凈盆腹腔積血和血凝塊及沖洗液，再次檢查無出血，排空氣腹，拔出Trocar，縫合10mm的穿刺切口。所有病例術(shù)后均送病理證實(shí)。

1.3.2對照組。 取平臥位，在臍下腹中線處做一長約7cm的縱切口，依次打開皮膚及皮下組織進(jìn)入腹腔，行開腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［3］。兩組患者均采用全身麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后尿潴留（例）。

1.5統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況95例手術(shù)全部成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。兩組術(shù)中、術(shù)后情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況對兩組患者進(jìn)行隨訪觀察，開腹組中尿潴留的發(fā)生率較高，達(dá)11%，腹腔鏡組有2例術(shù)后尿潴留，腹腔鏡組發(fā)生輸尿管斷裂1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)行輸尿管斷裂吻合術(shù)，術(shù)后放置輸尿管支架1周。開腹組術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫1例，血腫3例，出現(xiàn)了6例（11.1%）切口愈合不良。

表1　兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3　討論

3.1宮頸癌的術(shù)前評估及早期診斷宮頸癌最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全世界大約有50萬婦女死于宮頸癌，我國每年約有14萬新發(fā)病例，約有50000死亡，宮頸癌發(fā)病年齡多在40～50歲，經(jīng)濟(jì)落后的地方高于發(fā)達(dá)地區(qū)，從事特殊職業(yè)的高危人群高于正常人的有規(guī)律生活的人群。目前宮頸癌的病因并不明確，其多種高危因素，主要與女性體內(nèi)激素等內(nèi)分泌水平、病毒感染及性生活等密切相關(guān)。宮頸癌是婦科腫瘤中最易早期發(fā)現(xiàn)早期治療且效果良好的婦科惡性腫瘤。從早期的炎癥發(fā)展到惡性的癌變一般需要6到8年的時(shí)間，所以，定期檢查，及時(shí)治療是非常重要的?，F(xiàn)在，宮頸癌的篩查已達(dá)到很高的準(zhǔn)確性，防治的關(guān)鍵在于定期進(jìn)行婦科檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變，早期阻斷其發(fā)展，如能落實(shí)宮頸癌的防治措施，則宮頸癌的治愈率很高。子宮頸癌的發(fā)病可能與性生活級宮頸HPV感染有關(guān)。子宮頸癌應(yīng)根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、設(shè)備條件、醫(yī)療技術(shù)決定治療措施。

3.2手術(shù)中的注意事項(xiàng)盡管腹腔鏡手術(shù)能更好地顯示盆腔較窄的空間并能放大組織結(jié)構(gòu)，因此其操作的準(zhǔn)確性很高，術(shù)中使用超聲刀和電凝技術(shù)可明顯縮小切口并能減少創(chuàng)面出血量，因此其術(shù)后并發(fā)癥減少有利于術(shù)后患者的康復(fù)［5］。腹腔鏡手術(shù)節(jié)省了常規(guī)的開腹及關(guān)腹時(shí)間，腹腔鏡手術(shù)中準(zhǔn)確、熟練的術(shù)中配合是加快手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間的重要保證［6］。腹腔下行宮頸癌的治療并發(fā)癥常發(fā)生于膀胱、輸尿管、直腸及大血管。對膀胱的損傷主要原因是子宮切除需推離膀胱，或?qū)m頸腫瘤浸潤與膀胱間隙不疏松并粘連后，易損傷膀胱三角區(qū)；膀胱損傷還應(yīng)預(yù)防挫傷及縫扎傷；對輸尿管的損傷易發(fā)生在打開輸尿管鞘時(shí)誤傷輸尿管，另外鉗、切、縫扎子宮主韌帶及宮骶韌帶時(shí)，未能將輸尿管避開導(dǎo)致?lián)p傷；盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)也易誤傷輸尿管。輸尿管游離太長或鞘膜損傷易導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為輸尿管瘺；大血管的損傷手術(shù)中大血管損傷導(dǎo)致的出血多發(fā)生于膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩與一個(gè)隧道的分離出血。或主韌帶及宮骶韌帶鉗夾、縫扎失誤導(dǎo)致的出血。盆底有廣泛發(fā)布的靜脈叢，損傷易出血多且不易縫扎止血。絕經(jīng)后女性血管脆性增加也易導(dǎo)致出血。

3.3術(shù)后治療及隨訪術(shù)后靜滴頭孢類的抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6小時(shí)患者即可下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生，并鼓勵(lì)患者早進(jìn)食，腹腔鏡術(shù)后3～5天拆線，對照組術(shù)后6～7天拆線。術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果必要時(shí)進(jìn)一步放療或化療；宮頸癌治療后的隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，1年內(nèi)最初3個(gè)月每月隨訪1次，以后每3個(gè)月1次。第二年每半年1次。第三年每年1次。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何異常癥狀，均應(yīng)積極進(jìn)行檢查。隨訪時(shí)間最少為5年。

綜上所述，腹腔鏡下早期宮頸癌根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的，有減少出血、術(shù)后恢復(fù)快、縮短術(shù)后治療間隔時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］樂杰，婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：105-109.

［2］沈鏗，郎景和，吳鳴，等.婦科腫瘤臨床決策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，286.

［3］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：263-268.

［4］郭紅麗.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)32例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，47（50）：74-75.

［5］藍(lán)曉賢，齊進(jìn)，劉晨，等.腹腔鏡下和經(jīng)腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮頸癌16例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（8）：1034-1036.

［6］李富春，黃麗華，陳婧.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)配合與體會(huì)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，4（28）：77-78.

730900甘肅 白銀，白銀市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

常艷，E-mail：cyby620522@163.com

A

1004-2725（2016）07-0529-03子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率都較高，是女性僅次于乳腺癌之后的第二大惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的身體健康及生命安全［1］。針對早期宮頸癌的治療，臨床上一般采取開腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的方法［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌的治療方式逐步過渡到腹腔鏡下的手術(shù)方式。我院從2012年6月至2015年6月腹腔鏡及開腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者95例，現(xiàn)將手術(shù)情況及手術(shù)方法總結(jié)如下。