張凌志

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州730020）

高滲鹽預(yù)擴(kuò)容對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者生理功能的影響

張凌志

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州730020）

觀察高滲氯化鈉預(yù)擴(kuò)容對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)及凝血功能的影響。90例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月的孕婦，隨機(jī)分為三組，每組30例。A組預(yù)先輸入7.5%氯化鈉4ml/kg；B組預(yù)先輸入6%羥乙基淀粉10ml/kg；C組預(yù)先輸入復(fù)方氯化鈉溶液10mL/kg，控制三組液體均在麻醉給藥前30min內(nèi)輸入。麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中輸液使用復(fù)方氯化鈉液體維持，直到術(shù)畢。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率（HR），心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP），并記錄預(yù)擴(kuò)容前（T0）、預(yù)擴(kuò)容后（T1）、麻醉給藥后5min（T2）、10min（T3）、30min（T4）及術(shù)畢（T5）母體MAP、HR。于T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血測HCT、凝血功能（PT、APTT、Fib）和電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+），術(shù)畢記錄三組新生兒Apgar評(píng)分。1）血流動(dòng)力學(xué)變化MAP在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，C組較A、B兩組降低（P＜0.05）。HR的變化 在A、B組較C組穩(wěn)定（P＜0.05）；C組在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較HR明顯增快 （P＜0.05）。HCT的變化預(yù)擴(kuò)容后A、B組降低（P＜0.05）。2）凝血功能的變化 預(yù)擴(kuò)容后B組與A、C組比較PT、APTT延長，F(xiàn)ib降低（P＜0.05）。3）電解質(zhì)的變化預(yù)擴(kuò)容后A組Na+升高（P＜0.05）。4）Apgar評(píng)分情況 三組對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的比較，預(yù)擴(kuò)容后各組的min和5minApgar評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。采用高滲鹽于剖宮產(chǎn)前預(yù)擴(kuò)容能增加母體有效循環(huán)血容量，維持母體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有效預(yù)防手術(shù)時(shí)發(fā)生的低血壓，有利于增加胎盤血流，改善胎兒氧供，提高圍術(shù)期母嬰的安全性。

高滲鹽；預(yù)擴(kuò)容；剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦低血壓發(fā)生率高達(dá)85%［1］嚴(yán)重低血壓會(huì)使子宮及胎盤血流減少，導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧，嚴(yán)重者更會(huì)危及到產(chǎn)婦和胎兒的生命。腰麻前常規(guī)輸注大量晶體成為防止低血壓的重要措施［2］，然而，由于晶體液的半衰期短、晶體液輸注后很快會(huì)向組織間隙分布，擴(kuò)容效果不佳，而且大量輸注晶體液可降低孕婦血漿膠體滲透壓，易致孕婦肺水腫。

高滲鹽具有明顯的抗休克作用和擴(kuò)容作用，可以迅速持續(xù)升高平均動(dòng)脈壓，減少腸粘膜缺血時(shí)間，其高滲透壓的特點(diǎn)，能夠使體液從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，從而減輕水腫，使細(xì)胞和毛細(xì)血管間增大的距離得以糾正，減少內(nèi)源性SOD消耗和氧自由基對(duì)腸黏膜的損傷，預(yù)防失血性休克復(fù)蘇后的臟器衰竭［3］。本項(xiàng)研究的目的是觀察高滲鹽預(yù)擴(kuò)容對(duì)母體血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月到2014年6月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)的初孕婦90例。所選孕婦均符合下列條件：（1）年齡23～35歲；（2）足月妊娠，孕齡在37～42周；（3）無妊娠并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥，產(chǎn)前未用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；（4）無胎兒宮內(nèi)窘迫和病理癥；（5）所有孕婦均為初產(chǎn)、單胎、頭位；（6）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.2方法

90例病人隨機(jī)分為A、B、C3組，每組30人。A組（高滲鹽組）預(yù)先輸入3%高滲鹽溶液4ml/kg；B組（6%羥乙基淀粉組）預(yù)先輸入羥乙基淀粉10ml/kg；C組（復(fù)方氯化鈉組）預(yù)先輸入復(fù)方氯化鈉液10ml/kg。孕婦進(jìn)入手術(shù)室后，在進(jìn)行麻醉穿刺操作前，30min內(nèi)輸注預(yù)擴(kuò)容液體，行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，術(shù)中維持用復(fù)方氯化鈉液。

1.3觀察指標(biāo)

孕婦進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、HR及SPO2，三組病人均記錄預(yù)擴(kuò)容前（T0）、預(yù)擴(kuò)容后（T1）、麻醉后5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）及術(shù)畢（T5）母體MAP、HR。于T0、T1、T5時(shí)間點(diǎn)，分別采集靜脈血測HCT、凝血功能（PT、APTT、Fib）、電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+）。對(duì)三組新生兒進(jìn)行Apgar1min及5min評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

三組病人一般情況比較，三組患者的年齡、體重指數(shù)、孕齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般資料相近，有可比性。

2.2血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2.1MAP的變化

T0、T1時(shí)間點(diǎn)各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，C組較A、B兩組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　三組病人MAP變化趨勢（±s，　n=30）

表1　三組病人MAP變化趨勢（±s，　n=30）

注：★與C組比較，P＜0.05.

?

2.2.2HR的變化

組間比較：在T0、T1時(shí)間點(diǎn)，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，A、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較：A、B組各時(shí)間點(diǎn)與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較HR明顯增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　三組病人HR（次/分）的變化（±s，n=30）

表2　三組病人HR（次/分）的變化（±s，n=30）

注：★與C組比較，P＜0.05；#與T0比較，P＜0.05.

?

2.2.3HCT的變化

組間比較：T1、T5時(shí)間點(diǎn)，A、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；組內(nèi)比較：T1、T5時(shí)間點(diǎn)，A、B兩組與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組在T1時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　三組病人HCT的比較（士s，n=30）

2.3凝血功能的變化

2.3.1PT變化

組間比較：在T1、T5時(shí)間點(diǎn)，B組與A、C組比較延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、C兩組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組內(nèi)比較：T1、T5時(shí)間點(diǎn)，B組與T0比較延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2APTT比較

在T1、T5時(shí)間點(diǎn)，B組與A、C組比較延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與本組T0時(shí)間點(diǎn)比較延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3Fib比較

組間比較：T1時(shí)間點(diǎn)，B組與A、C兩組比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較：B組T1時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4電解質(zhì)的變化

Na+組間比較：T0時(shí)間點(diǎn)各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T5時(shí)間點(diǎn)，A組與B、C組比較增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：T1、T5時(shí)間點(diǎn)，A組與T0時(shí)間點(diǎn)比較增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

K+、Cl-三組病人無顯著變化。

2.5Apgar評(píng)分情況

三組對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的比較，預(yù)擴(kuò)容后各組的1min和5minApgar評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3　討論

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）所致的低血壓主要是其起效時(shí)間快，神經(jīng)廣泛的被阻滯，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，造成血容量的相對(duì)不足，從而使心輸出量降低。不僅對(duì)孕婦本身有不良影響，最主要的是會(huì)造成胎兒供血供氧不足，造成胎兒缺氧和酸中毒［4］。

A、B組在擴(kuò)容及手術(shù)過程中MAP及HR相對(duì)保持穩(wěn)定，但從穩(wěn)定趨勢仍能看出A組高滲鹽溶液較B組羥乙基淀粉液更穩(wěn)定持久，能以較小的劑量（4ml/kg）達(dá)到維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少了胎兒缺氧和酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究用的兩種液體均是較為理想的血漿擴(kuò)容劑，血液稀釋效果顯著，但仍對(duì)血漿電解質(zhì)有一定的影響。在本研究中血鈉平均值最高為148mmol/L，而且是一過性的增高，顯示高滲鹽溶液有較好的安全性；這兩種液體均可使血漿Cl-濃度一過性的增高，但手術(shù)結(jié)束時(shí)均降至正常范圍，不會(huì)對(duì)孕婦造成影響，與以前的研究結(jié)果相一致；在使用三種液體進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容后，血中的K+濃度均發(fā)生了輕微的下降，但都在正常范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)孕婦造成不良反應(yīng)，顯示出使用三種液體具有良好的安全性；預(yù)擴(kuò)容后，在輸注高滲鹽溶液組和等滲晶體液組凝血功能沒有明顯變化，而B組PT、APTT均有延長，F(xiàn)ib有所降低，F(xiàn)ib的降低可能是由于羥乙基淀粉分子對(duì)纖維連結(jié)的束縛，引起纖維蛋白的交叉鏈鎖減弱，而導(dǎo)致Fib的含量降低［4］。由此證明高滲鹽在手術(shù)中擴(kuò)容更加安全。

本研究中發(fā)現(xiàn)低血壓后及時(shí)的進(jìn)行了處理，由新生兒Apgar評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)：三組對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的比較，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明無論是使用膠體還是晶體液做為預(yù)擴(kuò)容液，只要盡量的避免低血壓的發(fā)生，對(duì)新生兒娩出后臨床狀況的評(píng)定結(jié)果沒有影響。

綜上所述，麻醉前使用小劑量的高滲溶液進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，可以有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中母體低血壓的發(fā)生，與等滲晶體溶液比較，更能穩(wěn)定胎盤的血流量；小劑量輸注高滲鹽溶液預(yù)擴(kuò)容的效果與羥乙基淀粉一致，輸入液體量更少，并且不會(huì)引起嚴(yán)重的電解質(zhì)、凝血功能紊亂；不會(huì)對(duì)胎兒1min和5min的Apgar評(píng)分產(chǎn)生影響。

［1］ Bold J，Sutmer S W，Kumle B.Costanalysis Of different volume replac ement strate gies in anesthesia［J］.Infusionsther Trans fusionsmed，2000，27：3843.

［2］ 嵇福海，馬綺，薛占剛，等.擴(kuò)容對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人低血壓的預(yù)防效力［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19：725-727.

［3］Lifsehitz R，Jedeirin R.Spinal epidural anesthesia［J］.Anaes thesia1992，47：50.

［4］ 陳蕾，張曉峰，丁慧萍，等.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)肺癌手術(shù)患者凝血與血小板功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：708-709.

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