劉宏偉　柳建軍　黃興端　吳宏

[摘要]目的探討B(tài)超引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對于無積水腎結(jié)石的應用效果。方法選擇我院2013年1月～2014年12月收治的符合條件的99例無積水腎結(jié)石患者為研究對象，在B超引導下以經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對患者進行治療。另選取我院2012年6月～2012年12月行普通經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的無積水腎結(jié)石50例作為對照。記錄兩組的圍手術(shù)期情況，對比術(shù)前術(shù)后的腎功能指標，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的平均血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鈉及24h尿量相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；而血鉀與腎小球濾過率（GFR）相比術(shù)前未發(fā)生顯著變化（P>0.05）。本組患者未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論B超引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對于無水腎結(jié)石的一期碎石成功率高，可顯著改善患者腎臟功能，且并發(fā)癥少，值得進一步研究。

[關鍵詞]無積水腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道；超聲碎石術(shù)

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）03-182-05泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科的常見病與多發(fā)病。流行性病學的調(diào)查結(jié)果顯示，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為1%～5%，部分地區(qū)的發(fā)病率高達10%，每年新增患病人數(shù)約為150萬～200萬人。25%的泌尿系統(tǒng)結(jié)石需住院治療，但該病的10年復發(fā)率高達50%。腎結(jié)石是最為常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，多發(fā)于青壯年男性。大多數(shù)腎結(jié)石患者均患有不同程度的腰痛、腹部脹痛、酸脹等。由于腎臟受全身新陳代謝紊亂、泌尿系統(tǒng)自身疾病、社會環(huán)境因素等影響密切，因此其病因難以明確，發(fā)病機制較為復雜，故目前醫(yī)學界尚未發(fā)現(xiàn)針對病因?qū)W的明確治療措施。臨床常以外科手術(shù)治療泌尿系結(jié)石，如開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)等。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的廣泛應用，微創(chuàng)理念與技術(shù)開始逐漸應用于腎結(jié)石手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneousnephron lithotomy，PCNL）則是在這種環(huán)境下應運而生的一項微創(chuàng)技術(shù)，尤其對于直徑>2cm的復雜性腎結(jié)石患者中取得了理想的療效，極大改善了腎結(jié)石的治療效果，國內(nèi)外的許多研究均證明了其安全性、有效性。本研究在B超引導下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石，探討其有效性與安全性?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

我院2012年6月收治的行普通經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的無積水腎結(jié)石與2013年1月～2014年12月收治的行B超引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的腎結(jié)石患者。入選標準：反復復發(fā)、腎臟無積水且結(jié)石>2cm的患者；排除標準：（1）心肺功能嚴重不全者；（2）不具有手術(shù)耐受性或手術(shù)耐受性較差者；（3）合并重度糖尿病、嚴重高血壓及其他嚴重疾病者；（4）脊柱嚴重后凸畸形，難以保持俯臥姿者；（5）患有全身出血性疾病或凝血功能異常者；（6）極度肥胖而難以建立皮腎通道者；（7）近2周內(nèi)有服用抗凝藥物（阿司匹林、華法令等）者。

按照以上的納入與排除標準，對照組共計50例入選，觀察組共計有入選病例99例，均簽署研究知情同意書。其中對照組男28例，女22例，年齡19～67歲，平均（38.2±6.8）歲。觀察組男53例，女46例，年齡17～69歲，平均（39.9±7.3）歲。所有患者均經(jīng)超聲與靜脈腎盂造影檢查，并顯示無明顯腎盂、腎盞積水。結(jié)石部位：（1）對照組。僅左側(cè)結(jié)石29例，僅右側(cè)結(jié)石16例，雙側(cè)結(jié)石者5例；（2）觀察組。僅左側(cè)結(jié)石58例，僅右側(cè)結(jié)石33例，雙側(cè)結(jié)石者8例。結(jié)石形狀：（1）對照組。鑄型結(jié)石24例、不完全鹿角形結(jié)石16例，完全鹿角形結(jié)石9例，馬蹄腎腎結(jié)石1例；（2）觀察組。鑄型結(jié)石47側(cè)、不完全鹿角形結(jié)石32例，完全鹿角形結(jié)石18例，馬蹄腎腎結(jié)石2例。腹部x線片顯示，對照組結(jié)石縱徑2.3～7.5cm（平均3.2cm），橫徑1.8～4.8cm（平均2.8cm）；觀察組結(jié)石縱徑2.1～7.2cm（平均3.1cm），橫徑1.9～4.4cm（平均2.6cm）?；颊叩闹饕Y狀為腰痛、腎絞痛、腹脹、尿頻、尿急等。患者的合并癥情況：泌尿系感染11例、高血壓4例、冠心病2例、糖尿病1例及輕度腎功能不全者1例；觀察組泌尿系感染22例、高血壓8例、冠心病4例、糖尿病3例及輕度腎功能不全者3例。觀察組與對照組在上述一般資料方面的差異均不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料與儀器手術(shù)中所用儀器包括：氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機（瑞士EMS-III型）、國產(chǎn)灌注泵、腎鏡（德國WOIF-20.8F型）、輸尿管硬鏡（8.0或9.8F）、腎穿刺針（德國Cook-18G）、彩超機（美國GELOGE-500，探頭頻率設置為3.5MHz、經(jīng)皮穿刺擴張器（德國WOIF，F(xiàn)8～F16）及配套的F18-F24金屬擴張器、斑馬導絲（0.035英寸）、F4～F6雙J管（美國Urovison）及F8海馬管。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。觀察組在膀胱鏡的引導下，從患側(cè)的輸尿管插入5F的導管，持續(xù)滴注生理鹽水；取俯臥位，在B超引導下進行穿刺。穿刺成功后，引入導絲，拔出穿刺針，推入20～24F鏡鞘，尋找結(jié)石。對于結(jié)石位于腎臟腹側(cè)者，俯臥位不具備較好的視野，因此宜采用側(cè)臥位。在穿刺點做約2cm的切口，置入直腸探頭，確定穿刺點。

采用瑞士EMS-Ⅲ型氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，對于硬度較高的結(jié)石，先以氣壓彈道迅速將結(jié)石擊成大塊的碎石，再結(jié)合彈道、超聲系統(tǒng)，將結(jié)石進一步粉碎、清除；對于硬度較低的結(jié)石，不必先行氣壓彈道碎石，而直接以超聲碎石或彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎清除。碎石完畢后，清除殘留結(jié)石，留置雙J管和腎造瘺管，退出鏡鞘，結(jié)束手術(shù)。

對照組的手術(shù)程序與觀察組相似，但采用普通手法進行碎石、清石。

1.2.3術(shù)后檢查術(shù)后4～5d復查B超或KUB，若結(jié)果未發(fā)現(xiàn)大塊結(jié)石，則拔除腎造瘺管；若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余，且結(jié)石>2cm者，或結(jié)石處于下盞者，需考慮進行二次手術(shù)。

1.3評價指標方法

觀察并記錄圍手術(shù)期情況，如手術(shù)用時、出血量、住院時間、住院費用、疼痛時間等。對比術(shù)前術(shù)后的腎功能指標：血鈉、血鉀、血尿素氮（BUN）、血肌酐（scr）、24h尿量及腎小球濾過率（GFR）等。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

標本采集方法：術(shù)前、術(shù)后清晨采集空腹靜脈血2mL，置于速凝管中，用于生化檢測；再采集5mL靜脈血，加入離心管中（裝有抗凝劑），混勻后以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心5min，將下層血漿置于EP管-中，保存于-70°C的冰箱待測。

檢測方法：以全自動血漿蛋白分析儀（德靈一Ⅱ型）及全自動生化分析儀（日立7600-010型）完成BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）的檢測。

腎小球濾過率（GFR）是用于表征腎小球的濾過功能，即每分鐘雙腎濾過血漿的體積（mL），可真實反映受試者腎功能指標。GFR的正常范圍為>90mL/min，若GFR<60mL/min，則認為腎功能處于慢性三期狀態(tài)。其計算方法依據(jù)美國腎臟協(xié)會建議的MORD公式：

GFR[mL/（min·1.73m²）]=175×[Scr]-1.154×（age）-0.203×[女性×0.762]，其中Scr單位為Umol/L，age以歲計。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSSl5.0進行分析，計量資料以（X±s）表示，術(shù)前術(shù)后比較行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況

對照組50例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中39例（78%）一次性碎石成功，另外11例二期手術(shù)成功。36例（72%）患者建立單一通道碎石，14例患者建立兩通道方可成功碎石。手術(shù)時間90～148min，平均（95.2±20.3）min；術(shù)中出血量58.7～162.9mL，平均（130.5±17.7）mL；住院時間7～14d，平均（10.5±2.1）d。

觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，另外8例患者由于建立通道時出現(xiàn)了出血現(xiàn)象，腎鏡視野不佳而改為二期手術(shù)。88例患者均建立單一通道進行碎石即可滿足要求。而對于部分鹿角狀結(jié)石，由于單一通道無法做到上下兼顧，而建立了兩通道碎石，本組有11例患者建立了兩通道方可成功碎石。手術(shù)時間30～140min，平均（62.9±15.2）min；術(shù)中出血量29.8～121.1mL，平均（108.7±11.2）mL；住院時間7～10d，平均（8.5±2.1）d。

經(jīng)統(tǒng)計學分析表明，觀察租的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2腎功能指標

術(shù)后，兩組患者的平均BUN、Ser、血鈉及24h尿量相比術(shù)前有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。而血鉀與GFR相比術(shù)前未發(fā)生變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況

本組患者均未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，觀察組僅有2例血腫與1例切口感染，而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率則顯著高于觀察組（P<0.05），經(jīng)對癥用藥后，均得以緩解。3討論

3.1超聲引導定位

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對于腎結(jié)石的主要治療手段為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。但該術(shù)式對無積水腎結(jié)石患者難度較大。其原因在于：無積水腎結(jié)石患者的集合系統(tǒng)未全部擴張，腎臟內(nèi)手術(shù)操作的難度較高，尤其是對穿刺處理技術(shù)提出了極大的挑戰(zhàn)。臨床經(jīng)驗表明，碎石術(shù)的理想工作通道應距離腎臟較近，方便達到各個腎盞。在B超的引導下，腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎盞分布、腎皮質(zhì)厚度及結(jié)石位置、結(jié)石與腎臟結(jié)構(gòu)的相對關系等均可清晰的再現(xiàn)，使穿刺過程有跡可循，不易偏移。其具體操作方法為：首選以B超引導，建立腎臟通道，對輸尿管進行置管、滴注生理鹽水，從而使腎盂、腎盞保持適度的充盈。然后，從第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間放置探頭，從該區(qū)域開始進行掃描，了解結(jié)石所處位置的具體情況。同時，對腎皮質(zhì)厚度進行測量，盡選擇較薄的腎盞作為穿刺點進行穿刺。若觀察到有尿液或生理鹽水溢出，說明穿刺成功。

3.2建立皮膚腎臟通道

先將腎臟通道擴張至16F，執(zhí)行輸尿管鏡檢查，確認無誤后，將通道逐步擴張至18～21F。此時，可推入鏡鞘（20～24F），置入腎鏡。對于結(jié)石位于腎臟腹側(cè)者，由于背部穿刺的視野不佳，本研究從穿刺點將肌肉層鈍性分開，通過直腸將探頭置人，從而準確定位穿刺部位。

3.3氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清除結(jié)石

超聲碎石或氣壓彈道碎石均有各自的缺點，如超聲碎石難以處理硬度較大的結(jié)石，氣壓彈道碎石無法清除結(jié)石，患者需自行排石或用取石鉗取石，兩者均會增加了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，88例患者均建立單一通道進行碎石即可滿足要求。其一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且患者未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，僅有2例血腫與1例切口感染，經(jīng)對癥用藥后，均得以緩解。而對照組則出現(xiàn)了共計12例并發(fā)癥，顯著高于觀察組（P<0.05）。說明氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，具有較好的I期碎石清石的效率，出血量少，操作方便，從而降低了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

此外，本組的疼痛時間、下床活動時間、恢復腸道功能時間及引流管拔除時間也相對于常規(guī)術(shù)式低。手術(shù)前后，患者的腎功能得到了顯著的好轉(zhuǎn)，說明該手術(shù)對于提高臨床療效，促進腎功能的恢復具有確切效果。其原因可能在于：先以超聲負壓吸附清除了血絮，使視野清晰，避免了盲目操作所致副損傷。對于硬度較高的結(jié)石，先以氣壓彈道碎石迅速將結(jié)石擊成碎塊，再聯(lián)合彈道與超聲將結(jié)石粉碎清除；對于硬度較低的結(jié)石，則直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯(lián)合碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除，從而提高了結(jié)石清除率。