楊國榮，申小忠

（甘肅省宕昌縣中醫(yī)院 普通外科，甘肅　宕昌 748500）

基層醫(yī)院尿道下裂分期手術經(jīng)驗總結（附32例報告）

楊國榮，申小忠

（甘肅省宕昌縣中醫(yī)院 普通外科，甘肅宕昌 748500）

探討縣級醫(yī)院尿道下裂分期手術治療效果及經(jīng)驗總結?；仡櫺苑治鑫铱?004-2015年收治的尿道下裂患者32例，其中陰莖型18例，陰莖陰囊型11例，會陰型3例。采用分期進行手術修復。32例患者完成分期手術。Ⅰ期手術 所有病例均陰莖彎曲矯正良好，30例皮瓣成活良好，2例皮瓣壞死。Ⅱ期手術20例尿道一期愈合，尿道瘺10例，尿道裂開2例。對于基層醫(yī)院開展尿道下裂手術筆者等認為分期手術優(yōu)于一期手術，能夠提高手術的成功率，為后期手術修補提供再次手術機會。

尿道下裂；分期手術

尿道下裂是一種常見的尿路先天畸形，約每1000例出生男嬰中有4～8例，70%屬于陰莖體型尿道下裂［1］。尿道下裂手術修復方式300余種，主要根據(jù)患兒尿道下裂程度及術者經(jīng)驗而定。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們對該疾病認識的提高，在基層醫(yī)院就診治療需求逐年增加，為縣級醫(yī)院開展此項手術提供機會。宕昌縣中醫(yī)院自2004-2015年開展尿道下裂分期修復，取得較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析普通外科收治的尿道下裂患者32例，其中陰莖體型18例，陰莖陰囊型11例，會陰型3例。年齡2～8歲，其中1例為25歲。32例患者均有不同程度的陰莖下彎畸形，包皮如帽狀堆積于陰莖頭背面，腹側可見未閉合的尿道呈淺溝樣。

1.2手術方法

1.2.1Ⅰ期手術

8歲以下患兒均采用氯胺酮全麻，25歲患者采用腰麻，仰臥位。常規(guī)消毒鋪單，先在陰莖頭上縫一牽引線向頭側拉直陰莖，在陰莖腹側縱形切開，上至龜頭，下至異常尿道外口。向兩側充分游離陰莖皮膚，劈開龜頭，使其扁闊，剔除纖維條索，徹底糾正陰莖下彎畸形。陰莖腹側創(chuàng)面徹底止血后敷鹽水紗布，環(huán)形切除陰莖背側包皮，止血后間斷縫合包皮切口，將切除之包皮修剪后選擇同腹側創(chuàng)面同等大小一塊植入腹側，6-0可吸收線間斷縫合皮片固定，留置F6-F10號氣囊導尿管，包扎傷口，保持尿通管暢。

1.2.2Ⅱ期手術

Ⅰ期手術后半年，行Ⅱ期尿道成形術，麻醉同前。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)年齡大小選擇F6—12號氣囊導尿管，沿尿管兩側設計并縱行切開一期植好皮瓣，上至龜頭，下至異常尿道外口，將兩側切開皮瓣向中間游離，6-0可吸收連續(xù)內(nèi)翻縫合包裹尿管形成尿道。游離陰莖筋膜瓣覆蓋尿道并固定，縫合陰莖皮膚并形成龜頭使新建之尿道外口位于龜頭中央。表面涂抹紅霉素眼膏抗炎且防粘連，消毒海綿包扎，保持尿道直立，尿管通暢。10天后拆除敷料，2周后拔尿管自行排尿。

2　結果

2.1Ⅰ期手術

所有病例均陰莖彎曲矯正良好，30例皮瓣成活良好，2例皮瓣壞死，三月后取耳后皮瓣植皮成活。

2.2Ⅱ期手術

20例尿道一期愈合，排尿正常。10例發(fā)生不同程度尿瘺，經(jīng)后期修補后排尿正常，2例成形尿道裂開，手術失敗，經(jīng)上級醫(yī)院修補治愈。見表1。

表1　分期尿道下裂修復結果　例（%）

3　討論

尿道下裂手術目的是矯正陰莖下彎，使尿道口恢復正常位置，能夠正常排尿及成人后完成正常性生活。自1950年起分期手術成為尿道下裂手術主流，而1980年人們發(fā)現(xiàn)Duckett+Duply可一期完成絕大多數(shù)尿道下裂，成為首選術式。近年來，有學者報道發(fā)現(xiàn)部分尿道下裂嚴重病例出現(xiàn)重建尿道無法滿足排尿和生育需要，成年后陰莖彎曲，需要再次手術，分期手術再次受到重視并應用［2］。重度尿道下裂分期手術修復相對簡單，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低［3］。分期手術優(yōu)點是切開尿道板形成的新尿道較替代物形成尿道組織結構更接近正常尿道。為Ⅱ期手術創(chuàng)造良條件，包括構建新“尿道板”，陰莖頭剖開形成扁平狀，便于Ⅱ期尿道及陰莖頭成形。降低復雜難治手術風險，提高手術效果［4］。

本研究通過回顧性的分析開展該項手術32例一期手術成功率為62.5%，通過后期尿道瘺修補，總成功率為99.2%。Ⅰ期手術中對陰莖下彎均獲得良好矯正，主要得益于術中通過人工勃起試驗來判斷。對于矯正不理想的行陰莖背側白膜折疊，均可矯正且陰莖縮短不明顯。尿道瘺是Ⅱ期手術最主要的并發(fā)癥，我們發(fā)生率為31.25%明顯高于文獻報道10%～15%［5］，主要原因是成形尿道局部皮瓣血運差壞死造成，筋膜瓣的組織覆蓋可明顯減低尿道瘺的發(fā)生。尿道裂開2例可能與術后尿道滲血造成感染，導致尿道全層裂開。對于基層醫(yī)院外科醫(yī)生而言：（1）需要掌握整形外科手術的精細手術操作技能和陰莖生長發(fā)育過程及解剖基礎，應在三甲醫(yī)院泌尿小兒外科進修學習6月。（2）一期和分期手術成功率并無明顯區(qū)別。對于經(jīng)驗不足初期開展此項手術，分期可以有效降低手術失敗風險，為后期手術修復提供機會。（3）陰莖皮膚血供豐富，雙極電凝可以有效電凝出血點，保證沿正確手術層面解剖游離，避免切開陰莖白膜，如切開可6-0可吸收連續(xù)縫合，切勿電凝。（4）游離皮瓣盡量剔除皮下脂肪，邊縫合邊修剪，避免過早修剪皮瓣收縮皮量不足。（6）II期手術成形尿道寬度適宜，無張力或低張力。（5）覆蓋筋膜盡量避免損傷血供，保證筋膜存活，可有效降低尿道瘺的發(fā)生［6］。（7）良好徹底的止血，避免術后滲血造成的尿管堵塞及血腫形成導致感染。（8）適當加壓包扎可以減少滲出，組織貼合良好，促進愈合。

總之，對于基層醫(yī)院開展尿道下裂手術我們認分期手術優(yōu)于一期手術，能夠提高手術的成功率，為后期手術修補提供再次手術機會。當然隨著醫(yī)生技術成熟和經(jīng)驗積累可根據(jù)尿道下裂嚴重程度進行一期手術修復，以減少患兒手術痛苦、費用及對其心理造成的不良影響。

［1］Czeizel A and Toth J，Correlation between the birth prevalence of isolated hypospadias and parental subfertili ty.Teratology，1990.41（2）：167-172.

［2］ Greenfield SP.Two-stage repair for proximal hypospadias：a reappraisal.Curr Urol Rep，2003.4（2）：151-155.

［3］ 范志強，劉中華.分期手術治療重度尿道下裂的探討［J］.中華泌尿外科雜志，2016.37（3）：234-236.

［4］ 羅意革，董淳強，楊體泉等.尿道下裂分期修復的價值.中華實用兒科臨床雜志，2013.27（8）：390-394.

［5］ 肖開虎，林濤.尿道下裂治療進展［J］.重慶醫(yī)學，2012.41 （29）：3117-3120.

［6］ 羅意革，楊體泉，董淳強，等.筋膜瓣技術在尿道下裂手術中的應用［J］.實用兒科臨床雜志，2012.27（23）：1819-1822.

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