陳宇，楊林，吳煊

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東深圳　518001）

足陽(yáng)明經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床影像學(xué)研究

陳宇，楊林，吳煊

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東深圳518001）

【目的】探討足陽(yáng)明經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床影像學(xué)特征，進(jìn)一步完善經(jīng)筋理論的科學(xué)內(nèi)涵。【方法】選取足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA病例31例（31個(gè)膝關(guān)節(jié)）為足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA組（研究組），健康體檢者31例（31個(gè)健康膝關(guān)節(jié)）為空白對(duì)照組（空白組），進(jìn)行基于髕股關(guān)系的臨床影像學(xué)回顧性研究?！窘Y(jié)果】2組Insall指數(shù)及髕骨指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但2組髕股指數(shù)、髕股協(xié)調(diào)角與外側(cè)髕骨角度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?！窘Y(jié)論】髕股關(guān)系紊亂是足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA的主要病變特征之一。

足陽(yáng)明經(jīng)筋；膝骨關(guān)節(jié)炎；髕股指數(shù)

筆者臨床采用經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）療效顯著［1］，進(jìn)一步完善經(jīng)筋療法的客觀內(nèi)涵有助于進(jìn)一步提高臨床療效及經(jīng)筋診治技術(shù)推廣。本研究通過(guò)對(duì)足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA病例進(jìn)行基于髕股關(guān)系的臨床影像學(xué)回顧性研究，分析足陽(yáng)明經(jīng)筋病變的影像學(xué)特征，初步歸納該型經(jīng)筋病變特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　研究對(duì)象

1.1研究對(duì)象選取2015年6月至2016年3月在本院中醫(yī)骨傷科門診及住院部就診的符合足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA病例31例（31個(gè)膝關(guān)節(jié)）為足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA組（研究組）；選取健康體檢者31例（31個(gè)健康膝關(guān)節(jié)）為空白對(duì)照組（空白組）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）［2］KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行經(jīng)筋辨證［3］，臨床以膝前疼痛，尤以髕韌帶處壓痛明顯，屈伸困難，多伴有局部膚溫升高等即可辨證為足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA。

1.3KOA疾病分期標(biāo)準(zhǔn)參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一·五'重點(diǎn)專科協(xié)作組膝痹病 ［膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）］診療方案”［4］。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同意進(jìn)入臨床觀察者。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②并發(fā)病影響到膝關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、夏科氏關(guān)節(jié)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④繼發(fā)性或創(chuàng)傷性KOA患者。

2　研究方法

2.1一般資料觀察觀測(cè)2組病例的一般資料、病史記錄、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。

2.2足陽(yáng)明經(jīng)筋病灶檢查在膝伸直位下放松后，以手指觸按髕骨邊緣。其周緣八個(gè)象限可觸及痛點(diǎn)或痛性條索，可確定其結(jié)筋病灶點(diǎn)。髕上緣的鶴頂次，可在按壓髕骨下極時(shí)，上緣向上翹起，更容易被觸及。同樣，按壓髕骨上極使下極翹起，則易觸及髕下緣的結(jié)筋病灶點(diǎn)，即髕下。向下再觸摸脛骨結(jié)節(jié)處，注意有否結(jié)筋病灶，即脛骨結(jié)節(jié)。膝外側(cè)疼痛重者常伴足少陽(yáng)經(jīng)筋損傷，應(yīng)注意檢查腓骨頸、腓骨小頭、脛骨外骸粗隆的壓痛和痛性結(jié)節(jié)，即結(jié)筋病灶點(diǎn)陵下次、腓骨小頭、陽(yáng)陵泉次。再向下觸壓脛骨前肌起點(diǎn)，其痛性結(jié)筋點(diǎn)，即足三里次。拇長(zhǎng)伸肌起點(diǎn)的結(jié)筋點(diǎn)多在小腿中段近胖骨側(cè)，即豐隆次。

2.3基于髕股關(guān)系的膝關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查（1）Insall-Salvati指數(shù)：屈膝30°側(cè)位片，髕腱長(zhǎng)度（LT）與髕骨長(zhǎng)度（LP）之比（圖1）。（2）髕股指數(shù)：屈膝45°軸位片，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙最窄距離（EF）與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最窄距離（GH）之比（圖2）。（3）髕骨指數(shù)：屈膝45°軸位片，取髕骨關(guān)節(jié)面中央峭最低點(diǎn)R，分別連接髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣E和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣I，RE與RI比值為髕骨指數(shù)（圖3）。（4）髕股協(xié)調(diào)角（congruence angle）：屈膝45°軸位片，ABC為滑車溝角，用一條中立的參考線BO將滑車溝角平分，沿髕骨中央峭的最低點(diǎn)與滑車凹的最低點(diǎn)做一條線BX，BO與BX的夾角（圖4）。（5）外側(cè)髕骨角：屈膝45°軸位片，股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)面切線延長(zhǎng)線的夾角（圖5）。（6）髕骨外移度：伸膝正位片，正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)髕骨被動(dòng)外移的范圍不超過(guò)它自身寬度的1/2，按髕骨可向外側(cè)移動(dòng)的程度分為3度（圖6）。

2.4測(cè)量方法（1）投照條件：為保證臨床研究的準(zhǔn)確性，所有的X線片均由本院放射科同一名醫(yī)師和同一臺(tái)X線機(jī)完成投照。（2）投照方法：在膝側(cè)位投照時(shí)，患者側(cè)臥于檢查臺(tái)上，受檢膝側(cè)臥位，受檢膝屈曲約25°～30°，中心線垂直指向膝的內(nèi)側(cè)面，并向頭側(cè)傾角5°～7°；髕骨軸位投照時(shí)，患者仰臥于檢查床上，膝于床邊屈曲約45°，并采用裝置保持膝關(guān)節(jié)處于該角度并把持片匣，中心線指向足側(cè)，通過(guò)髕骨，相對(duì)于垂直線成角。

2.5測(cè)量參數(shù)所有數(shù)據(jù)均由關(guān)節(jié)活動(dòng)尺測(cè)得，由筆者對(duì)同一參數(shù)重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。

圖1　Insall-Salvati指數(shù)檢測(cè)Figure 1　Detection of Insall-Salvati index

圖2　髕股指數(shù)檢測(cè)Figure 2　Detection of patellofemoral index

圖3　髕骨指數(shù)檢測(cè)Figure 3　Detection of patellar index

圖4　髕股協(xié)調(diào)角檢測(cè)Figure 4　Detection of patellofemoral congruence angle

圖5　外側(cè)髕骨角檢測(cè)Figure 5　Detection of lateral patellar angle

圖6　髕骨外移度檢測(cè)Figure 6　Detection of external transmigration of patella

2.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)分析足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA的影像學(xué)特征，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1基線資料比較足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA病例31例，男性14例，女性17例；年齡最小38歲，最大55歲，平均年齡（49.80±6.47）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月，平均病程（7.78±9.59）個(gè)月；BMI為（23.8±2.98）kg/m2。空白對(duì)照病例31例，男性13例，女性18例；年齡最小35歲，最大55歲，平均年齡（45.12±6.68）歲；BMI為（24.5±2.68）kg/m2。2組性別、年齡、BMI等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3.2足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA臨床病史12個(gè)膝關(guān)節(jié)有近期外傷史，5個(gè)膝關(guān)節(jié)有腫脹體征，5個(gè)膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，6個(gè)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，15個(gè)膝關(guān)節(jié)過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性。髕骨活動(dòng)度：Ⅰ度20例，Ⅱ度9例，Ⅲ度2例。膝關(guān)節(jié)影像學(xué)病情分級(jí)情況：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)0例。髕骨外移度：Ⅰ度20例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例。3.3足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA組與空白組影像學(xué)指標(biāo)比較表1結(jié)果顯示：2組Insall指數(shù)及髕骨指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組髕股協(xié)調(diào)角、外側(cè)髕骨角及髕股指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1　2組髕股關(guān)系影像學(xué)指標(biāo)比較Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups?。ā纒）

表1　2組髕股關(guān)系影像學(xué)指標(biāo)比較Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups　（±s）

①P＜0.001，與空白組比較

組別研究組空白組Insall指數(shù)1.26±1.67 0.96±0.76髕股指數(shù)1.50±0.24①1.03±0.19髕骨指數(shù)1.39±0.48 1.41±0.58髕股協(xié)調(diào)角5.65±3.78①2.31±2.90外側(cè)髕骨角6.31±1.58①9.11±1.78

4　討論

髕股關(guān)節(jié)由股骨滑車、髕骨、髕周支持帶、股四頭肌等結(jié)構(gòu)組成，其中任何結(jié)構(gòu)的異常均可能導(dǎo)致髕股關(guān)系紊亂的發(fā)生，這種關(guān)系紊亂在臨床上表現(xiàn)為髕周疼痛、膝關(guān)節(jié)屈伸困難、上下樓梯無(wú)力等一系列臨床癥狀。足陽(yáng)明經(jīng)筋的循行路線從足走胸，其病灶分布基本處于脛骨前肌、髕周支持帶、股四頭肌各個(gè)肌腱起止點(diǎn)，其臨床癥狀亦與上述基本接近。

本研究選擇的影像學(xué)參數(shù)：（1）Insall指數(shù)亦稱為髕腱指數(shù)，其正常值接近1∶1，若大于1.2，則認(rèn)為有高位髕骨。馬秀山等［5］研究認(rèn)為，高位髕骨易出現(xiàn)髕骨力線不正，破壞了髕股間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，使髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，加速髕股關(guān)節(jié)退變。（2）髕股指數(shù)反映髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的比值，其值大于1時(shí)，表明外側(cè)間隙變窄，髕骨外移，提示髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓力過(guò)大。（3）髕骨指數(shù)反映髕骨外、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的寬度比值，其值越大表明內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面越窄，髕骨穩(wěn)定性越差。（4）髕股協(xié)調(diào)角表明髕骨與股骨滑車溝的對(duì)位關(guān)系，是判斷髕骨位于中央和（或）半脫位的很好標(biāo)準(zhǔn)，髕股協(xié)調(diào)角正值越大，髕骨向外移位越大。（5）外側(cè)髕股角：正常人外側(cè)髕股角開(kāi)口向外側(cè)，當(dāng)此角消失或開(kāi)口向內(nèi)表明髕骨傾斜或半脫位。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組間影像學(xué)參數(shù)髕股指數(shù)、髕股協(xié)調(diào)角、外側(cè)髕股角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明足陽(yáng)明經(jīng)筋型KOA影像學(xué)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)排列紊亂。

值得注意的是，本次研究發(fā)現(xiàn)絕大部分患者有不同程度的髕骨活動(dòng)度變差（21/31），查體可發(fā)現(xiàn)內(nèi)外推髕骨困難、髕周圍韌帶攣縮等改變；但部分患膝關(guān)節(jié)正位片上并未發(fā)現(xiàn)髕骨移位，特別是年輕患者，其影像學(xué)一般無(wú)明顯退行性改變，這提示膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查未能完全反映膝關(guān)節(jié)病變?nèi)俊，F(xiàn)代研究表明，支持帶、髕腱、骨膜、脂肪墊、髕周滑囊內(nèi)的神經(jīng)能夠傳遞疼痛，但透明軟骨沒(méi)有神經(jīng)纖維，因此，軟骨表面的損傷并不直接引起疼痛，但是關(guān)節(jié)軟骨的丟失破壞了關(guān)節(jié)面的完整性及內(nèi)應(yīng)力傳導(dǎo)的平衡性，從而把更大的壓力傳給神經(jīng)末梢更為豐富的“筋肉”組織。人體足陽(yáng)明經(jīng)筋出現(xiàn)病變，導(dǎo)致該筋線上的生物力學(xué)傳導(dǎo)異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌群力量平衡失調(diào)，加速了髕股關(guān)節(jié)面軟骨的磨損退變，誘發(fā)出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限、無(wú)力等癥狀。膝關(guān)節(jié)病變并不僅是“骨”的問(wèn)題，早期更多是周圍“筋”的病變。

綜上所述，髕股關(guān)系紊亂是足陽(yáng)明經(jīng)筋病變特征之一。筆者認(rèn)為早中期膝骨關(guān)節(jié)炎可從“筋”論治，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，采用電針、貼敷、推拿手法等配合物理治療（肌力訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練等）可以有效緩解患膝疼痛，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，大量的臨床研究也證實(shí)了此療法的有效性和科學(xué)性。

［1］陳宇.經(jīng)筋療法治療陽(yáng)明經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎60例療效觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30（1）：16.

［2］骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2008（1）：28.

［3］黃旭東，韓清民，陳小勇.95例膝骨關(guān)節(jié)炎六經(jīng)筋辨證分布規(guī)律的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（11）：2187.

［4］董寶強(qiáng)，韓煜，管宏鐘.長(zhǎng)圓針解結(jié)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)、單盲、多中心臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011 （8）：883.

［5］馬秀山，王中偉，徐英杰，等.髕骨不穩(wěn)定所致髕股關(guān)節(jié)撞擊的影像學(xué)改變［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011（1）：44.

【責(zé)任編輯：陳建宏】

Retrospective Study on Clinical and Imaging Features of Foot-Yangming Meridian-muscle Syndrome of Knee Osteoarthritis

CHEN Yu，YANG Lin，WU Xuan
（Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatolgoy Dept.，Luohu People's Hospital，Shenzhen 518001 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of knee osteoarthritis（KOA）so as to promote the normalization and standardization of the meridianmuscle therapies.Methods A total of 31 KOA cases（involving 31 knees）of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome were included into the study group，and 31 healthy volunteers（involving 31 knees）served as the control group.A retrospective research of patellofemoral relationship was carried out based on the clinical andimaging features.Results The differences of Insall index and patella index between the study group and control group were insignificant（P＞0.05），but the differences of patellofemoral index，patellofemoral congruence angle，and external patellar angle between the study group and control group were significant（P＜0.01）. Conclusion The patellofemoral relationship disorder is one of main lesions in Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of KOA.

Foot-Yangming meridian-muscle syndrome；knee osteoarthritis；patellofemoral index

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）05-0658-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.05.010

2016-03-30

陳宇（1984-），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師；E-mail:chenyumaster@163.com

廣東省深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（編號(hào):201402142）