王佳琳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

風(fēng)險矩陣在基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程中的運(yùn)用研究

王佳琳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

目的：構(gòu)建基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程中的風(fēng)險矩陣，通過“風(fēng)險指數(shù)”對風(fēng)險條目加以量化評價，并以此制定風(fēng)險干預(yù)措施，為保證安全的實(shí)踐教學(xué)提供科學(xué)的管理依據(jù)。方法：通過頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法及問卷調(diào)查法確立風(fēng)險矩陣。結(jié)果：在25個風(fēng)險條目中，極高風(fēng)險條目為2個，高風(fēng)險條目9個，中風(fēng)險條目12個，低風(fēng)險條目2個。從各維度風(fēng)險指數(shù)情況來看,心理性因素最高，為11.01±1.74分，管理性因素風(fēng)險指數(shù)最低，為8.55±0.87分。結(jié)論：基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)過程中存在風(fēng)險隱患，運(yùn)用風(fēng)險矩陣法能對風(fēng)險的發(fā)生進(jìn)行預(yù)判和評估，有助于提前進(jìn)行風(fēng)險控制，減少傷害的發(fā)生。

風(fēng)險矩陣；基礎(chǔ)護(hù)理；實(shí)踐教學(xué)

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)重要的基礎(chǔ)課程之一，而其中的護(hù)理操作技能訓(xùn)練更是貫穿護(hù)生從入校到出校的重要實(shí)踐學(xué)習(xí)內(nèi)容。由于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的特殊性和復(fù)雜性，很多護(hù)理操作是由學(xué)生互為操作對象真實(shí)進(jìn)行的。護(hù)生作為初學(xué)者在真人操作時存在一定的風(fēng)險隱患，如發(fā)生針刺傷、感染、過敏、暈針、暈血等情況。因此，必須通過風(fēng)險管理來預(yù)防和控制護(hù)理教學(xué)安全事故的發(fā)生。風(fēng)險矩陣法是在項(xiàng)目管理過程中對風(fēng)險的可能性與嚴(yán)重性交叉考慮并加以量化評價的方法[1]。目前關(guān)于醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)過程中所需的風(fēng)險評估和風(fēng)險控制的文獻(xiàn)報道極少，本研究通過Delphi專家咨詢法和問卷調(diào)查法構(gòu)建基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)中的風(fēng)險矩陣，并通過科學(xué)的風(fēng)險評估方法提出了相應(yīng)的風(fēng)險防范措施，為保證安全的實(shí)踐教學(xué)提供科學(xué)的管理依據(jù)，也為其他醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的風(fēng)險管理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象

以方便抽樣的方法選取某醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生共540人。其中本科生320人，?？粕?20人；男生65人，女生475人；平均年齡21.10±2.15歲。所有入選學(xué)生均接受過或正在接受護(hù)理操作技能培訓(xùn)。

2.研究方法

（1）頭腦風(fēng)暴法

在文獻(xiàn)查閱整理的基礎(chǔ)上，組織專家就基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)操作技能教學(xué)中存在的風(fēng)險問題展開充分討論。專家組由7位多年從事基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)的護(hù)理教育專家組成，其中教授1人，副教授3人，講師3人。專家組初步擬定護(hù)理操作技能實(shí)踐教學(xué)中的風(fēng)險條目，包括物理生理性因素、化學(xué)生物性因素、心理性因素、管理性因素共4個維度30個條目。

（2）專家Delphi法

專家選擇本研究共選擇省內(nèi)外6所高等院校的16位護(hù)理教育專家，入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)工作8年以上；②具有本科及其以上學(xué)歷；③具有副高級及以上技術(shù)職稱；④愿意參加并能堅持完成本次研究。

專家咨詢的內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險條目的確定及評估風(fēng)險條目發(fā)生后的危害程度。咨詢表交至每位專家。風(fēng)險條目的相關(guān)性判斷采用里克特5級評分法賦值，根據(jù)“很相關(guān)、相關(guān)、一般相關(guān)、不相關(guān)、很不相關(guān)”的程度，分別計5分、4分、3分、2分、1分；風(fēng)險條目危害程度也按里克特5級評分法賦值，將“很嚴(yán)重、嚴(yán)重、中等、較小、可忽略”程度，分別計5分、4分、3分、2分、1分[2]。兩輪專家咨詢在原始問卷基礎(chǔ)上合并3個條目、刪除2個條目，并對4個條目進(jìn)行了修改調(diào)整，最終形成4個維度，共25個條目的基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險評估問卷。本研究每輪咨詢均發(fā)出咨詢表16份，收回16份，有效回收率達(dá)100%。通過對專家自身的學(xué)術(shù)造詣、專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)以及專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度計算出本組專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.882，說明咨詢結(jié)果具備學(xué)術(shù)可靠性；兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.378和0.467（P值均小于0.01），說明專家意見集中程度較高。

（3）問卷調(diào)查法

1）調(diào)查問卷的形成及信效度檢測

結(jié)合文獻(xiàn)資料及兩輪專家咨詢形成《基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)風(fēng)險問卷》。問卷由兩部分組成：①被調(diào)查者一般資料，如年齡、性別、學(xué)歷等；②基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險調(diào)查。共分為物理生理性因素（9個條目）、化學(xué)生物性（7個條目）、心理性因素（4個條目）及管理性因素（5個條目）共4個維度25條目。采用里克特5級評分法對基礎(chǔ)護(hù)理操作風(fēng)險發(fā)生概率進(jìn)行評價。按照“極少（0%～10%）、偶爾（11%～40%）、一般（41%～60%）、經(jīng)常61%～90%）、頻繁（91%～100%）”的發(fā)生頻率，依次計為1分、2分、3分、4分、5分[3]。問卷由5位專家對其內(nèi)容效度進(jìn)行檢測，CVI為0.813；對50名學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得Cronbach’sα為0.798，重測信度為0.912。

2）實(shí)施問卷調(diào)查

所有問卷均由調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場填寫并回收，共發(fā)放問卷540份，回收有效問卷532份，有效回收率為98.52%。

（4）風(fēng)險矩陣的形成

以風(fēng)險危害程度為縱坐標(biāo)、風(fēng)險發(fā)生的概率為橫坐標(biāo)建立風(fēng)險矩陣，交叉考慮不同組合后果嚴(yán)重程度和危害發(fā)生概率，并以“風(fēng)險指數(shù)”加以量化評價。風(fēng)險指數(shù)范圍為1分～25分，風(fēng)險指數(shù)越高代表對風(fēng)險的認(rèn)可率越高。

表1 基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)風(fēng)險矩陣

嚴(yán)重≦4分中度風(fēng)險區(qū)A8碰倒氧氣瓶造成的砸傷； D3實(shí)驗(yàn)室安全管理制度不完善（如操作間消毒管理不到位等）高風(fēng)險區(qū)A4靜脈注射或輸液拔針后按壓不當(dāng)導(dǎo)致局部血腫或淤青 ；C1 因過度緊張而發(fā)生暈血、暈針； A9操作練習(xí)時間太久因低血糖而發(fā)生暈厥高風(fēng)險區(qū)C3因?yàn)榫o張或無菌觀念淡薄而未戴口罩進(jìn)行無菌性操作極高風(fēng)險區(qū)A 1掰安瓿瓶時割傷手指極高風(fēng)險區(qū)中等的≦3分低風(fēng)險區(qū)A6搬運(yùn)練習(xí)時因方法不當(dāng)造成被搬運(yùn)者跌落； B7練習(xí)戴脫手套時吸入滑石粉造成的呼吸道不適中度風(fēng)險區(qū)A5練習(xí)鋪床或搬運(yùn)時因方法不當(dāng)造成的關(guān)節(jié)肌肉不適； B6各種接觸性過敏反應(yīng)（如接觸消毒劑、乳膠制品等）； D1 帶教老師經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時發(fā)現(xiàn)并消除練習(xí)中潛在的危險；D2每組學(xué)生較多導(dǎo)致帶組教師無法對學(xué)生全面兼顧高風(fēng)險區(qū)高風(fēng)險區(qū)A 2抽吸藥液及注射練習(xí)時被清潔針頭刺傷極高風(fēng)險區(qū)C 4因要實(shí)施某些侵入性操作而造成學(xué)生心理壓力過大較小的≦2 低風(fēng)險區(qū)中度風(fēng)險區(qū)A7袖帶或壓脈帶束縛過久而造成不適；中度風(fēng)險區(qū) 高風(fēng)險區(qū) 高風(fēng)險區(qū)可忽略的≦1 低風(fēng)險區(qū) 低風(fēng)險區(qū) 低風(fēng)險區(qū) 中度風(fēng)險區(qū) 中度風(fēng)險區(qū)

（5）統(tǒng)計學(xué)方法

采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對風(fēng)險危害程度和風(fēng)險發(fā)生概率進(jìn)行統(tǒng)計描述。

二、結(jié)果

將各風(fēng)險條目在風(fēng)險矩陣表中歸類，即得基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)風(fēng)險矩陣，詳見表1。

基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程的風(fēng)險指數(shù)得分情況風(fēng)險指數(shù)=風(fēng)險危害程度分?jǐn)?shù)×風(fēng)險概率分?jǐn)?shù)，詳見表2。

表2 基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程的風(fēng)險指數(shù)得分情況

三、討論

1.基礎(chǔ)護(hù)理操作教學(xué)過程中的風(fēng)險分析

風(fēng)險矩陣是1995年4月由美國空軍電子系統(tǒng)中心(electronicsystemscenter，ESC)的采辦工程小組提出的，最早應(yīng)用于國防領(lǐng)域，之后不斷發(fā)展衍變，并在諸多領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[4]。將風(fēng)險矩陣的管理理念納入到基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)管理中，有助于教學(xué)管理者準(zhǔn)確識別學(xué)生操作過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并通過風(fēng)險矩陣制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在25個風(fēng)險條目中，高級及以上風(fēng)險占44%。其中極高風(fēng)險條目為2個(1個物理生理性條目，1個心理性條目)，高風(fēng)險條目9個(3個物理生理性條目，2個化學(xué)生物性條目，2個心理性條目，2個管理性條目)，中風(fēng)險條目12個(4個物理生理性條目，4個化學(xué)生物性條目，1個心理性條目，3個管理性條目)，低風(fēng)險條目2個（1個物理生理性條目，1個化學(xué)生物性條目）。

從各維度風(fēng)險指數(shù)情況來看,心理性因素得分最高，為11.01±1.74分，4個條目中有3個屬于高風(fēng)險和極高風(fēng)險條目，分析其原因可能由以下幾方面造成：①由于基礎(chǔ)護(hù)理操作中存在較多的侵入性操作，學(xué)生心理壓力較大，因過于緊張、焦慮從而導(dǎo)致操作步驟錯誤進(jìn)行誘發(fā)操作風(fēng)險；②學(xué)生在模擬的醫(yī)院環(huán)境中操作，警惕性容易松懈，缺乏安全意識和無菌觀念，個別學(xué)生甚至出現(xiàn)了嬉笑打鬧等情況。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報道，護(hù)生第一次接觸護(hù)理操作時，容易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理問題[5]。

物理生理性因素風(fēng)險指數(shù)得分10.10±1.55，僅次于心理性因素，從風(fēng)險條目上看，以針刺傷、安瓿劃傷等為主。原因可能在于：①學(xué)生操作技術(shù)不熟練。由于課時有限、班級學(xué)生人數(shù)較多而帶教老師相對不足等原因?qū)е聦W(xué)生練習(xí)機(jī)會較少，以致操作手法生疏、操作流程不當(dāng)進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生；②學(xué)生職業(yè)防護(hù)知識欠缺，不能有效地進(jìn)行職業(yè)防護(hù)，如不能正確掰安瓿、回套針帽以及處理操作中產(chǎn)生的醫(yī)用廢棄物，從而給自身及他人的安全埋下隱患；③教師在安排護(hù)生進(jìn)行各類侵入性護(hù)理操作時，未能對潛在風(fēng)險進(jìn)行全面評估，如實(shí)驗(yàn)環(huán)境是否安全，護(hù)生是否意識到操作有風(fēng)險，以及學(xué)生是否接受真人操作等。

風(fēng)險指數(shù)排在第三位的是化學(xué)生物性因素，為9.25±1.32分，從風(fēng)險條目發(fā)生的頻率上看，發(fā)生較多的是接觸到泄漏的水銀或接觸某些化學(xué)消毒劑而引發(fā)的過敏反應(yīng)，這些風(fēng)險的發(fā)生同樣與學(xué)生職業(yè)防護(hù)知識欠缺、操作不熟練，以及學(xué)生無菌觀念淡薄，無菌技術(shù)不規(guī)范有關(guān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，33%的臨床護(hù)理人員認(rèn)為護(hù)生不知道職業(yè)防護(hù)，不能體會護(hù)理操作安全的重要性及“三查七對制度”與護(hù)理安全的密切關(guān)系[6]。

在本次調(diào)查中，雖然管理性因素維度風(fēng)險指數(shù)得分相對較低，為8.55±0.87分，但仍有2個條目屬于高風(fēng)險條目，說明因管理性不善而造成的風(fēng)險危害依然需要引起重視。因此，在根據(jù)風(fēng)險矩陣對基礎(chǔ)護(hù)理操作教學(xué)過程中存在的風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)時，需將主觀因素與客觀因素相結(jié)合，將危害程度及發(fā)生頻率相結(jié)合，多方位、多角度地對風(fēng)險產(chǎn)生的原因加以分析并制定相應(yīng)對策。

2.基礎(chǔ)護(hù)理操作教學(xué)過程中的風(fēng)險控制

風(fēng)險控制是風(fēng)險管理中重要環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，風(fēng)險矩陣中對于風(fēng)險條目的控制有4個不同級別的處理原則，即低風(fēng)險：采取快速簡單的應(yīng)急措施；中度風(fēng)險：盡快實(shí)施行動計劃，不得超過下一財政年度；高風(fēng)險：立即執(zhí)行行動計劃，不超過6個月；極高風(fēng)險：要求采取緊急行動[7]。

根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)過程中的風(fēng)險矩陣呈現(xiàn)的風(fēng)險特點(diǎn)及其原因分析，并借鑒美國醫(yī)療風(fēng)險管理協(xié)會（ASHRM）發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)的FMEA最佳推薦使用策略指南[8]，制定以下風(fēng)險控制流程：①組建包括任課教師及實(shí)驗(yàn)室管理人員在內(nèi)的風(fēng)險控制團(tuán)隊；②優(yōu)先選擇高風(fēng)險條目，制定風(fēng)險過程列表；③確定需要考察的風(fēng)險環(huán)節(jié)后，繪制流程圖或因果關(guān)系圖；④識別并評估風(fēng)險，查明原因；⑤實(shí)施針對性的風(fēng)險控制措施；⑥評估風(fēng)險環(huán)節(jié)的實(shí)施效果。

具體改進(jìn)措施如下：①教師在實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行風(fēng)險評估，對于風(fēng)險矩陣中的高風(fēng)險、極高風(fēng)險按照風(fēng)險流程圖或因果關(guān)系圖采取必要的風(fēng)險控制措施。如“A1掰安瓿瓶時割傷手指”屬于極高風(fēng)險，在實(shí)驗(yàn)前應(yīng)讓學(xué)生重視該風(fēng)險的高發(fā)性，教學(xué)過程中反復(fù)演示掰安瓿的正確手法，對個別高度緊張的學(xué)生可適當(dāng)用紗布或創(chuàng)可貼進(jìn)行手指局部的保護(hù)，盡可能將損傷發(fā)生率降至最低。對于風(fēng)險環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)可分解演示，如靜脈輸液時的排氣手法、持針姿勢及進(jìn)針角度等。教師可采取示教及回示相結(jié)合的方法，強(qiáng)化學(xué)生的記憶，同時增加實(shí)驗(yàn)室第二課堂的開放率，讓學(xué)生勤加練習(xí)；②加強(qiáng)學(xué)生的法律意識及職業(yè)防護(hù)意識，并及時進(jìn)行心理減壓。在真人操作前，任課教師應(yīng)如實(shí)告知操作存在的風(fēng)險，遵循知情同意的原則，并簽署實(shí)驗(yàn)同意書，不強(qiáng)迫護(hù)生進(jìn)行侵入性操作。在技能實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中要規(guī)范學(xué)生的操作行為，如操作前正確配戴口罩、帽子，必要時戴手套等，學(xué)會正確洗手并養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。進(jìn)行侵入性操作時，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，如不徒手分離污染的針頭、不將銳器面直接對著他人傳遞等。分組操作時應(yīng)嚴(yán)格控制每組學(xué)生人數(shù)，避免因?qū)W生過多造成污染。同時，加強(qiáng)巡視和指導(dǎo)，多使用“一對一”指導(dǎo)及“同伴教學(xué)”法鼓勵學(xué)生大膽進(jìn)行真人練習(xí)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生高風(fēng)險暴露如被污染針頭刺傷后的緊急處理方法及風(fēng)險上報流程，以避免造成更大傷害；③加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的管理。制定并嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)章制度；使用安全合格的實(shí)驗(yàn)物品；做好實(shí)驗(yàn)室的清潔及消毒工作；在實(shí)踐教學(xué)中備齊常用的急救藥物、物品和設(shè)備；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好學(xué)生的健康登記，并在實(shí)際操作中指導(dǎo)學(xué)生做好針對性防護(hù)，杜絕傳染性疾患的傳播。

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[8] American Hospital Association.Strategiesand Tips for Maximizing Failure Mode Effect Analysis in Your Organization.[2010-7-16]Availablefrom:URL:www.ASHRM.org.

Application on Risk Matrix in Practice Teaching of Basic Nursing

Wang Jialin
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China)

Objective: To build the risk matrix in the teaching process of basic nursing skills, make risk intervention measures through quantitatively evaluating the risk items from the “risk index”, and thus provide the scientif i c management basisto ensure the safety of the practice teaching. Method: Establish the risk matrix by the brainstorming; Delphi method and questionnaire survey. Result: These 25 risk items consisting of 2 extremely high risk items, 9 high risk items,12 general risk items and 2 low risk items. According to the risk index of each dimension, it can be concluded that score of the psychological factors was the highest:11.01±1.74, and score of the managerial factors was the lowest: 8.55±0.87.Conclusions: Potential risks exist in the teaching process of basic nursing skills. And application on risk matrix is helpful to forecast the occurrence of risk, control the risk in advance and reduce the occurrence of the damage.

Risk matrix; Basic nursing; Practice teaching

2016-03-16）

王佳琳（1977-），女，教授。

2014年度成都中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目“侵入性護(hù)理操作教學(xué)過程中風(fēng)險矩陣的建立與研究”（NO.P1421）。