孫紅燕

[摘要]臨床藥師通過對(duì)1例真菌性肺炎患者在臨床診治過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，達(dá)到治愈患者的目的，為臨床藥師診治該類型病例合理用藥方面提高臨床治愈率提供依據(jù)。選取2014年11月15日在我院接受診治的1例真菌性肺炎患者資料進(jìn)行分析，患者入院后首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，其次根據(jù)患者臨床癥狀、病史等表現(xiàn)進(jìn)行合理藥物監(jiān)護(hù)。通過臨床藥師合理用藥診治，患者的體溫逐漸開始下降并恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀經(jīng)藥物控制后，有所改善。真菌性肺炎患者治療過程中通過加強(qiáng)臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)合患者的當(dāng)時(shí)的臨床實(shí)際表現(xiàn)情況，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)藥學(xué)原理有甄別的提高不同藥物治療的選擇性，降低不同藥物與藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床治療成功率以至達(dá)到最佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞]盞床藥師；真菌性肺炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；治愈率；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-219-04

2011年3月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定，臨床藥學(xué)部門的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)開展臨床藥學(xué)工作，開展以“患者為中心”，提高臨床疾病的藥物性治療方式。本著“合理用藥”為核心，全程參與臨床一線觀察及參與用藥，本文以1例真菌性肺炎患者為例，在其治療過程中對(duì)其用藥情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)監(jiān)護(hù)實(shí)施過程與結(jié)局進(jìn)行歸納，總結(jié)藥師參與臨床治療的體會(huì)。

1.病例概況

患者，女，26歲，就診于新鄉(xiāng)精神病院，診斷為“精神分裂癥”，曾就診多家醫(yī)院，目前癥狀控制。2014年11月15日，因“股骨骨折”在我院行手術(shù)治療?；颊咭颉翱人钥忍蛋榘l(fā)熱1月余”入院。入院查體：體溫38.2℃，脈搏90次/min，神志不清，精神可。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語顫正常。雙側(cè)鎖骨中線叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺可聞及濕噦音，無胸膜摩擦音。降鈣素定量：0.85ng/mL；中性粒細(xì)胞百分比：85.6%；白細(xì)胞：11.3×10⁹/L；血紅蛋白：92g/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：9.71×10⁹/L；嗜酸細(xì)胞百分比：0.4%，偏高，考慮有肺部感染；人院診斷：（1）肺部感染（真菌性肺炎混合感染）；（2）精神分裂癥；（3）肺結(jié)核。

2.主要治療過程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.1患者主要治療過程

患者入院后給予抗感染，平喘、祛痰、抗結(jié)核等治療，在住院期間存在細(xì)菌、真菌混合性感染，持續(xù)發(fā)熱，感染控制過程比較復(fù)雜困難，先后給予阿莫西林克拉維酸鉀針、莫西沙星片、硫酸依替米星針、伏立康唑粉針、萬古霉素針、美洛培南針、伊曲康唑膠囊?？垢腥炯岸嗨鞑鑹A、氨溴索、氨基酸營養(yǎng)支持等對(duì)癥積極治療患者病情好轉(zhuǎn)后出院。主要治療藥物見表1。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.2.1抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者入呼吸內(nèi)科后血白細(xì)胞增高，持續(xù)高熱，在沒有細(xì)菌學(xué)依據(jù)前治療時(shí)選用B一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥，聯(lián)用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌藥物合用有增強(qiáng)抗感染協(xié)同作用，其治愈率高。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果與細(xì)菌學(xué)依據(jù)對(duì)抗菌藥物的選擇做出合理調(diào)整，將耐藥菌控制到最低限度，待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后便將抗菌藥物改為降階梯治療。治療第3天，患者仍然咳嗽，痰量少，體溫最高達(dá)40℃，患者目前診斷明確，為混合感染。需覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體，且患者病情重，不能進(jìn)食，在營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上可加強(qiáng)抗感染治療，可更換抗菌抗感染藥物，臨床藥師建議將左氧氟沙星改為莫西沙星。理由如下：（1）莫西沙星是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，在抗菌抗感染譜方面相對(duì)于左氧氟沙星的抗菌能力更好臨床應(yīng)用更廣。莫西沙星對(duì)厭氧菌同時(shí)具有較高的抗菌作用，可以不經(jīng)過細(xì)胞色素酶P450代謝，并且對(duì)其他藥物的代謝過程不受影響。（2）莫西沙星防耐藥變異濃度比左氧氟沙星低，選擇莫西沙星可縮小突變選擇窗。鹽酸莫西沙星片、阿莫西林克拉維酸鉀針、硫酸依替米星及伏立康唑針聯(lián)合用藥治療，觀察病情變化。病情改善后可進(jìn)行降階梯治療。第6天患者仍發(fā)燒，體溫39.2℃，患者右膝關(guān)節(jié)原手術(shù)部位出現(xiàn)一破口，有膿性分泌物流出，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，考慮右膝關(guān)節(jié)化膿性感染。建議：行膿性分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，臨床藥師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎來看，廣譜青霉素一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑在臨床應(yīng)用廣泛，碳青霉烯類抗生素通常為病情較重者的首選藥物，在依據(jù)患者的原學(xué)檢查結(jié)果酌情采用降階梯治療方案。肺炎的致病菌主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌等。陰性桿菌對(duì)常用抗生素往往具有多重耐藥性，其中耐藥率最小的是碳青霉烯抗生素。根據(jù)抗菌藥物PK/PD理論來看，碳青霉烯抗生素表現(xiàn)出時(shí)間依賴性的特征，抗菌療效一般在T>MIC超過給藥間隔的40%時(shí)比較良好。對(duì)提高美羅培南的療效，臨床可通過增大給藥劑量、延長輸注時(shí)間以及縮短給藥間隔三種途徑來實(shí)現(xiàn)。萬古霉素對(duì)革蘭陰性菌是無效的，主要用于腸球菌和耐藥金葡菌的感染，對(duì)各種革蘭陽性菌和桿菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性。給予升級(jí)更換萬古霉素聯(lián)合美羅培南是合理的。治療當(dāng)天患者體溫有所下降，經(jīng)過12d抗菌藥物序貫治療，患者體溫、感染得到控制。

2.2.2抗真菌藥物的監(jiān)護(hù) 真菌性肺炎患者以咳嗽、咳痰、黏液絲狀痰、發(fā)燒為主要臨床表現(xiàn)，無特異性，同時(shí)也可伴有呼吸困難、胸疼、胸疼等癥狀。多數(shù)肺部有濕噦音，多數(shù)有中度發(fā)熱，以肺部為原發(fā)灶或并發(fā)肺部感染者最為常見，多發(fā)于免疫功能低下、器官功能障礙的患者，以念球菌和曲霉菌最為常見，在把握好真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)綜合患者的臨床資料展開及時(shí)、有效的預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、明確感染后治療。念球菌首選氟康唑。亦可選用伊曲康唑、伏立康唑等?；颊呷朐汉罂人?、咳痰、持續(xù)發(fā)熱，不排除真菌感染的可能，因此使用伊曲康唑膠囊抗真菌治療，治療3d后效果不佳，臨床藥師會(huì)診查閱相關(guān)資料，建議選用伏立康唑針。對(duì)于擬診侵襲性真菌感染的重癥患者，我國《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》指出，在這類患者的病原學(xué)結(jié)果沒有出來之前，可考慮采取經(jīng)驗(yàn)性真菌治療。面對(duì)不斷升高的抗菌藥物耐藥率，黃雋敏對(duì)COPO繼發(fā)肺部真菌感染患者57例的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行了觀察分析，其中氟胞嘧啶和伊曲康唑的總耐藥率分別是19.3%和12.3%，兩性霉素B僅為0.2%，氟康唑耐藥最高，為26.3%。這可能與臨床使用較頻繁有關(guān)。兩性霉素B的劑量越大療效越好，但同時(shí)其毒性也會(huì)相應(yīng)增加，不良反應(yīng)嚴(yán)重，且個(gè)體差異明顯，因此治療劑量是個(gè)大問題。特別具有較嚴(yán)重的心臟和腎臟毒副作用，故目前使用較為限制。氟康唑雖對(duì)白色假絲酵母菌具有切確的效果，但由于抗菌譜并不寬，長期使用后耐藥率比較高，對(duì)大部分非白色假絲酵母菌、曲霉菌以及克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌表現(xiàn)為無效，這在很大程度上是其應(yīng)用受限。而相對(duì)于氟康唑來說，伏立康唑是對(duì)其結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，作用機(jī)制為由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14-a甾醇去甲基化，可對(duì)麥角甾醇的生物合成產(chǎn)生抑制作用，因此具有抗真菌的活性，不僅對(duì)曲霉菌、假絲酵母菌的抗菌活性比較良好，同時(shí)也還對(duì)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌具有一定的殺菌活性，這很好地彌補(bǔ)了氟康唑的不足，具有廣譜抗菌、耐藥率低、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。因此考慮選用伏立康唑粉針繼續(xù)治療，患者發(fā)熱癥狀有所改善。連續(xù)使用伏立康唑至第5天，患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示無真菌感染，這表明抗真菌治療理想，患者病情逐漸改善，仍序貫服用伊曲康唑膠囊，鑒于患者為混合感染，共治療12d，感染控制效果理想，癥狀顯著改善。

2.2.3藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù) 患者入院后使用多種藥物治療，抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)是重點(diǎn)，其中監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是抗菌藥物帶來的不良反應(yīng)，同時(shí)還更應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)各種藥物相互作用帶來的不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)如下。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：臨床藥師考慮美羅培南在c.位側(cè)鏈導(dǎo)入二甲基氨基甲烯吡咯烷，雖然使得堿性降低，減弱了對(duì)腎及中樞的毒性，但是還是要對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化情況進(jìn)行緊密的觀察，注意患者有無發(fā)生頭痛、失眠、抽搐等癥狀。在本次監(jiān)護(hù)過程中，患者未發(fā)生以上不良反應(yīng)。

肝功能監(jiān)護(hù)：伊曲康唑主要通過影響肝臟細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A的活性，引起藥物代謝性相互作用，進(jìn)而發(fā)生肝毒性。伊曲康唑引起的最常見的不良反應(yīng)有消化不良、腹痛、惡心、嘔吐等，部分患者出現(xiàn)肝酶增加、肝炎和膽汁淤積性黃疸，密切—監(jiān)測肝功能。

腎功能監(jiān)護(hù)：萬古霉素可引起腎功能損傷，應(yīng)密切關(guān)注尿素氮、肌酐、尿量等，有條件可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

綜上所述，在臨床救護(hù)患者過程中有目的的開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員的無縫配合，進(jìn)而充分發(fā)揮出臨床藥師在救護(hù)患者給藥治療過程的專業(yè)性作用。在本病例藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中，在沒有細(xì)菌學(xué)檢測依據(jù)前，首先選用B一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥，聯(lián)用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)增強(qiáng)患者抗感染能力，預(yù)防進(jìn)一步感染導(dǎo)致病情加重。在不排除真菌感染的可能性時(shí)，給予患者伊曲康唑膠囊抗真菌治療，密切觀察患者病情進(jìn)展及臨床表現(xiàn)情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無消化不良、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，規(guī)避伊曲康唑膠囊藥物代謝對(duì)肝臟功能帶來的不良反應(yīng)。經(jīng)過3d治療，患者病情明確，確定為混合感染后，覆蓋革蘭陰性菌、非典型病原體及真菌抗感染抗菌藥物聯(lián)合用藥治療，將左氧氟沙星改為莫西沙星，停止伊曲康唑膠囊改用伏立康唑針增加患者抗感染抗真菌能力，聯(lián)合鹽酸莫西沙星片、阿莫西林克拉維酸鉀針、硫酸依替米星、異煙肼針使用，經(jīng)聯(lián)合用藥治療后患者發(fā)熱情況有所緩解，治療效果明顯。同時(shí)密切觀察患者病情進(jìn)展及臨床表現(xiàn)情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無不良反應(yīng)。第6天，患者右膝關(guān)節(jié)原手術(shù)部位膿性分泌物流出，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者原學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，酌情采用降階梯治療方案，選用萬古霉素聯(lián)合美羅培南、鹽酸莫西沙星片以及伏立康唑針聯(lián)合用藥，持續(xù)對(duì)患者做抗感染抗真菌治療，同時(shí)密切觀察患者尿素氮、肌酐、尿量等臨床表現(xiàn)情況，通過查房、問診等方式，確定患者有無頭痛、失眠、抽搐等用藥帶來的不良反應(yīng)情況。第9天，經(jīng)患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示無真菌感染，這表明抗真菌治療效果顯著，予以停止使用伏立康唑針，給予伊曲康唑膠囊，同時(shí)聯(lián)合萬古霉素、美羅培南、鹽酸莫西沙星片做進(jìn)一步鞏固抗感染抗真菌治療，并密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)情況，患者經(jīng)經(jīng)過12d抗菌藥物序貫治療，患者體溫、感染得到控制。通過一些列序貫治療過程，臨床藥師在藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)下，與醫(yī)生配合，從而為患者制定出合理的個(gè)體化給藥策略，尤其是抗菌藥物的合理使用，在保障患者用藥安全以及用藥減輕患者病情的同時(shí)，有效的避免或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等方面都較好地完成了臨床藥師的角色職能，在藥物選擇及治療過程中協(xié)助醫(yī)生解決相關(guān)問題，進(jìn)一步促進(jìn)了臨床藥師醫(yī)療工作的開展，突出了臨床藥師在臨床救護(hù)患者過程中的專業(yè)性以及不可或缺性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，也提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療治療水平。