陳德海　張培喜

[摘要]目的 總結(jié)瓣膜置換同期行房顫射頻消融術(shù)后心律失常的防治。方法 2009年6月～2013年6月我院共施行537例瓣膜置換同期房顫射頻消融患者，其中479例術(shù)后出現(xiàn)心律失常，共發(fā)生心律失常1192例次，術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者給予胺碘酮維持心律，出現(xiàn)心律失常的患者及時(shí)給予相應(yīng)抗心律失常藥物治療，正確應(yīng)用血管活性藥物，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。結(jié)果 本組477例患者治愈，2例死亡，1例死于術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征，1例死于急性呼吸窘迫綜合征。結(jié)論 瓣膜置換同期房顫射頻消融術(shù)的患者，術(shù)后極易發(fā)生心律失常，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極防治心律失常，對(duì)于術(shù)后的順利康復(fù)尤其重要。

[關(guān)鍵詞]瓣膜置換；心房纖顫；射頻消融術(shù)；術(shù)后心律失常

[中圖分類號(hào)]R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-140-03

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是心臟瓣膜病患者最常見(jiàn)的心律失常，也是術(shù)后影響心臟功能和引發(fā)栓塞的重要原因。瓣膜置換同期行房顫改良迷宮射頻消融術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。但由于術(shù)前長(zhǎng)期瓣膜病變對(duì)心臟的影響，術(shù)中體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)、缺血再灌注損傷以及機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)等，術(shù)后極易出現(xiàn)心律失常。2009年6月～2013年6月收治537例瓣膜置換同期行房顫射頻消融術(shù)的患者中，479例出現(xiàn)術(shù)后心律失常，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、積極防治，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年6月-2013年6月，共完成瓣膜置換同期行房顫射頻消融術(shù)537例，術(shù)后發(fā)生心律失常的共有479例，發(fā)生率為89.2%，其中男192例，女287例，年齡33-78歲，平均（48±17）歲。風(fēng)濕性心臟病315例，瓣膜退行性變164例，左房血栓49例。合并冠心病69例，糖尿病29例，慢性支氣管炎9例。術(shù)前心功能，NYHAⅡ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)427例，Ⅳ級(jí)33例，患者術(shù)前均為永久性房顫。二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換145例，二尖瓣置換+三尖瓣成型97例，二尖瓣置換181例，主動(dòng)脈瓣置換9例，瓣膜置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)69例。本組患者術(shù)后共發(fā)生心律失常1192例次，其中竇性心動(dòng)緩81例次，房性早搏167例次、陣發(fā)性房速221例次，房顫137例，心房撲動(dòng)61例次，結(jié)性心律96例次，交界性逸搏73例次，房室傳導(dǎo)阻滯38例次，室性早搏275例次、陣發(fā)性室速39例次，尖端扭轉(zhuǎn)性室速4例次。

1.2治療方法

全部患者均采用胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，心臟停跳后，經(jīng)右心房和房間隔切口，如有左房血栓先清除血栓，然后應(yīng)用Atricure雙極射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行消融，消融方法按照maze-Ⅲ術(shù)式。消融完成后再進(jìn)行其他相應(yīng)的心臟手術(shù)操作。所有患者術(shù)中均縫置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線接起搏器備用。回監(jiān)護(hù)室后密切監(jiān)護(hù)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。盡早復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，消除可能引起心律失常的誘因。給予適量血管活性藥物，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者，如心室率大于70次/min，常規(guī)給予胺碘酮泵入以維持竇性心律。對(duì)于應(yīng)用胺碘酮患者出現(xiàn)陣發(fā)性房性心律失常的患者，追加一次150mg胺碘酮靜脈注射。對(duì)于出現(xiàn)房撲的患者，經(jīng)追加胺碘酮用量仍不能恢復(fù)竇性心律的病人，可靜注西地蘭以減慢心室率。偶發(fā)室性心律失?；颊咝鑷?yán)密觀察心電圖的變化，對(duì)于影響心臟射血功能的頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室速，沒(méi)使用胺碘酮的患者給予胺碘酮或者利多卡因，對(duì)于心率緩慢的患者給予異丙腎上腺素提高心率以避免心臟的膨脹。對(duì)于出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的患者，立即停用胺碘酮，靜脈應(yīng)用硫酸鎂。

2.結(jié)果

經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極治療，477例順利出院，其中2例死亡，1例死于低心排量綜合征，1例死于急性呼吸窘迫綜合征。出院時(shí)恢復(fù)竇性心律428例，射頻消融成功率89.7%。其中402例通過(guò)門診隨訪6個(gè)月～3年，361例仍為竇性心律。

3.討論

3.1Maze房顫射頻消融術(shù)

房顫是瓣膜病變患者中最常見(jiàn)的心律失常，如果僅僅行瓣膜置換而不對(duì)房顫處理，術(shù)后近80%的患者仍然伴有房顫。1987年，Cox等設(shè)計(jì)的maze手術(shù)開(kāi)啟了外科治療房顫的先河，并經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，使房顫的治愈率高達(dá)99%，成為治療房顫最有效的方法，但由于手術(shù)操作復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多而使其應(yīng)用受到限制。應(yīng)用射頻消融技術(shù)進(jìn)行的maze-Ⅲ手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，費(fèi)時(shí)少，而且取得了令人滿意的治療效果，為瓣膜性房顫患者提供了一次消除房顫的機(jī)會(huì)。

3.2術(shù)前改善心臟功能，術(shù)中加強(qiáng)心肌的保護(hù)

瓣膜性心臟病患者一旦出現(xiàn)房顫，其長(zhǎng)期病理狀態(tài)的影響不僅導(dǎo)致心房以及心室的重構(gòu)還明顯損害了心臟的功能，術(shù)前心功能的改善，不僅減少術(shù)后低心排量綜合征的發(fā)生率，也能明顯減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。由于患者多為聯(lián)合瓣膜病變，術(shù)中阻斷主動(dòng)脈的時(shí)間較長(zhǎng)，因而心肌的保護(hù)非常重要，除常規(guī)的保護(hù)措施外，尤其注意術(shù)中精細(xì)操作，避免對(duì)心臟的用力牽拉，在開(kāi)放升主動(dòng)脈前后，徹底排凈左房室內(nèi)的氣體以避免氣體進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，充分的左心室減壓，避免左心室膨脹，并給予足夠的心臟輔助時(shí)間。

3.3抗心律失常藥物的應(yīng)用

對(duì)于瓣膜置換同期房顫射頻消融治療的患者，如心臟復(fù)跳后恢復(fù)竇性心律，術(shù)后即給予胺碘酮靜脈應(yīng)用以維持竇性心律預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于持續(xù)靜脈應(yīng)用胺碘酮一定要熟悉其用法和用量，毒副作用，密切觀察在一定條件下可能出現(xiàn)的致心律失常可能。當(dāng)竇性心律低于60次/min，QT間期明顯延長(zhǎng)大于400ms時(shí)要及時(shí)減量或停用胺碘酮，在應(yīng)用胺碘酮過(guò)程中如出現(xiàn)多發(fā)、多源性室性早搏時(shí)，要高度警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生的可能，要立即停用胺碘酮并經(jīng)靜脈給予硫酸鎂。在應(yīng)用抗心律失常藥物后，要時(shí)刻警惕其藥物本身的致心律失常作用和負(fù)性肌力作用，如普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房撲過(guò)程中可能加速傳導(dǎo)而明顯增加心率，B受體阻滯劑可致緩慢心室率。特別注意一些抗心律失常藥物的負(fù)心肌力作用，可能會(huì)影響心臟的收縮力，引起或者加重心衰。

3.4維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

瓣膜置換同期行房顫射頻消融的患者，由于術(shù)前長(zhǎng)期病變對(duì)心臟功能的影響，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的低溫體外循環(huán)，術(shù)后極易發(fā)生水電酸堿平衡紊亂，再加房顫射頻消融術(shù)后的心電不穩(wěn)定等原因，極易誘發(fā)心律失常的發(fā)生。因此，患者返回監(jiān)護(hù)室后應(yīng)盡早復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)糾正可能存在的低氧、低鉀、低鎂、代謝性酸中毒，盡力維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。在維持有效循環(huán)血容量的前提下，在術(shù)后的24h內(nèi)維持液體出入量為負(fù)平衡，以期減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防或減輕低心排量綜合征的發(fā)生。

3.5臨時(shí)起搏器的應(yīng)用

由于瓣膜性房顫射頻消融術(shù)后患者容易出現(xiàn)心律失常，因此所有患者在術(shù)中均安置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線并連接臨時(shí)起搏器。術(shù)后密切關(guān)注心電的變化和起搏器工作狀況。心外膜臨時(shí)起搏器有著重要的保護(hù)作用，要妥善固定好起搏導(dǎo)線，以免意外脫落，起搏心率調(diào)至80-100次/min，當(dāng)心率緩慢時(shí)可自動(dòng)起搏，使心率保持在80次/min以上，避免因心律過(guò)緩而引起心室的膨脹，當(dāng)出現(xiàn)快速型心律失常時(shí)，在給予抗心律失常藥時(shí)，亦無(wú)引起心動(dòng)過(guò)緩之虞。

3.6血管活性藥物的應(yīng)用

瓣膜病尤其聯(lián)合瓣膜病變合并房顫患者，術(shù)前多有心功能不全，再加長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，容易術(shù)后出現(xiàn)低心排量綜合征，術(shù)后多給予心臟正性肌力藥物，但當(dāng)應(yīng)用較大劑量的血管活性藥物時(shí)，很容易誘發(fā)心律失常，因此在保持血流動(dòng)力穩(wěn)定的前提下，盡早減少正性肌力藥物的用量，以避免和減少心律失常的發(fā)生。

3.7積極防治術(shù)后心律失常，促進(jìn)患者康復(fù)

瓣膜置換同期行房顫改良迷宮射頻消融術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后竇性心律的恢復(fù)不僅能提高心臟的功能并能減少栓塞的發(fā)生。由于術(shù)前長(zhǎng)期瓣膜病變對(duì)心臟產(chǎn)生的不良影響，再加手術(shù)中手術(shù)的創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷以及體外循環(huán)的影響，術(shù)后極易出現(xiàn)心律失常。對(duì)于此類患者，注意改善術(shù)前心功能，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律的變化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，正確使用血管活性藥物及抗心律失常藥物，并對(duì)其作用機(jī)制及不良反應(yīng)了然于心，并做好患者的心理疏導(dǎo)，減輕術(shù)后的心理應(yīng)急，積極預(yù)防和治療術(shù)后的心律失常，對(duì)促進(jìn)患者順利康復(fù)非常重要。