張燕　張隆業(yè)　宋玉姬　金幸　尤昕

[摘要]目的探討冠心病患者糖化血紅蛋白（HbAlC）水平與心力衰竭的相關(guān)性。方法選取214例冠心病患者，分為非心衰組107例，心衰組107例，其中NYHA心功能Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)21例。采用Sysmex G7糖化血紅蛋白儀及配套試劑測(cè)定HbAlC水平。結(jié)果冠心病非心衰組與冠心病心衰組HbAlC，水平分別為（6.92±1.87）%和（7.56±2.08）%，心衰組HbAlC水平顯著高于非心衰組（P=0.019）。不同心功能分級(jí)的HbAlC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.670）。不同HbAlC水平心功能分級(jí)的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.250）。結(jié)論HbAlC水平是心力衰竭的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]冠心??；心力衰竭；糖化血紅蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.61；R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-226-03

心力衰竭（heartfailure，HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）功能分級(jí)需要綜合分析病因、病史、誘因、臨床癥狀及體征，但心力衰竭的癥狀和體征特征性較差，這就需要借助客觀的輔助檢查來(lái)明確診斷。糖化血紅蛋白（HbAlC）是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，其水平對(duì)心功能狀態(tài)有顯著影響。已有研究表明HbAlC是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)比較冠心病合并心衰與不合并心衰及心衰不同嚴(yán)重程度分級(jí)的HbAlC水平，旨在探討HbAlC與心衰的關(guān)聯(lián)。

1.資料與方法

1.1一般資料

納入2015年6月～2015年9月在本院初診或復(fù)診為冠心病的患者214例，冠心病人選標(biāo)準(zhǔn)：符合1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告建議的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。心絞痛型冠心病伴有典型的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖證實(shí)有心肌缺血和或冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；心肌梗死型冠心病伴有典型的心電圖或心肌酶學(xué)改變。根據(jù)Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：心衰組107例，其中男55例，女52例，年齡（66.2±11.3）歲；非心衰組107例，其中男69例，女38例，年齡（61.1±10.3）歲。心衰組根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)亞組：Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)21例?；A(chǔ)疾病主要包括高血壓、糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，各種惡性腫瘤，嚴(yán)重感染。

1.2標(biāo)本采集與處理

受檢者入院次日清晨抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，EDTA-K，抗凝的靜脈全血用于檢測(cè)HbAlC，分離血清用于檢測(cè)總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及空腹血糖（FPG）。

1.3檢測(cè)試劑與檢測(cè)方法

采用Sysmex糖化血紅蛋白儀-G7及配套試劑測(cè)定HbAlC，羅氏PPI自動(dòng)生化儀及配套試劑檢測(cè)CHO、TG、HDL-C、LDL-C、FPG。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間差異比較用t檢驗(yàn)，多組間差異比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用x²檢驗(yàn)，多因素采用二分類(lèi)Logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般臨床資料比較

非心衰組與心衰組間性別、高血壓史、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C及空腹血糖差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心衰組年齡高于非心衰組（P<0.05），心衰組LVEF明顯低于非心衰組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2心衰組、非心衰組HbAlc水平比較

心衰組HbAlC水平為（7.56±2.08）%，非心，衰組為（6.92±1.87）%。心衰組HbAlC水平明顯高于非心衰組（t=2.372，P=0.019）。

2.3心衰組亞組的HbAIC水平比較

心功能Ⅱ級(jí)HbAlC水平為（7.54±2.28）%，Ⅲ級(jí)為（7.46±1.94）%，Ⅳ級(jí)為（7.77±1.81）%，不同心功能分級(jí)的HbAlC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.183，P=0.670）。

2.4不同HbAIC水平的心功能分級(jí)情況比較

按HbAlC水平<6.5、6.5～7.5、≥7.5分三組，三組的心功能分級(jí)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.382，P=0.250）。見(jiàn)表2。

2.5多因素回歸分析

組間差異分析表明非心衰組與心衰組的HbAlC水平、年齡及LVEF%有差異，故對(duì)以上因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HbAlC水平與心衰的發(fā)生具有相關(guān)性，能夠作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)心衰發(fā)生（OR=1.223，P=0.029）。見(jiàn)表3。

3.討論

冠心病根據(jù)心肌缺血的發(fā)生機(jī)制和發(fā)展速度不同分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征，前者的最終結(jié)局為心力衰竭，后者在疾病的初期可以通過(guò)心室重塑維持心輸出量，但在持久病理性情況下心臟結(jié)構(gòu)改變最終也會(huì)導(dǎo)致失代償性心衰。因此心力衰竭是冠心病后期防治的重點(diǎn)。心力衰竭的死亡率高，預(yù)后差，新發(fā)心衰的年病死率在40%左右，尚缺乏有效的治療方法，早期診治對(duì)預(yù)防心血管進(jìn)一步病變、改善心血管功能有重要的作用。因此針對(duì)冠心病患者制定一個(gè)簡(jiǎn)單易行的心衰風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)非常必要。

研究表明HbAlC是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一方面，HbAlC可進(jìn)入心肌細(xì)胞，增加心肌組織蛋白糖基化，使心肌的收縮和順應(yīng)能力下降，進(jìn)一步造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的重塑。另一方面HbAlC可通過(guò)多種途徑促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展：（1）通過(guò)引起膠原纖維的過(guò)度交聯(lián)使血管彈性降低脆性增加。（2）通過(guò)降低血紅蛋白的攜氧能力造成組織和血管內(nèi)皮缺血缺氧，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。（3）HbAlC在血管內(nèi)皮下與細(xì)胞外基質(zhì)交聯(lián)。還有研究表明心衰的嚴(yán)重程度是糖尿病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期慢性心力衰竭可導(dǎo)致糖耐量減低及胰島素抵抗，因此HbAlC水平與心力衰竭的影響是相互的。

本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)HbAlC水平是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，冠心病伴有心衰患者HbAlC水平顯著高于健康對(duì)照組，也顯著高于冠心病非心衰患者。在年齡、性別、血脂、血糖等心血管疾病因素中年齡和LVEF%與心衰有關(guān)，多因素回歸分析顯示HbAlC水平與心衰的相關(guān)性大于年齡和LVEF%，因此HbAlC水平是心衰較好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但心衰的不同程度之間HbAlC水平?jīng)]有顯著差異，說(shuō)明心衰發(fā)生后HbAlC水平并不隨著心衰的嚴(yán)重程度而顯著變化。HbAlC反應(yīng)的是2～3個(gè)月的平均血糖水平，而血糖水平增加只是提供了一個(gè)高危的內(nèi)環(huán)境并不是導(dǎo)致心衰的直接因素，它與心衰的關(guān)系是復(fù)雜而漫長(zhǎng)的，因此HbAlc水平反映的是心衰發(fā)生發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者中心衰高危人群的及早判斷以及個(gè)性化治療方案的制定，從而有效干預(yù)疾病進(jìn)程。

理想的HbAlC水平仍需進(jìn)一步研究，2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）已將HbAlC≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，目前我國(guó)專(zhuān)家建議的糖尿病治療目標(biāo)是將HbAlC水平控制在<6.5%，Katrien等建議確診糖尿病患者理想HbAlC水平控制在7%～7.5%，如果>7.5%則需要調(diào)整或重新制定療計(jì)劃。本研究將HbAlC分為三個(gè)等級(jí)，研究結(jié)果顯示三個(gè)HbAlC水平的心功能分級(jí)構(gòu)成比沒(méi)有顯著差異，但三個(gè)水平的心衰頻數(shù)成u型關(guān)系，6.5%～7.5%水平的心衰頻數(shù)最低。這與前人所得的HbAlC水平并非越低越好也并非越高越好的結(jié)論一致。

綜上所述，我們的研究結(jié)果表明心力衰竭患者HbAlC水平明顯升高，是預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，但HbAlC水平與心力衰竭程度無(wú)關(guān)。