李君妍　姜斌　楊飛

[摘要]目的探討可疑頸內動脈起始段狹窄的中風中經絡患者經DSA檢查后的頸內動脈起始段狹窄的確診率，分析頸內動脈起始段狹窄的DSA篩查標準。方法（1）選取中風中經絡急性期患者共220例，使用荷蘭飛利浦大型數字血管造影機對上述患者行頸部動脈血管造影后，選取頸部正側位攝片圖像；（2）應用DSA圖像觀察頸內動脈起始段情況，選擇狹窄患者，觀測頸內動脈起始段狹窄程度與腦梗死高危因素的關系。結果（1）經頭頸部血管彩超診斷為可疑頸內動脈起始段狹窄者經DSA檢查后，確診率為80.9%；（2）高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂患者頸內動脈起始段中重度狹窄比例高，高齡患者中重度狹窄比例較高。結論（1）DSA是診斷頸動脈狹窄及病變可靠的檢查手段；（2）DSA可作為頸內動脈起始段狹窄患者的主要檢查手段，年齡≥60歲，合并吸煙、高血壓、糖尿病患者中一項以上患者屬于高危人群；年齡≥50歲，合并一項腦梗死危險因素患者宜行頭頸部血管彩超篩查。

[關鍵詞]頸動脈狹窄；DSA；篩查標準

[中圖分類號]R743.22 [文獻標志碼]A [文章編號]2095-0616（2016）05-09-04

醫(yī)學統(tǒng)計數據表明，缺血性腦血管疾病是世界上死亡率第二的疾病，也是導致成人致殘的首要因素之一。在美國，腦卒中新發(fā)病約為每年600，000例，其中的25%是由頸動脈狹窄引起的缺血性卒中。在中國，目前腦卒中發(fā)病率的83%為缺血性腦血管疾病，其發(fā)生率約為120～180/（10萬人·每年），約為我國農村死亡人數的15%，城市死亡人數的20%，由頸動脈狹窄或斑塊脫落所致的腦卒中約占64%。

我國腦血管病的發(fā)病率上升趨勢明顯，人們逐漸認識到頸動脈斑塊、頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的重要原因，對這一疾病的篩查和早期干預治療已經得到重視。其中，美國建成的腦卒中移動篩查網絡，每年開展的頸動脈狹窄治療約20萬例，大幅度下降了中風死亡率。

在中國，目前仍需更大規(guī)模地宣傳和普及，讓患者、家屬和醫(yī)療衛(wèi)生相關人員都充分認識到頸動脈系統(tǒng)疾病和卒中間的關系和早期干預治療的重要性。在近幾年，我國在腦中風篩查及干預試點中發(fā)現，多數患者因為頸動脈狹窄所導致的中風體征，例如突然發(fā)作的麻木、感覺異?；蚋杏X減退、上下肢無力、面肌麻痹、語言障礙、偏盲等，在頸動脈狹窄解除后，均得到明顯改善或恢復。核磁共振腦灌注顯像更是可以清晰地反應出缺血灌注區(qū)域在解除頸動脈狹窄后，重新恢復灌注的影像。

國內外經驗表明，對頸動脈高危人群進行早期篩查以及干預治療，是一項技術路線明確，成本效益好的防控項目。對于這些高危人群，預防比治療更為重要，特別是早期采取的介入或手術治療，可以去除其發(fā)生中風的病源，大大減少中風的發(fā)生率，減輕患者的經濟負擔。頸動脈篩查的方法并不復雜，使用CT血管造影、頸部B超檢查，核磁共振檢查或者直接進行DSA檢查，就可以非常明確地判斷狹窄的程度及范圍，還可以對斑塊的性質進行判別，早期發(fā)現不穩(wěn)定的斑塊，及時處理，預防更嚴重的血管事件或卒中的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇腦梗死急性期患者220例作為觀察組，均為2013年11月～2014年8月在威海骨科醫(yī)院神經內科入院治療。全部病例均經頭部CT或MRI掃描證實，且梗死部位與臨床表現一致。

對照組選取2010年10月～2011年3月在威海市立醫(yī)院神經內科入院治療的腦梗死患者，經頭部CT或MRI掃描證實無頸內動脈起始段狹窄發(fā)生。患者全部簽署知情同意書且研究項目經過醫(yī)院倫理委員會審查。

觀察組中男164例，女56例；年齡50～80歲，平均（66.2±6.5）歲；高血壓患者164例，糖尿病患者96例，血脂紊亂患者106例，有吸煙史患者80例，有飲酒史患者24例；梗死類型分布為：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者122例，腔隙性腦梗死患者86例，腦栓塞患者12例。

兩組患者一般情況，性別無計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標準

參照《上海市中醫(yī)診療常規(guī)》，中醫(yī)診斷為中經絡急性期者；根據《各類腦血管病診斷要點》（1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂），西醫(yī)診斷為腦梗死急性期并經顱腦CT或MRI證實的患者；以首次中風者為主；腦梗死一般發(fā)病一周內；年齡>50歲，≤80歲。

1.3排除標準

因風濕性心臟病、冠心病以及其他心臟病合并房顫等因素，從而引發(fā)腦栓塞的患者；昏迷或者重度腦水腫等病情不穩(wěn)定的患者；合并嚴重感染患者或者有造血系統(tǒng)以及肝、腎、內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病及骨關節(jié)疾病患者；由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；年齡<50歲或>80歲。

1.4造影方法

造影使用以色列CTM型大型數字血管造影機進行。麻醉采用局部浸潤方式，穿刺點取患者右側股動脈。在進行消毒和鋪巾操作后，對患者進行局部麻醉，然后將穿刺針刺入右側股動脈，依據塞丁格（微插管鞘技術）技術把5f導管插至患者的主動脈弓，行弓上動脈造影，攝像速度為2幀/秒，造影劑總量10mL，以5～7mL/s注射。然后換用4f導管分別行雙側頸動脈及椎動脈的正、側位選擇性造影。

造影時，需要有1名以上的神經介入醫(yī)師對操作進行指導，要求指導醫(yī)師必須為副主任醫(yī)師以上，醫(yī)學圖像資料的采集與造影同步就行。在造影時，對以下三種情況需要充分考慮。

1.4.1狹窄位置的確定 分頸內動脈為：頸段、破裂孔段、巖段、床突段、眼段、海綿竇段和交通段共計7段。頸內動脈起始處為動脈粥樣硬化性血管狹窄最常見的發(fā)病部位，因為頸內動脈頸段的頸升段狹窄很少發(fā)生，實驗中，要把起始部位單獨列出，作為一個獨立的部位。

1.4.2在全腦血管造影中，血管正?；蛘吣┥覄用}在3級以上管壁不光滑的情況，均視為造影陰性。

1.4.3面積狹窄百分比的定義為（1-最狹窄處直徑/狹窄段近端血管內徑）%，由造影機的圖像處理站直接計算該百分比。

本實驗中，對于頸動脈分叉上方頸內動脈起始段的狹窄，我們定義狹窄段遠端血管內徑與同側頸總動脈內徑的平均值為狹窄段近端血管的內徑數值。

1.5觀測指標

1.5.1應用DSA圖像觀察頸內動脈起始段情況統(tǒng)計頸內動脈起始段正常和狹窄患者人數及比例。

1.5.2觀測頸內動脈起始段情況 根據頸內動脈狹窄程度判定標準將上述頸內動脈狹窄患者劃分為：（1）輕度狹窄，動脈內徑縮小<30%；（2）中度狹窄，動脈內徑縮小30%～69%；（3）重度狹窄，動脈內徑縮小70%～99%。并統(tǒng)計患者人數和比例。

1.6統(tǒng)計學分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS18.0。采用單因素方差分析。以例和百分比來表示結果中的計數資料，表示（x±s）計量資料。

使用x²檢驗來進行計數資料的比較，使用t檢驗或方差分析來比較計量資料，使用相關分析來進行數據間的線性相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 DSA診斷結果

全部220例患者經頭頸部血管彩超診斷為可疑頸內動脈起始段狹窄者經DSA檢查后，正常42例，狹窄178例，確診率為80.9%。

2.2頸內動脈狹窄程度情況分布

確診狹窄的178例患者，<30%為輕度的患者占25.8%，30%～69%為中度的患者占34.8%，70%～99%為重度的患者占39.4%，100%閉塞為0，中重度閉塞者比例較高。

頸內動脈狹窄程度情況分布見表1。

2.3多因素回歸分析結果

通過Logistic回歸分析顯示，頸動脈狹窄與高血壓、吸煙、糖尿病、血脂紊亂關系密切，中、重度狹窄主要與高血壓、吸煙、糖尿病有關，高血壓是最危險的獨立相關危險因素，其他依次為糖尿病，血脂紊亂，吸煙和飲酒。

多因素回歸分析結果見表2。

2.4高危因素與狹窄的Gensini積分分組之間的關系

進一步根據調查對象的Gensini積分，將其分為四組，分別為1～25分組、26～50分組、51～75分組及76分以上組，然后對觀察組和對照

3討論

我國目前腦血管病發(fā)病率存在明顯上升趨勢。其中，因為缺血導致的腦卒中致死或嚴重傷殘的首要因素是頸動脈狹窄。頸動脈斑塊的形成原因比較復雜，因為其易產生于頸總動脈和頸內、頸外動脈的分叉處，造成了頸動脈狹窄導致腦卒中的高發(fā)。

目前，頸動脈狹窄一直被忽略，我國的很多體檢項目中并沒有篩查頸動脈。中國必須大力推廣包含頸動脈狹窄高危因素的篩查防控策略，在腦卒中高危人群中開展早期預防。

目前診斷頸動脈狹窄的方法中，血管超聲結果受操作人員水平影響較大，DSA仍被認為是診斷血管性疾病的“金標準”。隨著人民生活水平的提高及醫(yī)保、農村合作醫(yī)療的普及，我國期望不久的將來可以實現顱外頸動脈狹窄的篩查。

Logistic回歸分析結果表明，在腦梗死患者中，性別是不可控制的因素。高血壓患者中重度狹窄比例偏大，糖尿病患者重度狹窄比例較高，吸煙患者中重度狹窄比例偏高，飲酒及血脂紊亂患者正常及輕度狹窄占主要比例。在我們的統(tǒng)計數據中，60歲以下患者正常及輕度狹窄占主要比例，60歲以上患者中重度狹窄占主要比例?；颊咧懈哐獕?、吸煙者和糖尿病所占比例明顯偏高。分析認為，高血壓時動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展明顯加快，斑塊病變程度加劇。吸煙會導致內皮細胞結構改變，是導致動脈粥樣硬化的重要因素，加快促成了血栓形成、內膜增生和內皮功能障礙。

對于糖尿病的因素，主要是因為高血糖引起的代謝紊亂，加劇了血管內皮的損傷，導致血管收縮，內皮變窄。另外，高血壓和其他多個心血管危險因素如血糖異常協(xié)同，加速損害血管內皮舒張功能，參與了頸動脈狹窄的發(fā)生和發(fā)展過程，多項危險因素同時存在尤為顯著。

本文通過實驗數據證實了頸內動脈起始段狹窄與腦梗死具有相關性。初步考慮高血壓、糖尿病、吸煙與頸內動脈狹窄程度有一定關系，隨著年齡增長，頸內動脈狹窄的程度也逐漸加重。

根據本文研究數據，考慮頸內動脈起始段篩查標準：年齡≥60歲，合并吸煙、高血壓、糖尿病患者中一項以上患者宜行頸部DSA檢查；年齡≥50歲，合并一項腦梗死危險因素患者宜行頸部彩超檢查。