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(Interventional Therapeutic Center For Liver and Tumor, Beijing Youan Hospital,Capital Medical University, Beijing 100069, China)

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·臨床研究·

Application of percutaneous endobiliary radiofrequency ablation for treatment of malignant biliary obstruction

CUIXiongwei,ZHUTong,QIANZhiling,CUIShichang*

(InterventionalTherapeuticCenterForLiverandTumor,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of endobiliary radiofrequency ablation combined with metallic stent placement treatment for malignant biliary obstruction. MethodsThirty-three patients with malignant biliary obstruction received endobiliary radiofrequency ablation combined with metallic stent placement treatment， with the survival rate and stent patency rate 1, 2, 3 months after operation being evaluated. ResultsThe endobiliary radiofrequency ablation combined with metallic biliary stent placement operation were accomplished for all 33 patients. The liver function of patients recovered to varying degrees. In the follow-up period, the median patency time of the biliary stent was 103 days (9—578 days). The post-operation stent patency rate at 1, 2, 3 months was 78.79% (26/33), 66.67% (22/33), 54.55% (18/33) respectively. In the follow-up period, 28 patients died; the median survival time was 193 day (19—578 days). The post-operation survival rate at 1, 2, 3 months was 96.97% (32/33), 81.82% (27/33), 75.76% (25/33), respectively. Nine patients suffered from biliary infection: One patient with serious liver disease died of septic shock caused by biliary infection, and 8 patients recovered. Asymptomatic amylase elevation was founded in 13 patients. Serious complications, such as biliary bleeding, perforation etc, were not observed in all patients. ConclusionPercutaneous endobiliary radiofrequency ablation combined with metallic stent placement is effective and safe for malignant biliary obstruction.

Biliary tract; Catheter ablation; Stents; Biliary obstruction

惡性膽道梗阻多為膽道、壺腹部、胰腺等原發(fā)腫瘤或肝門部轉(zhuǎn)移腫瘤、淋巴結(jié)侵犯、壓迫膽道所致；多數(shù)患者就診時已無根治性手術(shù)機(jī)會。對于無法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者，經(jīng)皮膽道引流術(shù)結(jié)合膽道支架植入術(shù)已成為常用的治療方法，但其作為一種姑息治療手段，并未針對腫瘤病灶進(jìn)行直接、有效的處理，而且由于腫瘤生長、內(nèi)皮組織增生、膽泥淤積等原因常堵塞膽道支架，縮短了支架通暢期。因此，探索直接破壞腫瘤組織的新型治療方法，對延緩腫瘤的發(fā)展，延長支架通暢時間、延長患者生存期均有重要的意義。

近年來，射頻消融術(shù)在實體性腫瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。Habib EndHPB膽道腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管是通過內(nèi)鏡途徑或經(jīng)皮肝穿刺途徑使用的治療膽道梗阻的新型設(shè)備。目前，采用該設(shè)備治療惡性膽道梗阻的臨床報道[3-5]尚少。本研究回顧性分析采用Habib EndHPB射頻消融導(dǎo)管治療惡性膽道梗阻患者的臨床資料，評價其安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2013年7月—2015年7月間本院肝病與腫瘤介入治療中心33例接受Habib EndHPB射頻消融導(dǎo)管治療惡性膽道梗阻患者的臨床資料，男22例，女11例，年齡51～89歲，平均 (73.9±10.5)歲。原發(fā)病包括膽管癌20例(Bismuth Ⅰ型7例，Bismuth Ⅱ型8例，Bismuth Ⅲ型5例)，胰腺癌6例，壺腹周圍癌5例，膽囊癌1例，原發(fā)性肝癌1例；高位梗阻18例，低位梗阻15例?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法采用Habib EndoHPB射頻導(dǎo)管(EMcision Ltd)，RITA 1500X射頻發(fā)生器(Angiodynamics， Latham)。

術(shù)前完善常規(guī)檢查和增強(qiáng)CT、MR或MRCP檢查，明確梗阻部位及膽管擴(kuò)張程度。對患者均先行膽道內(nèi)或外引流術(shù)減輕梗阻癥狀，控制感染。待感染控制、黃疸下降，約3～10天后行膽道消融治療聯(lián)合膽道支架植入術(shù)。

在DSA透視下，穿刺針刺入擴(kuò)張的膽道，插入細(xì)導(dǎo)絲，撤出穿刺針換套管，沿套管插入超滑導(dǎo)絲至膽道或十二指腸，撤出套管沿超滑導(dǎo)絲放置內(nèi)/外引流管至膽道或十二指腸，行經(jīng)皮膽道引流術(shù)。沿原引流管送入超滑導(dǎo)絲，撤出原引流管。將KMP造影導(dǎo)管送至十二指腸，送入加硬導(dǎo)絲，撤出KMP導(dǎo)管，送入8F動脈鞘。經(jīng)鞘內(nèi)注射稀釋后的對比劑明確梗阻部位、長度，沿加硬導(dǎo)絲送入Habib EndoHPB消融導(dǎo)管至狹窄段，進(jìn)行消融治療，消融功率7～10 W，消融時間60～120 s，總輸出能量1 200～3 600 J。消融導(dǎo)管后撤2 cm后重復(fù)上述操作2～3次，要求消融范圍覆蓋狹窄段全長。結(jié)束后撤出消融導(dǎo)管。根據(jù)梗阻部位、長度決定膽道支架型號。植入支架，支架兩端應(yīng)超過狹窄段1～2 cm。根據(jù)膽道穿刺點(diǎn)及支架位置決定留置內(nèi)引流或外引流導(dǎo)管。治療過程見圖1。

1.3術(shù)后觀察、隨訪術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血項、血淀粉酶、增強(qiáng)CT或MR檢查。采用門診復(fù)查及電話回訪完善隨訪資料。支架通暢時間的確定標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律復(fù)查的患者，以其第一次復(fù)發(fā)黃疸的時間確定；②電話回訪的患者，根據(jù)其親屬或本人描述的第一次黃疸癥狀復(fù)發(fā)的時間確定；③如患者死亡時仍未出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)癥狀，則認(rèn)為支架的通暢期等于患者的生存期。隨訪截止日期2015年12月31日。分別評估術(shù)后即刻及30天內(nèi)的并發(fā)癥及術(shù)后1、2、3個月膽道支架通暢率和患者生存率。記錄支架通暢時間和患者生存時間。

2　結(jié)果

2.1技術(shù)成功率對33例患者均完成膽道引流術(shù)和膽道射頻消融治療并植入支架，手術(shù)成功率100%。25例患者植入1枚支架，8例患者植入2枚支架；8例患者術(shù)中使用球囊擴(kuò)張膽道狹窄段；16例患者支架通過十二指腸乳頭。

2.2肝功能恢復(fù)情況與術(shù)前比較，術(shù)后7天和14天，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均下降(t=6.801、6.388，P均<0.01)，總膽紅素均下降(t=5.669、5.997，P均<0.01)，凝血酶原活動度變化不明顯(t=1.435、1.613，P=0.17、0.13)，見表1。

表1　患者治療前后肝功能、凝血功能的變化±s)

2.3支架通暢率及生存率截止到隨訪結(jié)束，隨訪率100%。隨訪期內(nèi)，中位支架通暢時間103天(9～578天，95%可信區(qū)間66.03～153.97天)；術(shù)后1、2、3個月支架通暢率見表2。截止到觀察結(jié)束，28例患者死亡， 5例存活，中位生存時間193天(19～578天，95%可信區(qū)間109.34～276.72天)；術(shù)后1、2、3個月生存率見表2；生存曲線見圖2。

圖1　EndoHPB膽道消融導(dǎo)管消融治療惡性膽道梗阻過程　A.膽管癌CT表現(xiàn)，箭示擴(kuò)張的膽管; B.膽道造影，箭示膽總管上段截斷; C.注射對比劑，箭示梗阻部位起始; D.送入加硬導(dǎo)絲，置入8F鞘管,箭示加硬導(dǎo)絲; E.通過鞘管，沿加硬導(dǎo)絲送入消融導(dǎo)管至狹窄段，根據(jù)狹窄段長度決定消融次數(shù),箭示消融位點(diǎn); F.植入膽道支架，保留十二指腸乳頭，箭示膽道支架

表2　患者治療后支架通暢率和生存率[%(例)]

注：*：5例截止至隨訪期末仍存活

2.4并發(fā)癥9例(9/33，27.27%)患者消融術(shù)后出現(xiàn)膽道感染。其中1例經(jīng)多次治療后的肝癌患者，左右膽管高位梗阻、進(jìn)行雙側(cè)膽道消融、引流，術(shù)后出現(xiàn)膽道感染并發(fā)感染中毒性休克于術(shù)后19天死亡；8例膽道感染患者經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。33例患者中13例(13/33，39.39%)出現(xiàn)無癥狀淀粉酶升高，經(jīng)內(nèi)科保肝、抗感染、支持治療均好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)膽道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖2　患者治療后生存曲線

3　討論

Habib EndHPB射頻消融導(dǎo)管治療膽道梗阻的原理：電極在膽管腔內(nèi)發(fā)射低功率的射頻波，使電極周圍的局部腫瘤組織凝固壞死，而盡量不損傷周圍組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到延緩腫瘤生長、延長支架通暢時間的目的。該電極可產(chǎn)生長度約(25±3)mm的消融區(qū)，消融范圍與輸出能量、消融時間有關(guān)。結(jié)合既往研究[3-6]，本研究設(shè)置的消融功率7～10 W，消融時間60～120 s。

Steel等[7]采用內(nèi)鏡進(jìn)行膽道射頻消融治療晚期膽道腫瘤，顯示該方法安全可行。Mizandari等[8]對39例不能手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺途徑進(jìn)行膽道射頻消融治療，治療后中位生存期89.5天(14～260天)，中位支架通暢時間84.5天(14～260天)。Dolak等[9]對58例經(jīng)膽道消融治療的惡性梗阻性黃疸患者，中位生存期為10.6個月。申淑群等[10]分析156例經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合金屬支架植入術(shù)的惡性膽道梗阻患者資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后總膽紅素由(325.6±182.3)μmol/L下降到(211.0±153.2)μmol/L。本研究中膽道消融治療患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素均較術(shù)前明顯下降，肝功能好轉(zhuǎn)；1、2、3個月支架通暢率及存活率分別78.79%、66.67%、54.55%和96.97%、81.82%、75.76%。本研究33例患者中位支架通暢時間103天；28例死亡，5例仍存活，中位生存時間193天。不同研究[8-10]支架通暢時間、生存時間差異較大，可能與選擇病例數(shù)較少、病種不同、病情輕重不同有關(guān)。

膽道射頻消融所出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有疼痛、胰腺炎、膽管炎、膽囊積膿、膽道出血等[7-9,11]。申淑群等[10]報道，156例經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻的患者，發(fā)現(xiàn)30天內(nèi)無患者死亡，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥8例，其中膽漏2例，出血6例；膽道感染22例、疼痛36例、嘔吐30例。本研究中嚴(yán)重并發(fā)癥為膽道感染，是導(dǎo)致患者術(shù)后圍手術(shù)期死亡的主要因素；1例多次介入治療后的晚期肝癌患者，膽道消融治療后出現(xiàn)膽道感染并發(fā)感染中毒性休克死亡。其死亡原因考慮為[12]：①患者原發(fā)病為肝癌，已行多次介入治療，肝功能較差；②患者術(shù)前存在的膽道感染未得到完全控制；③消融術(shù)后由于部分腫瘤組織壞死脫落，壞死物質(zhì)堵塞引流管及支架，導(dǎo)致引流不暢；④高位膽道梗阻、雙側(cè)消融、引流、放置2枚膽道支架，增加穿刺次數(shù)、操作時間長。為預(yù)防治療膽道感染，應(yīng)及早應(yīng)用抗生素，并保持膽道引流通暢。本研究中輕微并發(fā)癥為疼痛、膽管炎、無癥狀淀粉酶升高，其中無癥狀淀粉酶升高13例，最高達(dá)3 032.5 U/L，考慮原因為對比劑沿胰導(dǎo)管逆行入胰腺，導(dǎo)致胰酶一過性升高。由于消融治療操作時間長，使用對比劑劑量多于單純支架治療，故無癥狀淀粉酶升高概率較高；輕微并發(fā)癥經(jīng)內(nèi)科保守治療均可緩解；膽道穿孔是嚴(yán)重、罕見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡[7,9,13]，因此，消融功率不宜過大，消融時間不宜過長。

膽道消融需注意：①由于DSA下進(jìn)行膽道消融時的消融范圍不可見，有可能過度消融。所以進(jìn)行膽道消融前需明確梗阻部位、長度。消融位置僅限于梗阻區(qū)域。同一部位一般只消融一次，不宜在同一部位多次消融，以防膽道損傷、穿孔。消融時當(dāng)患者感覺明顯疼痛時要考慮到可能已經(jīng)消融到正常組織。②當(dāng)狹窄段過窄、過硬時消融導(dǎo)管不能通過，可先行膽道球囊擴(kuò)張、以利消融導(dǎo)管通過。③消融導(dǎo)管說明書建議使用10F鞘管，本中心使用8F鞘管，消融導(dǎo)管與鞘管結(jié)合緊密；進(jìn)出消融導(dǎo)管時動作要輕柔，以防止消融導(dǎo)管頭端金屬電極損毀脫落。④雙側(cè)膽管梗阻時，需分別進(jìn)行雙側(cè)膽道穿刺、擴(kuò)張、消融，手術(shù)時間較長，術(shù)前需評估患者耐受情況。

本研究采用膽道消融治療惡性膽道梗阻，提示該方法操作方便、成功率高，具有較高的安全性和有效性。但本研究未比較膽道消融與單純采用支架植入治療的療效；由于例數(shù)較少，且未區(qū)分原發(fā)病、膽道梗阻位置。因此，進(jìn)一步評價膽道消融治療惡性膽道梗阻的療效尚需大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)對照研究。

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國家科技支撐計劃(2015BAI02B00)、北京佑安醫(yī)院肝病艾滋病科研基金(BJYAH-2011-032)。

崔雄偉(1968—)，男，北京人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。研究方向：肝病腫瘤介入治療。E-mail： cuixw6@sina.com

崔石昌，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療中心,100069。E-mail： csccln@126.com

2016-02-18

2016-05-19

10.13929/j.1672-8475.2016.07.001

經(jīng)皮膽道射頻消融術(shù)在治療惡性膽道梗阻中的應(yīng)用

崔雄偉，朱桐，錢智玲，崔石昌*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療中心，北京100069)

目的分析經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合支架植入治療惡性膽道梗阻的有效性、安全性。方法33例惡性膽道梗阻患者接受膽道射頻消融聯(lián)合膽道金屬支架植入治療，評價術(shù)后1、2、3個月支架通暢率和患者的生存率。結(jié)果對33例患者均完成膽道射頻消融聯(lián)合膽道金屬支架植入治療。術(shù)后患者肝功能均得到不同程度的恢復(fù)。隨訪期內(nèi)，中位支架通暢時間103天(9～578天)。術(shù)后1、2、3個月支架通暢率分別為78.79%(26/33)、66.67%(22/33)、54.55%(18/33)。隨訪期內(nèi)，28例患者死亡，中位生存時間193天(19～578天)。患者術(shù)后1、2、3個月生存率分別為96.97%(32/33)、81.82%(27/33)、75.76%(25/33)。9例患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，其中1例嚴(yán)重肝病患者死于膽道感染引起的感染性休克，8例患者恢復(fù)；13例患者出現(xiàn)無癥狀淀粉酶升高。所有患者均未出現(xiàn)膽道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻具有較高的安全性和有效性。

膽道；導(dǎo)管消融；支架；膽道梗阻

R735.8； R816.5

A

1672-8475(2016)07-0389-05