胡可鑒，周萌，梁濤，王琪，劉加林，余萌，魏艷艷，石麗

成人心臟外科術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關(guān)因素研究

胡可鑒，周萌*，梁濤，王琪，劉加林，余萌，魏艷艷，石麗

目的：探討成人心臟外科術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關(guān)因素。

方法：將2015-03至2015-09在我院經(jīng)患者及家屬知情同意后采用洼田飲水試驗(yàn)對成人心臟外科術(shù)后患者進(jìn)行吞咽功能篩查，32例吞咽障礙的患者為病例組，從同時(shí)期同病區(qū)心臟術(shù)后無獲得性吞咽障礙的420例患者為對照組，使用非條件Logistic回歸方程分析發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關(guān)因素。

結(jié)果：本研究中心臟外科術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的患者32例，總體發(fā)生率為7.08%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，氣管插管時(shí)間［P ＜0.001，比值比（OR）=1.060］、術(shù)前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級（P=0.033，OR=1.789）、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分（Euroscore評分，P=0.040，OR=1.216）為心臟外科術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關(guān)因素。

結(jié)論：心臟手術(shù)患者的氣管插管時(shí)間、術(shù)前合并心律失常、NYHA心功能分級、Euroscore評分等都可能會影響心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生，對于有些特征的高危患者，在術(shù)后飲水時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意采取相應(yīng)的措施，盡量減少獲得性吞咽障礙相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

心臟外科手術(shù)；吞咽障礙；病例對照研究；相關(guān)因素

Abstract

Objective:To explore the relevant factors of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Methods:A Jiatian water swallowing screening test was conducted for adult patients after cardiac surgery in our hospital from 2015-03 to 2015-09. There were 32 patients with acquired swallowing disorder defined as Case group and meanwhile 420 patients without swallowing disorder at the same word defined as Control group. Non-conditional Logistic regression analysis was applied to study the relevant factors for acquired swallowing disorders.

Results:The overall incidence of acquired swallowing disorders was 7.08%. Multi Logistic regression analysis presented that duration of endotracheal intubation （OR=1.060，P＜0.001），pre-operative arrhythmia （OR=2.780，P=0.019），NYHA grade （OR=1.789，P=0.033） and Euroscore （OR=1.216，P=0.040） were the relevant factors for the occurrence of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Conclusion:Medical professionals should pay special attention to patients with above mentioned risk features at post-operative drinking to reduce the complications of acquired swallowing disorders.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:793.）

隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，高齡患者及心臟復(fù)雜手術(shù)增多，心臟外科術(shù)后氣管插管時(shí)間普遍較長，臨床上發(fā)現(xiàn)有拔管后飲水嗆咳現(xiàn)象的發(fā)生，這部分患者可能發(fā)生了獲得性吞咽障礙。獲得性吞咽障礙是由于疾病治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導(dǎo)致的吞咽障礙，它區(qū)別于病因不明的原發(fā)性吞咽障礙［1］。2009年，Barker等［2］研究顯示，心臟外科術(shù)后延遲拔管患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)51%。2014年Skoretz等［3］研究發(fā)現(xiàn)不同插管時(shí)間的心臟手術(shù)患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率從5.6%～67.5%不等。心臟外科術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙，可能會導(dǎo)致誤吸從而引起吸入性肺炎，延遲經(jīng)口進(jìn)食從而導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢等［4-7］。這些可能會最終延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療資源使用量［8-11］。本研究探討心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的相關(guān)因素，篩查出高危人群，為進(jìn)一步的預(yù)防干預(yù)措施提供依據(jù)。

1　資料與方法

研究對象：將2015-03至2015-09在我院進(jìn)行擇期心臟外科手術(shù)的患者，根據(jù)以下納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入452例術(shù)前無吞咽障礙的患者。術(shù)后使用同樣工具進(jìn)行篩查，其中術(shù)后吞咽障礙陽性患者32例為病例組，陰性患者420例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期心臟外科手術(shù)并且術(shù)前洼田飲水試驗(yàn)篩查無吞咽障礙的患者；（2）年齡≥18周歲；（3）神志清楚，能理解和執(zhí)行研究者的簡單指令；（4）知情并同意參加此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有聲帶功能障礙、口咽惡性腫瘤、頸部手術(shù)等可能影響吞咽功能的患者。

篩查方法：采用洼田飲水試驗(yàn)，篩查術(shù)前符合以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫1982年提出，是最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗(yàn)，將吞咽功能分為5級，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：患者端坐喝30 ml溫開水1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。術(shù)前患者端坐喝30 ml溫水，若一口飲下而沒有發(fā)生嗆咳則納入研究。術(shù)后拔管4 h后開始給患者喝水，按照以上標(biāo)準(zhǔn)評定患者吞咽功能的等級，3、4、5級者為吞咽障礙陽性患者，1、2級為陰性患者［12］。

研究方法：為病例對照研究。采用自行設(shè)計(jì)的心臟患者術(shù)后獲得性吞咽障礙相關(guān)因素調(diào)查表，收集患者的一般資料、術(shù)前臨床疾病特征、術(shù)中情況、術(shù)后返重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的情況、并發(fā)癥及住院時(shí)長等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。對心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。采用Logistic回歸方程計(jì)算各因素對獲得性吞咽障礙發(fā)生的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1獲得性吞咽障礙發(fā)生率

本次研究共調(diào)查了460例心臟外科術(shù)后患者，收回有效問卷452份，其中心臟外科術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的患者32例，總體發(fā)生率為7.08%。32例吞咽障礙陽性患者中吞咽功能5級的15例，發(fā)生率為3.32%；4級的12例，發(fā)生率為2.65%；3級的5例，發(fā)生率為1.11%。

2.2兩組一般臨床資料比較（表1）

兩組比較患者性別、年齡及慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、NYHA心功能分級、插管時(shí)間、留置胃管時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3成人心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素的單因素分析（表2）

采用單因素Logistic回歸分析顯示，年齡（P=0.043）、性別（P=0.036）、慢性肺部疾?。≒=0.045）、心外動(dòng)脈病史（P=0.021）、不穩(wěn)定性心絞痛（P=0.047）、陳舊性心肌梗死（P=0.001）、心律失常病史（P=0.047）、介入及手術(shù)史（P=0.033）、心功能（P=0.001）、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分（Euroscore評分）（P=0.036）、中國心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分（Sinoscorce）評分（P=0.024）、氣管插管型號（P=0.033）、氣管插管時(shí)間（P=0.000）、留置胃管時(shí)間（P=0.000）等14個(gè)危險(xiǎn)因素與心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生有關(guān)。

表1　兩組一般臨床資料比較

表2　成人心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素的單因素分析（n =452）

2.4成人心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙相關(guān)因素的多因素分析（表3）

以是否吞咽障礙為因變量，以上單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的變量及單因素?zé)o意義臨床上有意義的變量（如術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等）為自變量納入多因素Logistic方程進(jìn)行分析，得出氣管插管時(shí)間（P＜0.001，OR=1.060）、術(shù)前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、NYHA心功能分級（P=0.033，OR=1.789）、Euroscore評分（P=0.040，OR=1.216）。

表3　成人心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙相關(guān)因素的多因素分析（n=452）

3　討論

心臟外科術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生原因與機(jī)制目前尚未完全明確。有研究顯示，人工氣道會影響喉部肌肉功能及整個(gè)吞咽的生理過程，從而引起獲得性吞咽障礙的發(fā)生［13］。其發(fā)生機(jī)制是多方面的，可能與以下因素有關(guān)：（1）長期插管導(dǎo)致聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變、黏膜炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致正常吞咽功能的破壞；（2）口咽喉部肌肉長期不活動(dòng)導(dǎo)致其肌肉萎縮；（3）神經(jīng)肌肉阻滯劑如麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥等的使用導(dǎo)致生理性的氣道保護(hù)反射遲鈍等。

心臟外科術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生在國外已受到關(guān)注，2014年Skoretz等［3］研究發(fā)現(xiàn)不同插管時(shí)間的心臟手術(shù)患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率從5.6%～67.5%不等；2010年國外一項(xiàng)對插管后獲得性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀的系統(tǒng)綜述顯示，插管后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率在3%～62%不等［4］；Bordon等［14］研究表明，44%～83%的機(jī)械通氣患者在拔管后存在吞咽障礙。本研究中心臟外科術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率在7%左右，與以往研究的總體率較接近。但因?yàn)楸狙芯窟x擇樣本為擇期手術(shù)患者，急診及重癥患者沒有納入，插管時(shí)間平均少于24 h，不像國外以上研究專門選擇延遲拔管的患者，所以其發(fā)生率并沒有達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率的上限。

國外研究分析出心臟外科術(shù)后獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素有：高齡、合并癥（如合并腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、慢性心力衰竭、腎功能不全等）、手術(shù)種類、氣管插管時(shí)間、氣管切開、手術(shù)時(shí)進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、術(shù)后發(fā)生腦血管事件、術(shù)后感染等［15］。而本研究分析結(jié)果顯示一致的危險(xiǎn)因素有：氣管插管時(shí)間、NYHA心功能分級、術(shù)前合并心律失常（尤其為心房顫動(dòng)）等，這主要與患者術(shù)前狀態(tài)影響患者的預(yù)后有關(guān)［16］。其他因素如合并腦血管病變、慢性心力衰竭等在本研究中并沒有得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果，可能是本研究人群病情較輕，慢性心力衰竭等合并癥幾乎沒有或較少。

本研究的局限性及建議：本研究只收集了一家心血管?？漆t(yī)院的臨床資料，屬于單中心研究，可能無法代表不同地區(qū)患者的臨床特點(diǎn)；此外在研究對象選擇方面，只選擇了病房擇期手術(shù)的患者，而漏掉了ICU、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）、心力衰竭病房和急診的一些急危重癥患者，所以可能存在選擇偏倚，所得的發(fā)生率可能較真實(shí)情況低。建議以后的研究加上這部分患者或?qū)ｉT選擇這部分危重癥患者進(jìn)行調(diào)查，分析出這部分患者心臟術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀。在工具選擇方面，本研究考慮調(diào)查者是護(hù)理人員，是對吞咽功能的初步篩查，所以選擇操作簡單的洼田飲水試驗(yàn)。如果條件允許的情況下，建議使用一些特殊的儀器設(shè)備如神經(jīng)科比較常用的吞鋇電視透視檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查等吞咽功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷［17，18］。

本研究運(yùn)用病例—對照的方法，用非條件Logistic回歸模型通過分析因變量和自變量的相互關(guān)系，來探討心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。高齡、女性及一些合并癥、心功能、術(shù)前危險(xiǎn)因素評分、氣管插管型號及時(shí)間等都可能會影響心臟外科術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生，所以，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，對于有些特征的高?；颊咝呐K術(shù)后飲水時(shí)應(yīng)特別注意，采取相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練和攝食管理措施，減少獲得性吞咽障礙相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)，減少患者的住院時(shí)間和醫(yī)療資源使用量。

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Relevant Factor Analysis for Acquired Swallowing Disorders in Adult Patients After Cardiac Surgery

HU Ke-jian，ZHOU Meng，LIANG Tao，WANG Qi，LIU Jia-lin，YU Meng，WEI Yan-yan，SHI Li.
Second Division of Adult Recovery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing （100037），China
Corresponding Author: SHI Li，Email: stone610108@126.com

Cardiac surgery； Swallowing disorders； Case-control study； Relevant factors

2015-11-24）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院成人術(shù)后第二恢復(fù)室（胡可鑒、王琪、劉加林、余萌、魏艷艷、石麗）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院（周萌、梁濤）

胡可鑒主管護(hù)師學(xué)士主要從事臨床護(hù)理工作Email：hukejian1209@126.com通訊作者：石麗Email：stone610108@126.com*共同第一作者：周萌Email：zhoumengzhoulu@163.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0793-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.016