周 濤，李 波，楊曙光

臨床研究

雙側(cè)鋼板與多軸鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

周 濤，李 波，楊曙光

目的探討雙側(cè)鋼板與多軸鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅴ型、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法選擇2013年1月至2014年12月東莞仁康醫(yī)院收治的100例Ⅴ型、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為雙鋼板組和多軸鋼板組（n=50），雙鋼板組采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，多軸鋼板組采用多軸鎖定鋼板內(nèi)固定。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，評(píng)估術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果多軸鋼板組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間方面均少于雙鋼板組（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但多軸鋼板組Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于雙鋼板組，并發(fā)癥發(fā)生率亦低于雙鋼板組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于Ⅴ型、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，雙側(cè)鋼板與多軸鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后均能獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能；與雙側(cè)鋼板比較，多軸鎖定鋼板內(nèi)固定適用范圍廣、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的較好選擇。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；多軸鎖定鋼板；雙側(cè)鋼板

【Abstract】Objective To study the clinical effects of internal fixation of bilateral plates versus polyaxial locking plates in the treatment of typeⅤ，typeⅥ complex fractures of tibial plateau.Methods A total of 100 patients with typeⅤ，typeⅥcomplex fractures of tibial plateau treated from January 2013 to December 2014 in Renkang Hospital of Dongguan City，were divided into two groups randomly，patients in bilateral plate group underwent bilateral plates fixation，while patients in polyaxial plate group performed polyaxial locking plates fixation.Operation time，intraoperative estimate blood loss，hospital stay，fracture healing time and fullweight-bearing time were observed，range of motion（ROM）and function scoring of knee joint were evaluated at 6 months postoperatively，at the same time，postoperative complications were recorded.Results Operation time，intraoperative estimate blood loss and hospital stay in polyaxial plate group were lower than those in bilateral plate group（P＜0.05）；At 6 months after the surgery，there was no statistical difference of ROM of knee joint between two groups（P＞0.05），while the excellent and good rate of Merchant function score of knee joint in polyaxial plate group were higher than that in bilateral plate group，also，incidence of postoperative complications in polyaxial plate group was lower than that in bilateral plate group，the difference between two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusions For typeⅤ，typeⅥ complex fractures of tibial plateau，bilateral plates and polyaxial locking plates fixation could achieve satisfactory ROM and function relief of knee joint；Polyaxial plates fixation is a good choice due to its broad applicable scope，short operation time and hospital stay，less blood loss，low incidence of postoperative complications and good rehabilitation of joint function when compared with bilateral plates fixation.

【Key words】Tibial fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Polyaxial locking plates；Bilateral plates

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常因交通傷和高處墜落傷等高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面破壞較為嚴(yán)重，大部分需手術(shù)治療［1-2］。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴有側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶的損傷，臨床處理上頗為棘手［3］。我科對(duì)2013年1月至2014年12月收治的Ⅴ型、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，比較雙側(cè)鋼板與多軸鎖定鋼板內(nèi)固定兩種治療方式的臨床療效差異，為提高復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療水平提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)患膝正側(cè)位X線片和CT三維重建檢查，均符合SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：其中Ⅴ型骨折為雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，但干骺端與骨干仍保持連續(xù)性；Ⅵ型骨折為伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折［4］。②新鮮骨折。③所有患者對(duì)治療方案及風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需使用外固定架固定者；②骨骺未發(fā)育完全的青少年患者；③同側(cè)肢體多段骨折及合并多臟器損傷患者；④伴腫瘤、結(jié)核或感染性疾病患者；⑤合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

根據(jù)擬采用的不同內(nèi)固定術(shù)式，按分組隨機(jī)化將100例患者隨機(jī)分為雙鋼板組和多軸鋼板組，每組各50例。雙鋼板組采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，多軸鋼板組采用多軸鎖定鋼板固定。兩組患者性別、年齡、骨折分類、Schatzker骨折分型、側(cè)別等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

閉合性骨折患者施以跟骨牽引或外固定支具，待6～10 d水腫消退后再行手術(shù)；開放性骨折先行急診清創(chuàng)手術(shù)，待軟組織條件允許后再行內(nèi)固定。兩組患者中合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷2例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，均予一期修復(fù)；合并外側(cè)半月板破裂2例，予以縫合修復(fù)保留；1例合并腘動(dòng)脈下端破裂，行血管吻合處理。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定［5-6］患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)使用氣囊止血帶，下肢保持屈膝45°位。

采用前外側(cè)正中切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。前外側(cè)切口：起于髕骨外側(cè)1～2 cm，向遠(yuǎn)端延伸跨過(guò)Gerdy's結(jié)節(jié)，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處切開髂脛束，向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面。后內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱形切口，切開鵝足，顯露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線。兩切口間皮橋最小寬度需＞7 cm。

表1 雙鋼板組和多軸鋼板組術(shù)前一般資料比較結(jié)果（±s，n=50）

表1 雙鋼板組和多軸鋼板組術(shù)前一般資料比較結(jié)果（±s，n=50）

組別雙鋼板組多軸鋼板組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值性別/例男32 35 χ2=0.407 0.523 女18 15年齡/歲35.5±4.1 34.5±1.8 t=1.579 0.118骨折分類開放性損傷64 χ2=0.444 0.505閉合性損傷44 46 Schatzker骨折分型/例Ⅴ型28 24 χ2=0.641 0.423Ⅵ型22 26側(cè)別/例左側(cè)30 27 χ2=0.367 0.545右側(cè)20 23

間接牽張復(fù)位后顯露脛骨關(guān)節(jié)面，薄骨刀撬起塌陷關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折塊。C型臂X線機(jī)觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確后，使用T型、GOLF棒形或L型鋼板固定前外側(cè)，其中T型鋼板17例、GOLF棒形25例、L型鋼板8例，同時(shí)修補(bǔ)撕裂的外側(cè)副韌帶和半月板；后內(nèi)側(cè)則使用有限接觸加壓鋼板或1/2管型鋼板作抗滑固定即可。根據(jù)骨折復(fù)位后的骨缺損情況，予以人工骨或自體骨植骨。

1.3.2 多軸鎖定鋼板內(nèi)固定［7］患者取外側(cè)斜切口，撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)以克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)觀察正側(cè)位脛股關(guān)節(jié)面是否完全對(duì)合，內(nèi)、外側(cè)間隙寬度是否基本一致，關(guān)節(jié)面是否平整，滿意后用多軸鎖定鋼板固定；如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面未準(zhǔn)確復(fù)位，則需再取內(nèi)側(cè)縱形切口，撬撥復(fù)位后采用外側(cè)鎖定螺釘固定，然后視骨折復(fù)位后骨缺損情況，予以人工骨或自體骨植骨。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，計(jì)算骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，力線良好，膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈至130°，無(wú)疼痛，無(wú)行走障礙；良：骨折解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；中：骨折欠解剖復(fù)位，力線尚好，膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙；差：骨折復(fù)位差，膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月（平均7個(gè)月）。如表2所示，多軸鋼板組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間方面均少于雙鋼板組（P＜0.05）。多軸鋼板組和雙鋼板組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度相似，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但多軸鋼板組Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于雙鋼板組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面，雙側(cè)鋼板組和多軸鎖定鋼板組關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、手術(shù)切口感染、皮膚局部壞死分別為6、8、8、2例和1、2、2、0例，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)選擇

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折一般指Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型骨折。隨著建筑和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，此類骨折的發(fā)生率逐年提高。常用的手術(shù)方法有外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定、改良雙鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定等［9-11］。如何選擇最適合患者的手術(shù)方式，取得理想的療效，一直是業(yè)內(nèi)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題［1，3］。

表2 雙鋼板組和多軸鋼板組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，n=50）

表2 雙鋼板組和多軸鋼板組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，n=50）

組別雙鋼板組多軸鋼板組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值手術(shù)時(shí)間/min 136±6 104±5 t=30.270 0.000術(shù)中出血量/mL 86±4 83±6 t=2.687 0.008住院時(shí)間/d 25±7 21±7 t=2.857 0.005骨折愈合時(shí)間/d 105±26 97±29 t=1.452 0.150完全負(fù)重時(shí)間/d 115±31 108±32 t=1.111 0.269術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度/° 89±5 87±6 t=1.811 0.073術(shù)后6個(gè)月Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分/例優(yōu)81 7 良23 25 中10 6 差92優(yōu)良率/% 62 84 χ2=6.139 0.013

圖1 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療右側(cè)脛骨平臺(tái)Ⅴ型骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，43歲）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)前CT 1C術(shù)后3 d X線片

圖2 多軸鎖定鋼板內(nèi)固定治療左側(cè)脛骨平臺(tái)Ⅵ型骨折手術(shù)前后X線片（女，38歲）2A術(shù)前 2B術(shù)后3 d

3.2 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定與多軸鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

3.2.1 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定 采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口結(jié)合雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，簡(jiǎn)單有效，固定可靠［12-13］；但顯露范圍較大，加之脛骨前區(qū)自身供血較差，術(shù)后易發(fā)生切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥［14］。本研究雙側(cè)鋼板組患者中，有2例出現(xiàn)手術(shù)切口局部皮膚壞死，1例經(jīng)換藥后自行愈合，1例經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后二期愈合；而多軸鎖定鋼板組未有一例出現(xiàn)皮膚壞死。

3.2.2 多軸鎖定鋼板 隨著內(nèi)固定設(shè)計(jì)的優(yōu)化和骨折治療理念的提升，人們開始采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［15］。相對(duì)于雙側(cè)鋼板，單軸鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)在于：大部分復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折塊的維持更加穩(wěn)固，患者能夠早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉；螺釘也更加緊固，避免了骨折二次復(fù)位丟失；還可起到防止關(guān)節(jié)面塌陷、減少局部軟組織損傷的作用［16-17］。然而，單軸鎖定鋼板鎖定螺釘?shù)闹萌胧菄?yán)格定向的，部分病例會(huì)因骨折塊固定不充分、不全面而導(dǎo)致復(fù)位丟失，患者易出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。多軸鎖定鋼板系統(tǒng)在技術(shù)上獲得了進(jìn)一步突破，可以提供更加穩(wěn)固且螺釘方向可變的內(nèi)固定方式。

總結(jié)多軸鎖定鋼板的技術(shù)特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在：①提供了一個(gè)穩(wěn)固的內(nèi)支架，力學(xué)穩(wěn)定性高［7，18］。②鎖定螺釘方向多變，術(shù)者可根據(jù)骨折塊的具體情況靈活調(diào)整鋼板和螺釘?shù)墓潭ㄎ恢?，以保證局部骨折節(jié)段準(zhǔn)確固定在鎖定螺釘上［19-20］。③并發(fā)癥輕微：多軸鎖定鋼板可減輕對(duì)骨膜的破壞，有效避免骨膜壞死并發(fā)癥；關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥相對(duì)較少。④單一切口，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)損傷小，術(shù)中出血少，有利于術(shù)后功能鍛煉和骨折愈合，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。⑤適用范圍廣：適用于復(fù)雜Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折或伴骨質(zhì)疏松，以及局部皮膚軟組織條件稍差、不適合雙側(cè)切口的患者。

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Internal fixation of bilateral plates versus polyaxial locking plates in the treatment of complex fractures of tibial plateau

ZHOU Tao，LI Bo，YANG Shuguang.
Department of Orthopaedics，Renkang Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong 523952，China

R683.423，R687.32

A

1674-666X（2016）04-202-06

2016-04-15；

2016-06-02）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.002

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014105101037）

523952廣東，東莞仁康醫(yī)院骨科

E-mail：zhou090812@163.com